Las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) suelen trivializarse en el deporte [1]. Pueden producirse consecuencias a corto y largo plazo, por ejemplo trastornos motores que pueden provocar más lesiones, pérdida de rendimiento, mareos, náuseas, trastornos de la concentración. Sólo se puede especular sobre las razones de esta trivialización. Sin duda, la actitud de atletas muy motivados por querer volver a estar activos rápidamente, la falta de verificabilidad de cualquier daño y la falta de personal médico cualificado in situ forman parte de ello.
Como en el
primera parte de esta serie de artículos
Como se indicó en la primera parte de la serie de artículos, la medida más importante es reconocer una lesión cerebral traumática leve en el deporte en el lugar del incidente. La observación del accidente y la determinación de los síntomas iniciales son la base para determinar correctamente el curso de acción posterior. Llegados a este punto, conviene subrayar que la conmoción cerebral no conlleva necesariamente una pérdida de consciencia, amnesia y vómitos, algo que todavía se cree erróneamente. Pero estos signos pueden, por supuesto, estar presentes. Los signos agudos de un TCE leve que aparecen entre segundos y minutos después de la aplicación de la fuerza son dolor de cabeza (que se produce en casi el 95% de los casos), mareo (75% de los casos), desorientación, dificultad para hablar, náuseas, problemas de equilibrio, alteraciones visuales, fatiga, sensibilidad a la luz, sensibilidad al sonido y otros. Estos síntomas somáticos también pueden ir acompañados de alteraciones cognitivas como confusión, disminución del tiempo de reacción, dificultad para concentrarse (señalada en el 68% de los casos) y de signos emocionales como labilidad del estado de ánimo, irritabilidad, agresividad. En la medicina convencional de accidentes se sigue utilizando la “puntuación de coma de Glasgow” para los traumatismos craneoencefálicos (Tab. 1).
Si se presentan una o más de estas características clínicas con una secuencia traumática correspondiente, es probable que se trate de una commotio cerebri y deben iniciarse las medidas médicas adaptadas. La primera se llama “parar el deporte”, es decir, la actividad deportiva debe detenerse inmediatamente para organizar las aclaraciones posteriores en paz. En inglés se llama “When in doubt – take him out”. Para llevar a cabo de forma sistemática estas importantes aclaraciones iniciales en el lugar del accidente, existen herramientas prácticas que han sido desarrolladas por las principales asociaciones deportivas, como por ejemplo la denominada “Tarjeta de bolsillo de la herramienta de reconocimiento de conmociones cerebrales” de la DFB (Fig. 1) [3], una versión en alemán de la “Herramienta de reconocimiento de conmociones cerebrales 5 (CRT5)”. [4].
Desde el momento en que el deportista es retirado de la competición, debe ser cuidado y vigilado, es decir, no dejarlo solo, a ser posible en una habitación tranquila y a oscuras. Llegados a este punto, se permite una pequeña interjección: la acción de fuerzas biomecánicas perjudiciales directamente sobre la cabeza o también indirectamente sobre otras partes del cuerpo con transmisión a la cabeza puede desencadenar en ciertos casos más de un SHT, y es aconsejable recolocar al deportista lesionado o quitarle el casco con la debida precaución: ¡las lesiones de la columna cervical son lesiones combinadas muy posibles! Tan pronto como sea posible, debe realizarse una evaluación médica para determinar si está indicada la hospitalización (siempre tras la pérdida de consciencia) y otras investigaciones técnicas (rayos X, TAC, resonancia magnética, etc.). Para este paso también se ha desarrollado una herramienta útil, el llamado documento SCAT-3 [5,6]. Este documento también existe para los niños.
Varios grupos de investigación buscan un marcador biológico, preferiblemente detectable en la sangre. Recientemente, la FDA estadounidense aprobó una sustancia de este tipo (Banyan Ubiquitin C-terminal Hydrolase-L1TM (UCH-L1) [7] y Banyan Glial Fibrillary Acidic ProteinTM [GFAP]). [8], y en Oslo se está investigando activamente en el Centro de Investigación de Traumatismos Deportivos de Oslo (proteína Tau y cadena ligera de neurofilamentos en suero). También podemos esperar mucho de la resonancia magnética funcional en el futuro.
