Las heridas crónicas son un reto importante para los proveedores de atención primaria. Las razones son las diversas causas de las heridas, el deseo del paciente de un éxito rápido en el tratamiento y, por último, la presión económica, ya que los tratamientos suelen ser largos. Independientemente de ello, es necesario proporcionar a cada paciente una evaluación y una terapia completas, porque sólo así existe la posibilidad de que la herida crónica acabe curándose.
Una herida es un defecto de sustancia del tejido. Se habla de herida crónica si la cicatrización no se ha producido al cabo de tres meses [1]. Los afectados suelen sufrir dolores, apenas se atreven a salir de casa, sobre todo si las heridas son supurantes o malolientes. La constitución física y la psique sufren por ello. Antes de determinar un plan de tratamiento, debe determinarse la causa de la herida; de lo contrario, la terapia se da en la oscuridad. El médico de familia suele disponer ya de muchos datos clave.
Diagnóstico
Las úlceras suelen desarrollarse sobre la base de una insuficiencia venosa, que ya es evidente en la inspección. Un examen ecográfico dúplex acota esta causa. Otras causas son las oclusiones arteriales periféricas ( PAVK) (Tab. 1). En la práctica, un trastorno de la perfusión de la extremidad inferior puede determinarse fácilmente mediante el índice tobillo-brazo. La presión sistólica de oclusión en la parte superior del brazo y el tobillo en la zona de la arteria tibial anterior y posterior se determina con el paciente tumbado utilizando un Doppler manual (Fig. 1). La presión en el tobillo se divide por la presión de la parte superior del brazo. Un valor de 0,9 o inferior ya indica PAVK, aunque no haya síntomas. Un valor de 1,0 es normal. Los diabéticos pueden tener valores superiores a 1,3 debido a la mediasclerosis. En el caso de todos los valores patológicos, se recomienda una aclaración angiológica de cara a una posible revascularización [2]. En los procesos poco claros, una biopsia suele conducir al diagnóstico. Un punzón de biopsia (fig. 2) es adecuado para ello ; es aconsejable tener a mano un poco de algodón hemostático (alginato).
Evaluación de heridas
La caracterización de la herida determina el tratamiento local, la terapia del dolor y la planificación de los cambios de apósito (tab. 2). ¿Puede el paciente cambiarse el apósito él mismo, necesita Spitex o es necesario llamarle regularmente (Fig. 3)? Los aspectos económicos son tan importantes como el mantenimiento de la calidad de vida y el tratamiento específico. Se recomienda la documentación inicial de la herida utilizando una cámara digital. Por lo general, los archivos de imagen pueden adjuntarse a la historia clínica por vía electrónica. Sirven al médico para controlar el curso del tratamiento, pero también son cada vez más exigidos por las compañías de seguros médicos para justificar eventualmente una terapia más larga y costosa.
Tratamiento de heridas
Entonces, ¿cuál es la asociación más sencilla y eficaz? Deben observarse los criterios de la terapia hidroactiva de heridas, también llamada tratamiento moderno de heridas. Sin embargo, “moderno” no es muy exacto, porque los antiguos egipcios ya conocían este principio de tratamiento. En el tratamiento tradicional de las heridas secas, la herida se sella con una costra. Este sencillo principio es muy eficaz pero falla en las heridas complejas y crónicas. No todos los posibles materiales de vendaje están disponibles en una consulta de medicina general. Es aconsejable tener en stock algunos materiales para la terapia moderna de heridas. Se pueden cobrar a través de TARMED.
Un principio de todos los apósitos para heridas es la absorción vertical. Todas las bacterias y restos celulares quedan retenidos en los apósitos, las secreciones son absorbidas. La gasa de algodón produce una alternancia entre la absorción en el apósito y el desprendimiento sobre la herida y debe cambiarse a diario. Esto sólo tiene sentido si el paciente puede realizar los cambios de apósito por sí mismo. Si las heridas están demasiado secas, los apósitos pueden humedecerse, por ejemplo con solución de Ringer o un hidrogel; en el caso de heridas húmedas, la aplicación es en seco con apósitos de cobertura absorbentes adecuados. Las ventajas de los apósitos hidroactivos son unos intervalos más largos entre los cambios de apósito, una rápida reducción del dolor y un entorno fisiológico. El desbridamiento local previo es importante para eliminar la fibrina y la necrosis. El desbridamiento puede realizarse con tijeras, bisturí o cureta anular (Fig. 4) . Un gel de lidocaína al 2% suele proporcionar suficiente analgesia en diez minutos.
