Las causas y los antecedentes de las adicciones comportamentales son múltiples y deben verse y comprenderse en el contexto individual. La motivación de los afectados para cambiar suele ser ambivalente y su comprensión de la enfermedad es limitada. El entorno puede apoyar a los afectados para que acepten ayuda profesional. Tanto para los pacientes como para los familiares, el reconocimiento precoz de la adicción conductual por parte de los profesionales y un servicio de asesoramiento específico para el grupo objetivo resultan muy beneficiosos.
El término “adicción al comportamiento” es relativamente nuevo para un fenómeno conocido desde hace mucho tiempo: se persiguen de forma excesiva comportamientos placenteros y gratificantes como el juego, el uso de Internet (por ejemplo, los juegos de rol y acción o las redes sociales), las compras o las actividades sexuales. Se pierde el control sobre la extensión, se descuidan otras actividades importantes y el comportamiento realizado en exceso sirve cada vez más para regular los sentimientos y distraer de otras áreas problemáticas. Con el tiempo, se desarrolla un problema similar al de la adicción, por el que no se suministra ninguna sustancia psicotrópica desde el exterior. El efecto psicotrópico se produce por los propios cambios bioquímicos del organismo. Los circuitos neuronales y la disponibilidad de neurotransmisores, especialmente en el sistema de recompensa dopaminérgico, cambian [1,2].
Sin embargo, la clasificación diagnóstica de estos comportamientos patológicos como adicción o dependencia es científicamente controvertida. En la actual Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE-10), se clasifican en la sección “hábitos anormales y trastornos del control de los impulsos”, donde sólo la “ludopatía” figura explícitamente como trastorno.
En la nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5), el trastorno del juego se menciona en el capítulo sobre “trastornos relacionados con sustancias y adictivos”. Otras formas de adicción conductual no se especifican como trastornos, como en la CIE-10, y lo más probable es que se clasifiquen como trastornos del control de los impulsos. Sólo el trastorno por juego en Internet se menciona en el capítulo tres del DSM 5 como un trastorno que necesita más investigación antes de que pueda considerarse como un diagnóstico formal.
Queda por ver cómo se resolverá el problema de la clasificación en el futuro y cómo se llevará a cabo la definición asociada de los criterios diagnósticos y la asignación en la CIE-11.
Modelo explicativo individual
Mucho más relevante para la práctica que este antiguo debate sobre la clasificación correcta es el diagnóstico individual, es decir, la exploración y consideración de las posibles condiciones causales y perpetuantes del comportamiento excesivo y de las áreas problemáticas adicionales (a menudo existentes), así como de los trastornos comórbidos. Esto demuestra que la adicción conductual es un trastorno muy heterogéneo. No sólo la naturaleza del comportamiento es diferente, sino también el trasfondo del descarrilamiento excesivo de un comportamiento que no es perjudicial en sí mismo. Por ejemplo, las adicciones comportamentales permiten a algunos enfermos hacer frente a experiencias estresantes o estados emocionales desagradables. Otros necesitan las adicciones como válvula de escape para el estrés permanente y los problemas no resueltos o para compensar sentimientos de inferioridad. No es infrecuente que los conflictos interpersonales también desempeñen un papel importante.
Con el tiempo, puede producirse un efecto de habituación, que va de la mano de los cambios neurobiológicos mencionados anteriormente. También se producen consecuencias sociales y se agravan los problemas psicosociales preexistentes. De este modo, se produce un círculo vicioso psicológico-biológico-social de adicción conductual que se autorrefuerza [3]. Comprender esto individualmente y discutirlo con el paciente es tan crucial para el éxito del asesoramiento -a menudo llevado a cabo principalmente por el médico de cabecera- y para fomentar la motivación al cambio como lo es para planificar y aplicar una terapia específica.
