• Diabetes tipo 2: Actualización de las recomendaciones de la SGED 2020

Estratificación del riesgo cardiovascular y terapia personalizada

A la hora de prescribir una terapia antidiabética, hoy en día son relevantes otros criterios además del control de la glucemia. El beneficio cardiaco de los inhibidores de SGLT2 y los análogos de GLP1 se ha incorporado a las directrices internacionales y también a la versión revisada de 2020 de las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología.

En todo el mundo se registra un aumento significativo de la prevalencia de las enfermedades diabéticas [1,2]. En 2019, la Federación Internacional de Diabetes (FID) registró 463 millones de adultos con diabetes [3]. Durante mucho tiempo, en los ensayos clínicos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (T2D) sólo se tuvieron en cuenta las mediciones de parámetros sustitutos como la glucosa en sangre y la HbA1c. Esto ha cambiado, ya que las sociedades profesionales y las autoridades reguladoras reconocen cada vez más que el beneficio de las terapias contra la diabetes no se limita a la normalización de los parámetros de laboratorio, sino que debe conseguir esencialmente una reducción de la morbilidad y la mortalidad. Esto condujo a un cambio de paradigma en la investigación de la terapia de la diabetes, que se reflejó, entre otras cosas, en la puesta en marcha de los grandes ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT). En el estudio EMPA-REG, el inhibidor de SGLT-2 empaglifozina (Jardiance®) demostró reducir significativamente los MACE de 3 puntos (14%), la mortalidad cardiovascular (38%), la hospitalización por insuficiencia cardiaca (35%) y la mortalidad por todas las causas (32%) en comparación con el placebo [4]. Según CREDENCE, el inhibidor de SGLT-2 canagliflozina consigue resultados similares [5]. En lo que respecta al AR GLP-1, el estudio de criterios de valoración LEADER aportó pruebas de un beneficio cardiovascular adicional con una reducción de los MACE de 3 puntos (13%), de la mortalidad cardiovascular (22%) y de la mortalidad por cualquier causa (15%) [6]. El beneficio cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 y los análogos de GLP1 se ha tenido en cuenta en directrices recientes de varias sociedades profesionales europeas y norteamericanas [7–10].

Centrarse en la insuficiencia cardiaca y la nefroprotección

La adaptación óptima del tratamiento a las condiciones de cada paciente puede resultar compleja debido a la heterogeneidad de la T2D y a sus posibles comorbilidades. Las recomendaciones suizas para el tratamiento de la T2D proporcionan información importante para la toma de decisiones de los médicos de cabecera a la hora de elegir la terapia más adecuada [11]. Las actualizaciones de 2020 tienen en cuenta, entre otras cosas, los recientes CVOT que pretendían demostrar la seguridad de los medicamentos antidiabéticos en una población de alto riesgo con enfermedad cardiovascular existente y con o sin enfermedad renal crónica [11]. Según las últimas directrices de la ESC/EASD, la clasificación como de alto riesgo se aplica no sólo a los pacientes con enfermedad cardiovascular existente, sino también a aquellos con tres o más factores de riesgo adicionales, lo que es frecuente en la mayoría de los pacientes con T2D, especialmente si existen complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía o neuropatía) [12,13] (Tab. 1). Las clases de fármacos aprobados que han demostrado reducir los episodios cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa, así como los efectos nefroprotectores, se limitan actualmente a los inhibidores de SGLT-2. [4,5,14,15] y los AR de GLP-1 [16–19,22]. Según los hallazgos actuales, los inhibidores de SGLT-2 también son adecuados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

 

 

¿En qué se diferencian los inhibidores de SGLT-2 de los AR de GLP-1?

En la actualidad existe un consenso general en que los inhibidores de SGLT-2 y los AR de GLP-1 tienen efectos positivos significativos sobre las enfermedades cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa. También retrasan el desarrollo de la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes. Aún no se ha realizado una comparación directa de las dos clases de fármacos. Sin embargo, los datos de varios estudios muestran que los AR GLP-1 tienen un efecto sobre la aparición de micro y macroalbuminuria. Los inhibidores de SGLT-2 conducen a una reducción de la TFGe del 40% al 50% y retrasan la progresión de la enfermedad renal [11]. Tanto la empagliflozina (inhibidor de SGLT-2) como la liraglutida (GLP-1-RA) reducen la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa [4,18]. Hasta ahora sólo se ha demostrado una reducción de la incidencia de ictus con los AR GLP-1 [14-19]. Aún no se han realizado estudios de criterios de valoración cardiovasculares sobre el uso combinado de estas dos clases de fármacos. Sin embargo, hay datos que demuestran que la combinación de ambas clases tiene efectos aditivos en cuanto a la reducción de la HbA1c, el peso y la presión arterial [20–22]. Así lo demostraron, entre otros, los análisis post hoc del estudio EXSCEL (recuadro) [11,22,23].

