Evaluación beneficio-riesgo y educación del paciente

En Suiza, el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el metamizol están disponibles como analgésicos no opiáceos. Los AINE o el metamizol deben considerarse si el paracetamol no proporciona un alivio suficiente del dolor. Se recomienda una consideración diferenciada de la eficacia que cabe esperar en relación con los posibles efectos secundarios dependientes de la dosis, en la que la educación del paciente desempeñe un papel importante.

En el esquema de estadificación de la OMS para el tratamiento del dolor no oncológico, los no opiáceos se clasifican en el nivel 1 (Fig. 1). [1]. Para el dolor de espalda, la primera elección suele ser el paracetamol, afirma el Prof. Dr. med. Matthias Liechti, Médico Jefe Adjunto de Farmacología Clínica del Hospital Universitario de Basilea [2]. Si el alivio del dolor es insuficiente, considere la posibilidad de cambiar a metamizol o a un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), dijo el ponente [2,3]. Si es necesario, también puede utilizarse metamizol (por ejemplo, Novalgin®) o un AINE (por ejemplo, ibuprofeno o diclofenaco) como complemento. El metamizol es una sustancia activa del grupo de las pirazolonas con propiedades analgésicas, antipiréticas y espasmolíticas [4]. Se desconoce el mecanismo exacto de acción. Se cree que la inhibición de la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la COX-1 y la COX-2 contribuye al efecto analgésico [2]. “Es más eficaz que el paracetamol e igual de eficaz que los AINE”, así resume el Prof. Liechti el efecto analgésico del metamizol [2,4]. Así lo confirma una revisión Cochrane realizada por Moore et al. en la que se comparó el número necesario a tratar para conseguir una reducción del dolor del 50% para distintos analgésicos [6]. En este análisis secundario, el paracetamol tuvo un NNT más alto que los AINE o el metamizol, por lo que resultó ser inferior en términos de eficacia. Los opiáceos se sitúan en los niveles 2 y 3 de la lista de la OMS. Los analgésicos opiáceos tienen un fuerte efecto analgésico, pero también un alto potencial de dependencia.

No opiáceos para el tratamiento del dolor relacionado con el movimiento

Hay otras razones para evitar los opiáceos en el tratamiento del dolor crónico de espalda, rodilla o cadera, además del riesgo de adicción: un ensayo aleatorizado controlado publicado en 2018 demostró que se conseguía una intensidad del dolor comparativamente menor con los no opiáceos [2,7]. Esto puede explicarse por el hecho de que los opiáceos pueden administrarse en dosis elevadas durante poco tiempo en pacientes hospitalizados, mientras que esto apenas es posible en pacientes ambulatorios. Un análisis secundario de da Costa et al. sobre la eficacia de distintos analgésicos para el dolor dependiente del movimiento debido a la osteoartritis de rodilla o cadera demostró que los AINE (por ejemplo, ibuprofeno o diclofenaco) en las dosis más altas conseguían un aumento de la eficacia estadística y clínicamente relevante, pero: “La eficacia de los AINE se compra con más efectos secundarios”, afirma el Prof. Liechti [2,8].

