Cada vez son más los pacientes que expresan que no desean ninguna medida terapéutica en caso de previsible inconsciencia irreversible o daño cerebral permanente más grave. Para tomar estas decisiones se necesitan parámetros pronósticos válidos, en los que debe darse la yuxtaposición coincidente de varios indicadores de un pronóstico desfavorable.
Alrededor del 80% de los pacientes que llegan al hospital tras una reanimación cardiopulmonar permanecen inicialmente en coma. Estos pacientes suelen tener un pronóstico desfavorable, es decir, mueren o sobreviven con graves daños cerebrales irreversibles [1,2]. Es comprensible que exista un gran interés por evaluar el pronóstico de la forma más fiable posible, sobre todo porque cada vez son más los pacientes que expresan en un testamento vital o en conversaciones con sus familiares que no desean ninguna medida terapéutica, sino sólo paliativas, en caso de inconsciencia irreversible previsible o de daño cerebral permanente grave. Las decisiones de tal importancia sólo pueden tomarse sobre la base de parámetros válidos, por lo que la mayor certeza posible de la evaluación del pronóstico debe basarse en la coincidencia de varios indicadores de un pronóstico desfavorable (Tab. 1).
Después de que se demostrara hace 15 años (en un grupo muy seleccionado de pacientes) que 24 horas de hipotermia (alrededor de 33°C) tras la reanimación mejoran el pronóstico [3], la hipotermia terapéutica se abrió paso rápidamente en las directrices de tratamiento correspondientes. A raíz de esto, se planteó la cuestión de la fiabilidad de los parámetros de previsión que hasta ahora se han considerado válidos. Esto ha dado lugar a toda una serie de estudios en los que se ha examinado a muchos más pacientes que antes de la introducción de la hipotermia terapéutica [revisiones 4-7]. Así pues, los indicadores de un pronóstico desfavorable que se presentan a continuación pueden considerarse muy fiables. Estos parámetros tienen una alta especificidad pero sólo una sensibilidad relativamente baja, por lo que, en ausencia de indicadores fiables de un pronóstico poco favorable, no puede asumirse con seguridad un buen pronóstico.
Evaluación de la previsión
El requisito previo fundamental para una evaluación fiable del pronóstico es la ausencia de influencia de fármacos sedantes en los exámenes clínicos y electrofisiológicos. Por lo tanto, tiene sentido utilizar sólo sustancias con una semivida corta (por ejemplo, propofol) para la sedación en los primeros días, que luego pueden suspenderse antes del examen. Debe tenerse en cuenta que las sustancias analgésicas y sedantes se degradan probablemente a un ritmo más lento durante la hipotermia terapéutica. Sin embargo, aún faltan estudios sistemáticos de grupos de pacientes más amplios.
Indicadores clínicos de un pronóstico inaustero
Los hallazgos clínicos siguen siendo el factor principal en la evaluación del pronóstico y continúan siendo de gran importancia a pesar del uso cada vez mayor de exámenes instrumentales y bioquímicos. Los siguientes indicadores clínicos de un pronóstico desfavorable se basan en los exámenes del mayor número de pacientes en general.
Reflejos del tronco cerebral: La ausencia de respuesta pupilar a la luz y de reflejo corneal al tercer día de la reanimación (o al menos 24 horas después de la interrupción de los fármacos analgésicos y sedantes) son indicadores válidos de un pronóstico desfavorable quoad functionem, siendo el fracaso de la respuesta a la luz el más fiable [4–7].