 

 

Elección de la terapia en el contexto de la situación general

A continuación se ofrece una visión general de los factores que, según las recomendaciones de la SGED, deben incluirse en las decisiones sobre el tratamiento antidiabético para lograr los mejores resultados posibles y reducir el riesgo de complicaciones cardiorrenales [11]:

Considere la posibilidad de administrar insulina: Saber si un paciente diabético necesita insulina es una cuestión clave. Según las recomendaciones de la SGED, la administración de insulina nunca es incorrecta en los siguientes casos: nivel de HbA1c demasiado elevado (>10%); sin síndrome metabólico, sin obesidad visceral, sin dislipidemia típica (colesterol HDL bajo y triglicéridos altos); síntomas clínicos de deficiencia de insulina (pérdida de peso, poliuria y polidipsia). Una pequeña minoría de pacientes puede tener diabetes de tipo 1 o una enfermedad pancreática (pancreatitis crónica).

Reducción de la carga cardiovascular: Esto es crucial. Según las recomendaciones del SGED, la combinación precoz de inhibidores de SGLT-2 o AR de GLP-1 con metformina debe llevarse a cabo de acuerdo con los CVOT mencionados.

Inhibidores SGLT-2 o GLP-1-RA: Como ya se ha mencionado, estas clases de sustancias tienen mecanismos de acción diferentes, que aún no se han aclarado del todo. Una característica común de los fármacos de ambas clases es la reducción demostrada de los episodios cardiovasculares, la mortalidad y la disminución de la progresión de la nefropatía. El SGED recomienda el uso combinado de inhibidores de SGLT-2 y AR de GLP-1, aunque la cobertura de costes es una cuestión que debe aclararse.

Control de la HbA1c: Reducir la HbA1c a un valor objetivo inferior al 7% es importante para reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. No hay límite inferior para el valor de HbA1c si no se utilizan clases de fármacos que puedan causar hipoglucemia (insulina y/o sulfonilurea). Si este es el caso, el rango objetivo de HbA1c es del 6-7%.

Tenga en cuenta las preferencias del paciente: La eficacia, los beneficios y los efectos adversos de los fármacos antidiabéticos disponibles deben discutirse con el paciente para tomar una decisión conjunta.

IMC >28 es una indicación para el uso de GLP-1-RA: Los GLP-1-RA pueden utilizarse junto con insulina, preferiblemente en una combinación fija.

Cumplimiento: El paciente debe recibir instrucciones sobre las normas relativas a los días de enfermedad. Esto incluye acudir al hospital si se producen vómitos, diarrea o signos agudos de enfermedad. Si está prevista una intervención quirúrgica, suspenda los inhibidores de SGLT-2 y la metformina y sustitúyalos por insulina si es necesario. Esta sencilla medida puede prevenir los raros casos de cetoacidosis diabética y acidosis láctica.

Insulina basal: Las pruebas actuales sugieren que la insulina degludec y la insulina glargina U300 son las que mejor previenen la hipoglucemia -especialmente la nocturna-, seguidas de la insulina glargina U100 y la insulina detemir, y por último de la insulina NPH.

Función renal: La mayoría de los medicamentos no pueden prescribirse si la TFGe es inferior a 30 ml/min.

Insuficiencia cardiaca: La reducción de la mortalidad y de los episodios cardiovasculares deben tenerse siempre presentes como objetivos del tratamiento. La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) afecta aproximadamente a ¾ de todos los casos en la DMT2 y se caracteriza por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo >40%. Aproximadamente ¼ de los pacientes padecen insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFRE).

 

Literatura:

  1. Ingelfinger JR, Jarcho JA : Aumento de la incidencia de la diabetes y su implicación. N Engl J Med 2017; 376: 1473-1474.
  2. NCD Risk Factor Collaboration: Tendencias mundiales de la diabetes desde 1980: un análisis conjunto de 751 estudios poblacionales con 4,4 millones de participantes. Lancet 2016; 387: 1513-1530
  3. Federación Internacional de Diabetes, Atlas de la Diabetes de la FID 2019, 9ª edn. www.diabetesatlas.org
  4. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.
  5. Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.
  6. Marso SP, et al: N Engl J Med 2016; 375: 311-322. DOI:10.1056/NEJMoa1603827.
  7. EASD: Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, www.easd.org
  8. ADA: Asociación Americana de la Diabetes, www.diabetes.org
  9. SGED: Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetes, www.sgedssed.ch
  10. ESC: Sociedad Europea de Cardiología, www.escardio.org
  11. SGED: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie
  12. Mach F, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019.
  13. Cosentino F, et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019.
  14. Wiviott SD, et al: Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019; 380(4): 347-357.
  15. Perkovic V, et al: Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380(24): 2295-2306.
  16. Mann JFE, et al: Liraglutida y resultados renales en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(9): 839-848.
  17. Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(19): 1834-1844.
  18. Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.
  19. Gerstein HC, et al: Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
  20. van Baar MJB, et al: Inhibidores SGLT2 en terapia combinada: de los mecanismos a las consideraciones clínicas en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2018; 41(8): 1543-1556.
  21. Zinman B, et al: Semaglutida una vez a la semana como complemento del tratamiento con inhibidores de SGLT-2 en la diabetes tipo 2 (SUSTAIN 9): ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(5): 356-367.
  22. Kristensen SL, et al: Resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales con agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos de resultados cardiovasculares. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(10): 776-785.
  23. Clegg L, et al: Póster en la EASD 2019.

 

PRÁCTICA GP 2020; 15(5): 32-34

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
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