Estratificación del riesgo y resultados eficaces de la cirugía

Los pacientes con prótesis valvulares biológicas tienen una mayor probabilidad de reintervención pero una menor probabilidad de hemorragia grave en comparación con los pacientes con prótesis valvulares aórticas mecánicas. En estudios recientes, no existe ningún beneficio de supervivencia después de 15 años en pacientes con cirugía mecánica o mecánica asistida. prótesis valvulares aórticas biológicas. La elección de una prótesis valvular biológica o mecánica debe basarse en otras consideraciones aparte de la edad del paciente, por ejemplo, la conformidad del paciente, la contraindicación a la anticoagulación de por vida y los riesgos de morbilidad. Actualmente, la TAVI sólo debe considerarse en pacientes con un alto riesgo quirúrgico y contraindicaciones claras para la cirugía a corazón abierto. La decisión de TAVI o cirugía abierta en pacientes límite debe ser tomada por un equipo cardiológico interdisciplinar, que incluya cardiólogos y cirujanos cardiacos, y debe realizarse exclusivamente en centros que dispongan de un departamento de cirugía cardiaca integrado.

“Lo que la humanidad puede soñar, la investigación y la tecnología pueden lograrlo”. Esta cita de Walton E. Lillehei, pionero de la cirugía cardiaca moderna, de los años 50 fue algo más que palabras: se convirtió en la filosofía de una serie de jóvenes científicos. Tras más de 50 años de experiencia con los implantes quirúrgicos de válvulas cardiacas, no se ha establecido un único tipo de válvula, mecánica o biológica, como adecuada para todas las indicaciones que requieren la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica [1]. Hoy en día, el cirujano tiene que elegir entre una plétora de válvulas cardiacas diferentes (mecánicas, con endoprótesis, “sin stent” y “sin sutura”, homoinjertos), y esta elección se ha ampliado constantemente en la última década, especialmente en el campo de las válvulas cardiacas biológicas, basadas en catéteres.

Intervención frecuente con diferentes enfoques

Con más de 19 000 intervenciones en 2013, las operaciones de la válvula aórtica se encuentran entre los procedimientos más comunes realizados en los centros de cirugía cardiaca de Alemania, como en la mayoría de los demás países occidentales. Según los datos de rendimiento actuales de la Sociedad Alemana de Cirugía Torácica y Cardiovascular (DGTHG), se realizaron más de 9.000 intervenciones como implante de válvula aórtica asistido por catéter (TAVI). La válvula cardiaca mecánica (VCM) quirúrgica se considera principalmente en pacientes <60 años, ya que no hay degeneración del material valvular. En cambio, las válvulas cardiacas biológicas quirúrgicas, fabricadas a partir de pericardio porcino, equino o bovino, no requieren anticoagulación oral permanente, pero al cabo de 10-20 años, según la edad del paciente en el momento de la implantación, la degeneración de la prótesis valvular biológica se hace patente [2].

Una encuesta europea demostró que un número considerable de pacientes no se someten a cirugía cardiaca por diversos motivos [3]. Estas cifras también se han confirmado para las condiciones americanas: Svensson informó de que %–60% de los pacientes con estenosis valvular aórtica de alto grado no pueden considerarse para una sustitución valvular quirúrgica sin riesgo debido a su avanzada edad y a enfermedades concomitantes graves [4]. El tratamiento de pacientes multimórbidos (EuroSCORE >20%; puntuación STS >10%) cuyas enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal de alto grado o la insuficiencia cardiaca (NYHA IV) representan un riesgo demasiado elevado para la sustitución quirúrgica convencional de válvulas cardiacas puede, en determinadas condiciones, tratarse con procedimientos menos invasivos [4–9]. Sin embargo, también en este caso existen ciertos riesgos nuevos y unas directrices claras de indicación [10].

La primera implantación percutánea de una endoprótesis valvular aórtica plegable en un paciente fue realizada en 2002 por Alain Cribier [11]. La técnica se basa en el procedimiento de valvuloplastia con balón de válvulas aórticas muy estenosadas con posterior implantación de una endoprótesis valvular. Hoy en día, existen numerosas vías de acceso para este procedimiento: transaórtica, transapical, transfemoral, transaxilar y a través de la arteria carótida.