Motivación para el cambio
Debido a la motivación a menudo ambivalente de las personas con adicciones comportamentales para la terapia y el cambio, el apoyo en este ámbito desempeña un papel central: ¿Cómo puede entenderse que la persona afectada no reduzca su comportamiento, aunque sea muy consciente de las consecuencias negativas? ¿Por qué cuestionar estos comportamientos se vive a menudo como una amenaza para la autoestima y, por tanto, no se permite? Una discusión sobre si la persona en cuestión es o no una “adicta” no suele llevar a ninguna parte. La abstinencia tampoco suele ser un objetivo motivador de la terapia. En cambio, el desarrollo descrito de un modelo explicativo individual junto con el paciente (y si es posible también los familiares) es crucial para reforzar con éxito la motivación para el cambio.
También se recomienda explorar hasta qué punto el comportamiento excesivo sirve para sobrellevar o distraer las sensibilidades negativas o más bien para buscar el “chute”, es decir, para lograr sensibilidades positivas. Asimismo, la clasificación del cuadro perturbador respectivo en un eje entre conductas impulsivas (búsqueda del riesgo, falta de control) y compulsivas (evitación del riesgo, exceso de control) puede ser útil para establecer los objetivos de cambio y el procedimiento terapéutico correspondiente [4].
Terapia para la adicción a Internet y al juego
En la práctica, el triángulo de la adicción de Kielholz y Ladewig, que suele citarse para las adicciones relacionadas con sustancias, es adecuado para la terapia de las adicciones comportamentales (Fig. 1). En este triángulo, la sustancia, la persona y el entorno se influyen mutuamente.
El acceso a la conducta adictiva, correspondiente a la sustancia adictiva en las adicciones relacionadas con sustancias, es un factor importante para el tratamiento. Restringir este acceso o elevar el umbral de acceso es beneficioso para el tratamiento en el ámbito ambulatorio en muchos casos. Una abstinencia al menos parcial, por ejemplo de aplicaciones individuales en Internet, mejora las posibilidades de que se produzcan cambios terapéuticamente relevantes. La disponibilidad de los medios de comunicación, especialmente a través de dispositivos móviles como los smartphones, plantea un gran reto en este sentido. Ofertas como los juegos en línea, las redes sociales, las apuestas deportivas o los casinos en línea pueden utilizarse de forma discreta y con un umbral bajo. Esto hace que el (auto)control sea más difícil, especialmente si existe un problema de control de los impulsos, lo que suele ocurrir no sólo con los adictos sino en general en la adolescencia debido al desarrollo neurobiológico.
El “medio”, es decir, el entorno personal y por tanto también los familiares, es a la vez un factor de riesgo y un recurso importante. Como ya se ha mencionado, la motivación de los afectados para cambiar suele ser ambivalente y su comprensión de la enfermedad es limitada. El entorno puede apoyar a los afectados para que acepten ayuda profesional. Los cambios relacionados con la adicción son percibidos muy pronto por las personas de su entorno, como la ausencia interna y el retraimiento de las actividades sociales y familiares. El asesoramiento de los familiares, por ejemplo por parte de los médicos de familia, que a menudo son el primer punto de contacto como personas de confianza, crea buenas condiciones para que los padres y las parejas se vuelvan activos y, con cierta presión, motiven a las personas afectadas a aceptar ayuda profesional específica.
Intervenciones terapéuticas para adolescentes jugadores
Hasta el momento, no se pueden dar recomendaciones claras de tratamiento basadas en pruebas para la adicción a Internet [5]. Sin embargo, la práctica demuestra que las intervenciones cognitivo-conductuales, así como los enfoques terapéuticos multimodales que implican a los familiares, suelen tener éxito [2].
La mayoría de las veces se presentan padres de adolescentes o jóvenes que juegan excesivamente a juegos en línea en ordenadores, videoconsolas o smartphones. El rendimiento en la escuela o en el trabajo disminuye y los afectados se retiran de las actividades sociales. Las peleas persistentes y la escalada de los conflictos familiares llevan a los padres al límite de su paciencia y ponen a prueba su autoestima como responsables de la crianza. Se sienten abrumados ante la situación aparentemente desesperada y por ello suelen estar muy motivados para el cambio. Esta disposición de los padres a buscar ayuda es un recurso esencial. Una posición de partida favorable existe en particular si los padres pueden hablar abiertamente de sus preocupaciones y al mismo tiempo representar la necesidad de tratamiento al adolescente y también hacerlo cumplir. Esta es ya una primera señal para el restablecimiento de la jerarquía, a menudo desplazada.
