La TC coronaria tiene una alta prioridad en el algoritmo diagnóstico de las directrices actualizadas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). La calcificación es un importante indicador pronóstico y tiene implicaciones terapéuticas. Entre otras cosas, las estatinas pueden contribuir a reducir el riesgo de MACE en función de la presencia de calcio coronario.
Además del cambio de nombre de enfermedad coronaria estable a síndrome coronario crónico (EAC/SCC), también se han producido algunos cambios en el contenido de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicadas en 2019 [1]. De relevancia práctica son sobre todo la revisión de la probabilidad previa a la prueba y la introducción de la probabilidad clínica. Con estos ajustes se pretende aumentar la precisión diagnóstica y pronóstica como base para una evaluación del riesgo lo más adecuada posible y las medidas de tratamiento derivadas de ella, explicó el PD Dr. med. Michael Zellweger, del Hospital Universitario de Basilea, en la Actualización 2020 del FOMF en Basilea [2]. El nuevo término “síndrome coronario crónico” (SCC) refleja la comprensión de un curso progresivo de la enfermedad con el proceso dinámico de la aterosclerosis.
Probabilidad revisada antes de la prueba
La probabilidad pretest (PTP) permite estimar la probabilidad de CHD/CCS en función de la edad, el sexo y los síntomas (síntomas típicos frente a atípicos y no anginosos) [3]. En las nuevas directrices, los criterios de probabilidad de la presencia de cardiopatía coronaria/cardiopatía coronaria se ajustaron a la baja en aproximadamente un tercio, especialmente en el caso de las mujeres, con el fin de evitar diagnósticos innecesarios. Además, se añadió la disnea como síntoma clínico principal en las directrices actualizadas, ya que es un síntoma de la cardiopatía coronaria/el síndrome coronario agudo que hasta ahora no se ha ponderado lo suficiente en muchos pacientes. En resumen, el PTP permite clasificar a los pacientes en un grupo de riesgo bajo (<15 %), medio y alto. Si la PTP es <15%, sólo es necesario realizar más investigaciones si los síntomas no están claros. Para una estratificación optimizada del riesgo, se ha propuesto recientemente la inclusión de la probabilidad clínica. Este procedimiento adicional tiene en cuenta diversos factores que aumentan o disminuyen la probabilidad de la presencia de cardiopatía isquémica/cardiopatía coronaria (Fig. 1).
TAC coronario para diagnósticos de exclusión
Se recomienda el diagnóstico por imagen no invasivo de la isquemia o el TAC coronario como primera prueba en pacientes sintomáticos si no se puede descartar la cardiopatía coronaria/el síndrome coronario coronario mediante la evaluación clínica. “El punto fuerte de la TC coronaria es su alto valor predictivo negativo”, explica el ponente [2]. Se confirma empíricamente el hecho de que puede excluirse con una probabilidad muy alta la presencia de una CC/CC en caso de un hallazgo normal del examen coronario no invasivo por TC [5]. El ponente lo ilustra con una imagen de TC que muestra unos vasos coronarios normales libres de placa y calcio. La calcificación tiene un significado pronóstico muy bueno. Si no se detecta calcificación coronaria, el pronóstico a largo plazo es muy bueno. Así lo demuestran los datos longitudinales con un periodo de seguimiento de 15 años (n=9715), según los cuales la tasa de mortalidad de los pacientes sin calcificación coronaria fue del 3% en comparación con el 28% en aquellos con una puntuación de calcificación coronaria >1000 al inicio [6]. Para un paciente de 50-60 años con una puntuación CAC (Calcificación de la arteria coronaria) de 0, puede suponerse un “periodo de garantía” de 15 años. Con respecto a la repetición de la estratificación del riesgo, esto significa que sin un cambio drástico en los síntomas, ya no es necesario volver a realizar las pruebas. Utilizando varios ejemplos de hallazgos en exploraciones coronarias por TC, el ponente ilustra los criterios diagnósticos y sus implicaciones para el procedimiento de aclaración posterior:
Ejemplo de hallazgo 1: CHD/CCS no estenosante (puntuación CAC >0, o “placa blanda”, <50% de estenosis). Además del debate sobre los factores del estilo de vida, se plantea la cuestión de si tiene sentido la profilaxis farmacológica con estatinas o aspirina.