Indicación de funcionamiento

Según las directrices actuales de las Asociaciones Europeas de Cirugía Cardiaca (EACTS) y Cardiología (ESC), la sustitución quirúrgica abierta de la válvula aórtica con esternotomía y circulación extracorpórea sigue siendo el patrón oro para el tratamiento de la estenosis de alto grado de la válvula aórtica [10,12].

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el área del orificio de la válvula es inferior a 1 cm2, el gradiente de presión es ≥50 mmHg y la velocidad ecocardiográfica del flujo a través de la válvula aórtica es >4 m/s [13]. El diagnóstico de la estenosis de la válvula aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con contractilidad ventricular izquierda normal requiere una atención especial porque los datos sobre la patogenia y la supervivencia tras la cirugía son muy limitados. En estos pacientes, la cirugía sólo debe realizarse si existen síntomas clínicos adecuados, los diagnósticos confirman una estenosis valvular significativa y existe una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal (>55%) [10].

La implantación de una válvula aórtica asistida por catéter (TAVI) está indicada en pacientes con estenosis sintomática grave de la válvula aórtica que, tras consultar con el equipo cardiológico, no son aptos para una sustitución quirúrgica de la válvula aórtica, en los que es probable una mejora de la calidad de vida en vista de las comorbilidades y en los que se puede predecir una esperanza de vida superior a un año [10].

Estratificación del riesgo para la sustitución valvular quirúrgica

Según la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), la mortalidad a los 30 días por sustitución quirúrgica aislada de la válvula aórtica es de 2,6-3%–3,3% [14]. Los pacientes menores de 70 años tienen una mortalidad de%–3%, los mayores de %–8%. En nuestra clínica, la tasa de mortalidad a los 30 días ha sido significativamente <1,5% en los últimos años, y en 2014 fue inferior al uno por ciento (Tab. 1).

Válvulas cardíacas mecánicas frente a biológicas

En un estudio retrospectivo de Chiang sobre más de 11.000 pacientes, el 34,5% de los pacientes recibieron una válvula aórtica biológica y el 65,5% una válvula aórtica mecánica [15]. Siguiendo un método estandarizado, se formaron 1000 pares comparables (propensity matching), con lo que la edad y las comorbilidades basales recogidas se distribuyeron uniformemente entre los dos grupos. Los pacientes con una válvula biológica eran por término medio más mayores y tenían más probabilidades de padecer diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, trastornos de la coagulación, enfermedades hepáticas o cáncer que los implantados con una prótesis mecánica [15]. No hubo diferencias en la supervivencia a largo plazo entre los grupos: La supervivencia a 15 años fue del 60,6% tras la implantación de una bioprótesis y del 62,1% tras la implantación de una prótesis mecánica. Tampoco se encontraron diferencias en la tasa de acontecimientos cerebrovasculares (incidencia acumulada a 15 años en el grupo de pacientes con bioprótesis 7,7%, con válvula mecánica 8,6%).

Las prótesis biológicas se asociaron a una tasa de reoperación significativamente mayor: La incidencia acumulada de reoperación 15 años después de la implantación de una válvula biológica fue del 12,1% frente al 6,9% tras la implantación de una válvula mecánica.

Las prótesis mecánicas se asociaron a una tasa significativamente mayor de hemorragias graves debido a la necesidad de anticoagulación oral: La incidencia acumulada a los 15 años de hemorragias graves fue del 6,6% en el grupo de la válvula biológica y del 13% en el grupo de la válvula mecánica.

Sustitución transcatéter de la válvula cardiaca (TAVI)

En los últimos años, por ejemplo en Alemania, se ha producido un aumento de la TAVI (144 en 2007, 9147 en 2013), mientras que el número de intervenciones de cirugía cardiaca se ha mantenido relativamente estable durante el mismo periodo (8622 en 2007, 7048 en 2013) [16]. Por desgracia, varios estudios clínicos mostraron una tasa de complicaciones similar, si no superior, en cuanto a acontecimientos cerebrovasculares, arritmias cardiacas y fugas paravalvulares tras utilizar esta tecnología. La tasa de complicaciones cerebrovasculares tras TAVI es del 1-5% según los estudios actuales. La necesidad de implantar un marcapasos depende del tipo de válvula y es del 7% en el caso de las válvulas protésicas expandibles con balón; hasta del 40% en el caso de las válvulas protésicas autoexpandibles [16,17]. La fuga paravalvular es un problema común cuando se utiliza esta tecnología [9]. La tasa de fugas paravalvulares de moderadas a graves oscila entre el 6% y el 21%, dependiendo del tipo de válvula seleccionada [18].