Comparación de los efectos secundarios de los AINE y el metamizol

Los efectos secundarios de los AINE, dependientes de la dosis y potencialmente mortales, incluyen, en particular, problemas cardiovasculares y hemorragias gastrointestinales, explicó el profesor Liechti. Un estudio que analizaba los riesgos de mortalidad asociados al uso a corto plazo de analgésicos mostró que la tasa de mortalidad debida a hemorragias gastrointestinales bajo tratamiento con diclofenaco era significativamente mayor que la debida a agranulocitosis bajo terapia con metamizol [9]. Aunque el metamizol puede provocar una inhibición de la agregación plaquetaria a través de la síntesis de tromboxano, el riesgo de aparición de hemorragias clínicamente relevantes es significativamente menor en comparación con los AINE, ya que el metamizol en dosis normales provoca una inhibición menos pronunciada de la COX-1, según el Dr. Stephen Jenkinson, Jefe de Innovaciones de pharmaSuisse [2]. Los estudios de casos y controles muestran una asociación del metamizol y las hemorragias gastrointestinales, pero el riesgo relativo (RR) estimado de 1,4-2,7 es significativamente inferior al de los AINE (RR de 2,1-10,0) [10,11]. En cambio, con el metamizol el riesgo de agranulocitosis es objeto de debates controvertidos. Se trata de una complicación potencialmente mortal pero que rara vez se produce. Las estimaciones de la incidencia de agranulocitosis con metamizol varían considerablemente en la literatura, desde 1:1500 hasta menos de un caso por millón de usos de metamizol [11]. El elaborado estudio berlinés de casos y controles investigó prospectivamente la incidencia de la agranulocitosis en el área metropolitana de Berlín en una población de unos 2,9 millones de personas en 180 departamentos hospitalarios [11,12]. Calculado sobre un tratamiento ambulatorio de una semana con metamizol, el riesgo de agranulocitosis fue de un caso por cada 286.000 pacientes.

Fuente: Sanofi
 

Literatura:

1. Esquema de etapas de la OMS, www.pschyrembel.de/WHO-Stufenschema/K0PQ7, (última consulta: 19.10.2022)
2. “Reconocer y asesorar a los pacientes con dolor agudo”, seminario web, Sanofi, 18.05.2022
3. Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, (último acceso 19.10.2022)
4. Nikolova I, et al.: Metamizol: perfil de revisión de un conocido fármaco “olvidado”. Parte II: Perfil clínico. Biotechnol & Biotechnol Equipment 2013; 27(2): 3605-3619.
5. Polzin A, et al: Exceso de mortalidad en pacientes con enfermedades cardiovasculares tratados conjuntamente con aspirina y dipirona (metamizol): un estudio a escala nacional. J Am Heart Assoc 2021; 10(22): e022299.
6. Moore RA, et al: Analgésicos orales sin receta (OTC) para el dolor agudo – una visión general de las revisiones Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(11): CD010794
7. DeRonne B, et al: Efecto de los medicamentos opioides frente a los no opioides en la función relacionada con el dolor en pacientes con dolor de espalda crónico o dolor de osteoartritis de cadera o rodilla: El ensayo clínico aleatorizado SPACE JAMA 2018; 319(9): 872-882.
8. da Costa BR, et al: Eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento del dolor en la osteoartritis de rodilla y cadera: un metaanálisis en red. Lancet 2017 Jul 8; 390(10090):e21-e33.
9. Andrade SE, Martinez C, Walker AM: Evaluación comparativa de la seguridad de los analgésicos no narcóticos. J Clin Epidemiol 1998; 51(12): 1357-1365.
10. Haschke M, Liechti ME: Metamizol: beneficios y riesgos en comparación con el paracetamol y los AINE. Foro Med Suiza 2017; 17(48): 1067-1073.
11. Andrade S, et al: Seguridad del metamizol: una revisión sistemática de la literatura. J Clin Pharm Ther 2016; 41(5): 459-477.
12. Huber M, et al: Metamizole-induced agranulocytosis revisited: results from the prospective Berlin Case-Control Surveillance Study. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71(2): 219-227.
13. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP), www.bag.admin.ch/bag/fr/home/medizin-und-forschung/heilmittel, (última consulta: 19.10.2022)
14. PharmaNews 08/20, www.pharmacap.ch/document/stream/44c37835628625604a1de106559bca83, (última consulta: 19.10.2022).
15. Pharmasuisse: Facts & Figures 2016, www.pharmasuisse.org/data/docs/de/6267/Facts-and-Figures-2016.pdf?v=1.0, (última consulta: 24.10.2022)
16. National health care guideline, Non-specific low back pain, 2ª edición, 2017, www.leitlinien.de/themen/kreuzschmerz, (última consulta: 24.10.2022).
17. Babej-Dölle R, et al: Dipirona parenteral frente a diclofenaco y placebo en pacientes con lumbalgia aguda o dolor ciático: estudio multicéntrico ciego aleatorizado con observadores. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32(4): 204-209.

PRÁCTICA GP 2022; 17(11): 32-33