Ejemplo de hallazgo 2: CHD/CCS estenosante (puntuación CAC >0, o “placa blanda”, estenosis del 50-75%). La cuestión aquí es si es hemodinámicamente relevante o no. Para ello está indicada una prueba funcional, por ejemplo una resonancia magnética de estrés o un PET-TAC. Si puede descartarse una enfermedad arterial coronaria hemodinámicamente relevante, deben abordarse medidas relacionadas con el estilo de vida, así como un posible tratamiento farmacológico profiláctico con aspirina o estatinas. Si los hallazgos del examen de seguimiento muestran que el paciente tiene una enfermedad arterial coronaria hemodinámicamente relevante, que causa una gran isquemia bajo estrés y es de gran relevancia pronóstica, el paciente debe ser revascularizado.
Ejemplo de hallazgo 3: Si el TAC coronario revela estenosis de alto grado, la angiografía coronaria invasiva directa es útil como base para un tratamiento adecuado.
En resumen, la intervención invasiva mediante cateterismo cardiaco sólo se recomienda para pacientes con alto riesgo de síntomas graves (probabilidad previa a la prueba >85%), pero no para estenosis coronarias moderadas sin isquemia [4].
Las estatinas son eficaces en la calcificación coronaria
Un estudio longitudinal (n=13 644) pudo demostrar que el beneficio del tratamiento profiláctico con estatinas puede hacerse depender del grado de calcificación. Con una puntuación CAC de >101, el tratamiento con estatinas provocó MACE (acontecimientos adversos cardiacos mayores) con una frecuencia significativamente menor desde el punto de vista estadístico en comparación con los pacientes sin tratamiento con estatinas (p<0,0001, NNT=12) [7]. Sin embargo, con una puntuación de CAC de 0, no se apreciaron diferencias. Si la aspirina es útil como prevención primaria y en qué condiciones es objeto de controversia. Existen algunos grandes estudios que demuestran que la aspirina no se recomienda como prevención primaria. El ponente lo pone en perspectiva: “Sí, de acuerdo con la puntuación CAC, el tratamiento con aspirina debería ser definitivamente discutido”, Existen datos empíricos que demuestran que el tratamiento profiláctico con aspirina puede ser eficaz para una puntuación CAC elevada [8]. El análisis basado en el estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) con datos de 4229 pacientes podría demostrar que las personas con una puntuación de CAC ≥100 se benefician de la aspirina como profilaxis primaria.
Conclusión
“La TC está cobrando importancia en las nuevas directrices cuando se excluye la cardiopatía coronaria. Se utiliza principalmente en la zona con una baja probabilidad de preprueba, si es que es necesaria una aclaración”, resume el Dr. Zellweger [2]. Si la probabilidad previa a la prueba y la probabilidad clínica son mayores, deben utilizarse pruebas funcionales. Los pacientes revascularizados siempre reciben una prueba funcional; la TC no es adecuada para este grupo de pacientes [2,4].
Fuente: FOMF Basilea
Literatura:
- Sociedad Europea de Cardiología (ESC): www.escardio.org
- Zellweger M: Enfermedad arterial coronaria: evaluación y diagnóstico. Presentación de diapositivas, PD Michael Zellweger, MD, Actualización del FOMF, Basilea, 31.01.2020.
- Montalescot G, et al. (Grupo de Trabajo): 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34 (38): 2949-3003
- Knuuti J, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019; ehz425.
- Marwick TH, et al: Cómo encontrar la puerta de entrada al laboratorio de cateterismo cardiaco: ¿angiografía coronaria por TC o prueba de esfuerzo? J Am Coll Cardiol 2015; 65(25): 2747-2456.
- Shaw LJ, et al: Pronóstico a largo plazo tras la prueba de calcificación de la arteria coronaria en pacientes asintomáticos: un estudio de cohortes. Ann Intern Med 2015]. Ann Intern Med 2015;163(1): 14-21.
- Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, et al: Impacto de las estatinas en los resultados cardiovasculares tras la coro-
- puntuación de calcio en las arterias coronarias. J Am Coll Cardiol 2018;72: 3233-3242.
- Miedema MD, et al: Uso de las pruebas de calcio en las arterias coronarias para guiar la utilización de la aspirina en la prevención primaria: estimaciones del estudio multiétnico de la aterosclerosis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014; 7(3): 453-460.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(6): 36-37 (publicado el 16.6.20, antes de impresión).