Preste también atención al biofilm. Se trata de comunidades de microorganismos formadas por una matriz mucosa de sustancias poliméricas extracelulares. Estos organismos son resistentes a las influencias externas y se descomponen de nuevo mediante proteínas de comunicación. El biofilm puede “resquebrajarse” mediante el desbridamiento mecánico en combinación con antisépticos.
Antisépticos
Los antisépticos adecuados son, por ejemplo, la octenidina (Octenisept®), excepto para las fístulas. La polihexanida (Prontosan®) contiene tensioactivos que rompen la biopelícula, es poco tóxica y tiene un bajo defecto proteínico, pero el tiempo de exposición es relativamente largo (diez minutos). Sin embargo, la octenidina y el Prontosan® no tienen efecto virucida. Los estudios indican que el agua superoxidada es antibacteriana, rompe la biopelícula y es virucida (Microdacyn®). Betadine® no es adecuado para heridas crónicas debido a su toxicidad para el lecho de la herida.
Asociaciones
Para cubrir heridas resp. Para el relleno de heridas existen numerosos productos y es fácil sentirse abrumado por la gran variedad que ofrece la industria (tab. 3 ). El aliño debe
- Mantenga la herida húmeda,
- tener una capacidad de aspiración adecuada al grado de exudación,
- ser aglutinante de olores,
- Estabilizar el valor del pH en el rango ácido para regular la colonización bacteriana y contrarrestar las proteasas destructivas,
- Deje sitio a los fibroblastos y los macrófagos,
- Absorbe los restos celulares.
Terapia adyuvante
Insuficiencia venosa: La insuficiencia venosa siempre requiere terapia de compresión, a menos que la PAVK también esté presente. La compresión puede proporcionarse mediante vendas de corta elasticidad o mediante sistemas adecuados de medias de compresión con entrepierna lavable.
PAVK: En la enfermedad oclusiva arterial, debe restablecerse la reología, lo que suele ser posible con medidas intervencionistas radiológicas. De lo contrario, cualquier terapia local de la herida es inútil.
Diabetes mellitus: La situación es más compleja para los diabéticos. Debido a los factores neuropatía, circulación sanguínea alterada e insuficiencia inmunológica, existe una dinámica especial. No obstante, las amputaciones mayores rara vez son necesarias, pero el tiempo de cicatrización de las heridas es significativamente mayor. Una HbA1c por debajo del 7,5% es enormemente importante para la curación. La falta de sensibilidad suele provocar lesiones en la planta del pie. Para la profilaxis, además de la inspección periódica de los pies, es necesario un buen cuidado del calzado (zapatos con puntera ancha y plantilla blanda). En caso de malum perforans, debe proporcionarse alivio de la presión, por ejemplo con yeso de contacto total, ortesis o VACO®diaped.
Infección: En caso de infección, siempre es necesaria una terapia antibiótica sistémica tras la toma del frotis. El uso de antibióticos locales no es aconsejable, ya que conducen a un desequilibrio de la flora mixta predominante de la úlcera y a resistencias.
Malnutrición: Muchos pacientes presentan malnutrición. Sin proteínas resp. sus componentes, los aminoácidos, no se puede regenerar ningún tejido conjuntivo. La vitamina C es importante para la estabilización del colágeno, especialmente en el contexto de la revascularización. Como no se almacena en el organismo y hay una mayor necesidad, debe sustituirse. El zinc es uno de los oligoelementos más importantes en la síntesis de proteínas. Antes del tratamiento, debe analizarse el nivel de zinc en el plasma. Se recomienda una ingesta diaria sustitutiva tres veces superior a la normal (Tab. 4) [4].
Literatura:
- Streit M, et al: Definición de las heridas: Heridas agudas y crónicas. ZfW 2008; 3: 159-166.
- Birrer M: Determinación del índice tobillo-brazo: una herramienta de diagnóstico fiable para evaluar el riesgo cardiovascular. Foro Med Suiza 2007; 7: 254-258.
- McKenna M, Wolfson S, Kuller L: La relación entre la presión arterial del tobillo y la del brazo como predictor independiente de la mortalidad. Aterosclerosis 1991; 87: 119-128.
- Lippert Hans, ed.: Wundatlas: Kompendium der komplexen Wundbehandlung 2006/2: 36.
Para saber más:
- Ott K, et al: Manual de heridas Luzerner Kantonsspital Wolhusen / Sursee. 3ª edición revisada 2011.
- Voggenreiter G, et al: Wundtherapie: Wunden professionell beurteilen und erfolgreich behandeln. Thieme Verlag 2004: 27-34.
PRÁCTICA GP 2014; 9(10): 24-28