Los resultados del ensayo PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valve) demostraron que incluso una fuga paravalvular moderada conlleva un aumento significativo de la mortalidad [19]. El reconocido problema de las fugas paravalvulares al utilizar válvulas transcatéter podría convertirse en el “talón de Aquiles” de esta tecnología debido al aumento de la mortalidad en el curso a largo plazo [18].

En un estudio de Reinöhl, se sustituyeron un total de 88 573 válvulas aórticas en un periodo de seis años (TAVI: 32 581, válvulas aórticas quirúrgicas: 55 992). Los pacientes del grupo TAVI tenían una edad media superior a la del grupo quirúrgico (81 ± 6,1 frente a 70,2 ± 10 años). El riesgo operatorio según la logística EuroSCOREs (Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo Operatorio Cardiaco) fue del 22,4% para los pacientes del grupo TAVI y del 6,3% para el grupo quirúrgico [15]. La mortalidad a los 30 días en los dos grupos mostró un descenso a lo largo del periodo de estudio (2007-2013) del 13,2% al 5,4% en el grupo de TAVI y del 3,8% al 2,2% en el grupo de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica [16]. Debido a complicaciones potencialmente mortales como la rotura del anillo, la obstrucción de la arteria coronaria, la disección aórtica, la lesión del ventrículo izquierdo o la dislocación de la válvula, hasta un 4% de los pacientes de TAVI requieren cirugía cardiaca de urgencia [9,11]. En estas situaciones, que se asocian a una mortalidad muy elevada, los pacientes sólo suelen tener posibilidades de sobrevivir en centros con un departamento de cirugía cardiaca integrado. Por lo tanto, estas intervenciones sólo deben realizarse en hospitales que cumplan los mejores estándares de calidad tanto en cardiología como en cirugía cardiaca.
 

Literatura:

1. DeWall RA, Qasim N, Carr L: Evolución de las válvulas cardíacas mecánicas. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1612-1621.
2. Kouchoukos NT, et al: Cirugía cardiaca Kirklin/Barratt-Boyes. Elsevier Health Sciences, 2012.
3. Iung B, et al: Una encuesta prospectiva de pacientes con cardiopatía valvular en Europa: La encuesta Euro Heart sobre la cardiopatía valvular. Eur Heart J 2003; 24(13): 1231-1243.
4. Svensson LG, et al: Estudio de viabilidad en Estados Unidos de la inserción transcatéter de una válvula aórtica con endoprótesis por el ápex ventricular izquierdo. Ann Thorac Surg 2008; 86: 46-54, discusión 54-55.
5. Contaldi C, et al: Tratamiento percutáneo de pacientes con cardiopatías: selección, orientación y seguimiento. Ecografía Cardiovascular 2012; 10: 16.
6. Sehatzadeh S, et al: Implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) para el tratamiento de la estenosis de la válvula aórtica: un análisis basado en la evidencia (parte B). Ont Health Technol Assess Ser 2012; 12: 1-62.
7. Sinning JM, et al: Implantación de válvula aórtica transcatéter: las pruebas. Heart 2012; 98 Suppl 4: iv65-72.
8. Panico C, et al: Predictores de mortalidad en pacientes sometidos a implantación percutánea de válvula aórtica. Minerva Cardioangiol 2012; 60: 561-571.
9. Popma JJ, et al: Sustitución transcatéter de la válvula aórtica mediante una bioprótesis autoexpandible en pacientes con estenosis aórtica grave con riesgo extremo para la cirugía. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-1981.
10. Vahanian A, et al: Directrices sobre el tratamiento de las cardiopatías valvulares (versión 2012): El Grupo de Trabajo Conjunto sobre el Tratamiento de las Cardiopatías Valvulares de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS). Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496.
11. Cribier A, et al: Implantación percutánea transcatéter de una prótesis valvular aórtica para la estenosis aórtica calcificada: descripción del primer caso humano. Circulation 2002; 106: 3006-3008.
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13. Schmid C: Guía de cirugía cardiaca en adultos. Springer, 2006.
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CARDIOVASC 2016; 15(1): 16-21