En muchos casos, sólo las sesiones conjuntas con los padres o con toda la familia permiten a los jóvenes comprometerse en un proceso terapéutico a más largo plazo. Una publicación basada en muchos años de experiencia práctica y el curso ideal-típico del proceso terapéutico que se muestra en la tabla 1 muestran qué intervenciones son útiles [6].
Adicción al juego: experiencias de la práctica ambulatoria
El principal problema en el tratamiento de la adicción al juego es llegar a los afectados en primer lugar. Sólo el 5% de los jugadores excesivos y patológicos buscan tratamiento [7]. Además, sólo algo menos del 50% de los asesores tienen experiencia en este tema, por lo que en la mayoría de los casos son las propias personas afectadas las que señalan el problema antes de que lo reconozca un profesional [8]. En este contexto, también sería deseable sensibilizar a los médicos de cabecera.
¿Cuáles son las experiencias en el Centro para la adicción al juego y otras adicciones comportamentales de Zúrich (RADIX Kooperation Sucht), inaugurado en 2011? La investigación demostró que en el cantón de Zúrich, antes de 2011, sólo se registraron dos docenas de casos sobre el tema en las instituciones especializadas pertinentes. Con la oferta orientada al grupo objetivo, se ha observado un aumento continuo de las consultas desde la apertura, de modo que actualmente se están tratando más de 130 casos activos de adicción al juego. La experiencia demuestra que una oferta específica para el grupo destinatario facilita la búsqueda de ayuda profesional. Por lo general, en la primera evaluación se realiza un historial de juego y se analiza la situación personal y familiar. La oferta combinada de grupo e individual resp. La terapia de pareja es descrita como útil por los afectados.
Cabe esperar recaídas
La terapia de grupo, en particular, permite a los jugadores patológicos hablar abiertamente de su comportamiento y expresar sus sentimientos de culpa y vergüenza. Aquí, las recaídas esperadas pueden y deben ser trabajadas y los pasos positivos pueden ser apreciados juntos. La experiencia demuestra que no acudir a las citas de las sesiones o abandonar la terapia son básicamente predictores de nuevas recaídas. El uso regular de los servicios de terapia y la realización regular del tratamiento, incluidas las sesiones de control, son importantes para crear una buena base pronóstica para la evolución futura.
Literatura:
- Grüsser SM, Thalemann CN: Adicción conductual. Diagnóstico, terapia, investigación. Huber: Berna 2006.
- Bilke-Hentsch O, Wölfling K, Batra A: Praxisbuch Verhaltenssucht. Thieme: Stuttgart 2014.
- Rufer M: Motivación para el cambio en las adicciones comportamentales. Boletín Prevención y promoción de la salud en el cantón de Zúrich 2011; 29: 9-10.
- Rufer M, Martin Sölch C: Terapia cognitivo-conductual de la adicción a los juegos de ordenador. AddictionMagazine 2011; 3: 30-33.
- Batthyany D, Pritz A: Intoxicación sin drogas. Springer: Viena 2009.
- Eidenbenz F: Terapia sistémica para la adicción a internet – modelo de fases. Terapia de la adicción 2015; 16: 179-186.
- Eidgenössische Spielbankenkommission ESBK (ed.): Glücksspiel: Verhalten und Problematik in der Schweiz. 2009
- Lischer S, et al.: Sensibilizar a los profesionales del sistema de atención externa sobre los problemas específicos de la adicción al juego. Adicción 2014; 60(5): 289-296.
PRÁCTICA GP 2016; 11(5): 30-33