Mioclonía precoz: La mioclonía precoz postanóxica que se produce en los dos primeros días tras la reanimación es otro indicador clínico de un pronóstico desfavorable. Pueden suprimirse durante la hipotermia por la sedación y/o relajación profundas y, por lo tanto, sólo se hacen evidentes tras el recalentamiento o la interrupción de los fármacos sedantes y/o relajantes. Se trata de sacudidas cortas espontáneas e irregulares de músculos individuales o grupos musculares, que suelen aumentar en gravedad en respuesta a estímulos externos (tocar al paciente, succión, estímulos acústicos) y que a veces sólo se producen en respuesta a estímulos externos. Afectan principalmente a los músculos faciales, de la parte superior del brazo y del hombro, así como al diafragma, pero en principio pueden afectar a todos los grupos musculares. Los pacientes con mioclonía generalizada tienen casi siempre un pronóstico desfavorable [4–7]. Los pacientes con mioclonías focales tienen un pronóstico mucho mejor según hallazgos recientes [8]. Por lo tanto, estos últimos no pueden considerarse indicadores seguros de un pronóstico desfavorable. En este contexto, un EEG puede proporcionar información adicional importante, ya que existe un pronóstico desfavorable en caso de un EEG con supresión de ráfagas o descargas epileptiformes generalizadas sin actividad de fondo conservada [9].
Respuesta al dolor: La falta de respuesta motora al dolor o al sinergismo del estiramiento no es una indicación válida de un pronóstico desfavorable hasta siete días después de la reanimación. Esto puede deberse al hecho de que durante la hipotermia terapéutica, los pacientes son tratados con sustancias analgésicas y sedantes en dosis a veces relativamente altas, que también se metabolizan más lentamente en estas condiciones, por lo que cabe esperar una atenuación más prolongada de los reflejos protectores inducida por los fármacos.
Indicadores electrofisiológicos de pronóstico desfavorable
No existen relaciones concentración-respuesta confirmadas para las sustancias depresoras centrales que puedan conducir a una influencia de los parámetros electrofisiológicos. Además, los hallazgos de los pacientes con cerebro sano no son fácilmente transferibles a los pacientes con lesión cerebral hipóxica aguda. Por lo tanto, para la mayor certeza diagnóstica posible, sólo deben evaluarse pronósticamente los hallazgos tras la interrupción de las sustancias analgésicas y sedantes.
Potenciales evocados somatosensoriales (SEP): Los componentes corticales fallidos tras la estimulación del nervio mediano tras el cese de la hipotermia terapéutica indican de forma fiable un pronóstico inadecuado. Sólo muy ocasionalmente se ha informado de un buen resultado en la pérdida bilateral de componentes corticales [4–7].
Electroencefalografía (EEG): Un fallo de la actividad eléctrica propia del cerebro (EEG isoeléctrico), un EEG de supresión de ráfagas (en la definición común de las sociedades profesionales o los libros de texto estándar), así como descargas epileptiformes generalizadas continuas (como “picos” u “ondas agudas”) sin actividad de fondo y falta de reactividad a estímulos externos son indicadores fiables de un pronóstico desfavorable quoad functionem [4–7].
Parámetros bioquímicos de un pronóstico inaustero
Enolasa neuronal específica (NSE) en suero: Los umbrales superiores para un pronóstico inadecuado comunicados por diferentes grupos de investigación varían, lo que también ocurría antes de la introducción de la hipotermia terapéutica. En estos estudios, no siempre es posible estar seguro de que se hayan descartado de forma fiable otras causas de un NSE elevado, ya que la descomposición eritrocitaria durante los procedimientos extracorpóreos o las transfusiones de eritrocitos o las enfermedades tumorales pueden dar lugar a un NSE elevado. Después de 48 horas, un NSE superior a 120 µg/l puede considerarse un indicador válido de un pronóstico poco favorable [4–7]. Otros marcadores bioquímicos, como la proteína S-100, que también pueden ser muy sensibles, se han estudiado en muchos menos pacientes y, por lo tanto, no tienen una certeza pronóstica tan elevada como el NSE.