En cuanto al tratamiento de la conmoción cerebral relacionada con el deporte, hay que dejar claro que actualmente no se conoce ninguna terapia específica. El objetivo es restablecer la función entre las células nerviosas del cerebro que ha sido perturbada por el traumatismo y poner de nuevo en marcha la red sutil. Para ello, el reposo, es decir, una reducción estricta de los estímulos externos de todo tipo (luz, ruido, actividades intelectuales) parece tener el mejor efecto. Aunque aún no hay pruebas absolutas sobre cuánto debe durar este reposo, parece apropiado entre 24 y 48 horas. Sólo cuando esta fase aguda haya terminado y sus síntomas hayan desaparecido por completo podrá hablarse de reanudar las actividades físicas y mentales. En un buen 85% de los casos, la situación debería normalizarse al cabo de una semana, y en más del 95% de los casos hay plena funcionalidad al cabo de un mes. Sin embargo, incluso después de un año, se pueden seguir encontrando cambios en la resonancia magnética funcional.
Pero esto no significa que el camino de vuelta al deporte esté abierto. Existe un concepto de vuelta al deporte basado en seis etapas (= días). Para cada una de las actividades permitidas, el atleta debe estar absolutamente libre de síntomas antes de entrar en la etapa siguiente. Por el contrario, si se produce algún problema durante el ejercicio, el programa debe reiniciarse en el nivel anterior o repetirse hasta que no se produzcan más quejas. Las seis etapas son:
Reposo mental y físico hasta que esté libre de síntomas
- Esfuerzo físico ligero como caminar, bicicleta estática
- Cargas específicas del deporte como correr, patinar
- Entrenamiento sin contacto físico
- Entrenamiento con contacto corporal
- Actividad similar a la competencia
El programa de vuelta al deporte requiere mucha paciencia, responsabilidad personal y disciplina por parte de todos los implicados para proteger el cerebro de daños mayores. Hay que insistir estrictamente una vez más en que incorporarse a las actividades de competición demasiado pronto, cuando los síntomas aún están presentes, es un riesgo real para el deportista.
Descrito de este modo, todo parece bastante lineal, y a menudo lo es en el deporte. Sin embargo, es importante ser consciente de que también hay cursos menos favorables de las conmociones cerebrales leves, y éstos deben abordarse seriamente. En estos casos, merece la pena abordar los problemas de forma multidisciplinar con pruebas neuropsicológicas, vestibulares y oftalmológicas, preferiblemente en centros especializados (por ejemplo, el Swiss Concussion Center de Zúrich).
Literatura:
- Cusimano MD, et al: Evaluación de los eventos de colisión craneal durante el Torneo de la Copa Mundial de la FIFA 2014. Jama 2017; 317(24): 2548-2549.
- Teasdale G, Jennett B: Evaluación del coma y la alteración de la consciencia. Una escala práctica. Lancet 1974, 2: 81-84.
- Tarjeta de bolsillo de la herramienta de reconocimiento de conmociones cerebrales 5 (CRT5) www.dfb.de/fileadmin/_dfbdam/130132-LSHT_taschenkarte.pdf
- Herramienta de reconocimiento de conmociones cerebrales 5: CRT5) http://bjsm.bmj.com/content/bjsports/early/2017/04/26/bjsports-2017-097508CRT5.full.pdf
- SCAT 3: http://bjsm.bmj.com/content/bjsports/47/5/259.full.pdf)
- Herramientas en alemán: www.schuetzdeinenkopf.de/LSHT_handouts/LSHT_publikationsliste/LSHT_flyer_mediziner/
- Díaz-Arrastia R, Wang KK, et al: Biomarcadores agudos de la lesión cerebral traumática: relación entre los niveles plasmáticos de ubiquitina C-terminal hidrolasa-L1 y proteína ácida fibrilar glial. Journal of neurotrauma 2014; 31(1): 19-25.
- Papa L, Lewis L, et al: Los niveles elevados de productos de degradación de la proteína ácida fibrilar glial en suero en lesiones cerebrales traumáticas leves y moderadas se asocian a lesiones intracraneales y a la intervención neuroquirúrgica. Annals of emergency medicine 2012; 59(6): 471-483.
PRÁCTICA GP 2018; 13(7): 3-4