Técnicas de imagen
Hallazgos anteriores indican que determinados hallazgos en la TC y la RM pueden indicar un pronóstico desfavorable [6,7]. Sin embargo, aquí no se ha examinado a tantos pacientes como en el caso de los parámetros mencionados, por lo que éstos no deben considerarse fiables. Además, estos exámenes no son posibles en todas partes. En concreto, no se dispone en todas partes de una IRM superior a la TC en la detección de lesiones estructurales ni de la posibilidad de realizar una IRM en pacientes intubados y ventilados.
Consecuencias para la práctica
Un pronóstico previsiblemente desfavorable, es decir, la muerte del paciente, un coma permanente o un síndrome de vigilia sin respuesta (“coma despierto”, “síndrome apálico”, “estado vegetativo persistente”), así como un síndrome de defecto neurológico grave con necesidad permanente de cuidados y asistencia tienen consecuencias considerables. En tales casos, el tipo y el alcance de los cuidados intensivos posteriores deben reconsiderarse y discutirse con los familiares y el equipo de la unidad de cuidados intensivos. En particular, si se conoce la voluntad del paciente y éste sólo hubiera deseado un tratamiento paliativo en caso de pronóstico previsiblemente desfavorable, deberá respetarse y limitarse la terapia en consecuencia. En este caso, la administración de morfinas y benzodiacepinas también está justificada y es bien acogida por los familiares para excluir con seguridad la posibilidad de que el afectado esté sufriendo, aunque no sea posible una percepción consciente del dolor con el daño cerebral masivo existente. Decisiones de tal magnitud no pueden tomarse sobre la base de una única constatación. Sólo en el caso de la coexistencia concurrente de (a) al menos un signo clínico desfavorable; y b) un parámetro electrofisiológico inexacto o un NSE significativamente aumentado, preferiblemente ambos, se puede suponer de forma fiable un pronóstico inexacto.
Mensajes para llevarse a casa
- Existen varios indicadores clínicos, instrumentales y bioquímicos válidos de un pronóstico inadecuado.
- En ausencia de indicadores válidos de un pronóstico inexacto, no se puede asumir con seguridad un buen pronóstico.
- El requisito previo fundamental para una evaluación fiable del pronóstico es la ausencia de influencia de fármacos sedantes en los exámenes clínicos y electrofisiológicos.
- Sólo en el caso de la coexistencia concurrente de (a) al menos un signo clínico desfavorable; y b) un parámetro electrofisiológico inexacto o una enolasa neuronal específica (NSE) significativamente elevada, preferiblemente ambos, se puede suponer de forma fiable un pronóstico inexacto.
Literatura:
- Peberda MA, et al: Reanimación cardiopulmonar de adultos en el hospital: un informe de 14.720 paradas cardiacas del Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmonar. Resucitación 2003; 58: 297-308.
- Madl C, Holzer M: Función cerebral tras la reanimación de una parada cardiaca. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 213-217.
- The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Hipotermia terapéutica leve para mejorar el resultado neurológico tras una parada cardiaca. N Engl J Med 2002; 346: 549-556.
- Thömke F: Evaluación del pronóstico tras la reanimación cardiopulmonar y la hipotermia terapéutica. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 137-143.
- Cahill EA, et al: Una actualización del manejo y el pronóstico tras una parada cardiaca en la era de la hipotermia terapéutica. Neurohospitalist 2014; 4: 144-152.
- Sandronia C, et al: Pronóstico en supervivientes comatosos de una parada cardiaca: Declaración consultiva del Consejo Europeo de Reanimación y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva. Resucitación 2014; 85: 1779-1789.
- Rossetti AO, et al: Pronóstico neurológico del resultado en pacientes en coma tras una parada cardiaca. Lancet Neurol 2016; 15: 597-609.
- Bouwes A, et al: Mioclonía posthipoxica aguda tras reanimación cardiopulmonar. BMC Neurología 2012, 12: 63.
- Elmer J, et al: Fenotipos electroencefalográficos clínicamente distintos del mioclono precoz tras la parada cardiaca. Ann Neurol 2016; 80: 175-184.
CARDIOVASC 2018; 17(3): 25-28
