Las comorbilidades psiquiátricas en la EM no suelen evaluarse de forma estandarizada. Esta fue la conclusión de un estudio realizado en el Foro ACTRIMS. Lo mismo ocurre con los cambios en el rendimiento cognitivo.
Los síntomas neuropsiquiátricos en la esclerosis múltiple pueden aparecer tanto antes del diagnóstico neurológico como en el curso de la progresión de la enfermedad y suelen tener una génesis multifactorial. Las comorbilidades psiquiátricas tienen una influencia en el tratamiento y la calidad de vida de los pacientes con EM que no debe subestimarse, pero a veces son difíciles de diagnosticar. Si el diagnóstico se pasa por alto en la práctica clínica diaria, el tratamiento de estas comorbilidades también es inadecuado. Es una pena, porque son bastante accesibles desde el punto de vista terapéutico. Lo ideal es un diagnóstico adecuado en cooperación interdisciplinar con psiquiatras y, si es necesario, neuropsicólogos. Los trastornos depresivos son especialmente frecuentes como concomitantes psiquiátricos de la EM.
Lo mismo ocurre con los déficits cognitivos. Aquí también es necesaria una mayor concienciación. Aunque son muy frecuentes y muy relevantes para la vida cotidiana (determinan la capacidad de trabajo del paciente), todavía se plantean y se tienen en cuenta desde el principio con demasiada poca frecuencia, lo que probablemente se deba, entre otras cosas, a las insuficientes opciones terapéuticas. En general, la situación de los datos es mala.
¿Tiene sentido el uso de pruebas estandarizadas?
Se recomienda el uso precoz de herramientas de cribado para no pasar por alto las dos áreas de la enfermedad (lo que desgraciadamente sigue ocurriendo a menudo hoy en día). Los déficits cognitivos pueden evaluarse, por ejemplo, con la batería BICAMS [1].
Ahora bien, como es bien sabido, las recomendaciones y la práctica clínica diaria a veces difieren mucho entre sí. Para el paciente individual, sin embargo, sensibilizar a los médicos sobre el tema tiene una enorme relevancia, ya que el impacto en su estilo de vida es a veces muy concreto. Por ejemplo, años de depresión infradiagnosticada o no diagnosticada pueden, en el peor de los casos, contribuir al suicidio, o el deterioro del rendimiento cognitivo puede acabar provocando la pérdida del empleo, la jubilación anticipada y el absentismo laboral en general [2] (por no mencionar los costes sociales), independientemente del grado de discapacidad o además de éste [3].
Nuevos resultados sobre el tema
En ACTRIMS se presentó un estudio que abordaba esta cuestión en detalle. El propósito era conocer el uso actual, las percepciones y las barreras en relación con las herramientas de cribado cognitivo y psiquiátrico – en un (al fin y al cabo, se trata del ACTRIMS, no del ECTRIMS) grupo de médicos estadounidenses. En concreto, se trataba de dos grandes hospitales especializados del sureste de EE.UU. que aportaron a la revisión un total de 300 historiales electrónicos de pacientes. Esto se complementó con una encuesta a once luminarias nacionales de la EM que trabajan en diferentes centros del país. Se trataba de
- el grado de utilización de las herramientas de detección (revisión de las historias clínicas electrónicas)
- Percepción de estas herramientas/valor del cribado formal (encuesta a neurólogos expertos)
- Obstáculos en la aplicación de las herramientas (encuesta a expertos entre neurólogos).
Las historias clínicas contenían tasas sorprendentemente bajas de uso documentado de dichas herramientas de normalización: Se registraron déficits cognitivos y depresión en el 36% y el 44% de los pacientes de las dos clínicas, respectivamente (esto se corresponde aproximadamente con las cifras conocidas de la bibliografía). Sin embargo, la mayoría de ellos se basan en investigaciones informales y sólo muy raramente, un 2% y un 3%, en herramientas validadas. No hubo diferencias significativas entre las dos clínicas.
Las derivaciones a neuropsicólogos y psiquiatras por déficits cognitivos y depresión se produjeron en el 26% y el 64% respectivamente.
¿Cuáles son las razones del uso poco frecuente?
En marcado contraste con los datos anteriores, el 45% y el 36% de los expertos entrevistados afirmaron utilizar herramientas validadas en el diagnóstico de las dos áreas de enfermedad (aunque las herramientas utilizadas variaban enormemente). ¿Existe aquí una posible discrepancia entre la imagen que tienen de sí mismos los médicos y la realidad clínica cotidiana o son realmente tan grandes las diferencias entre las clínicas estadounidenses?
Muy a menudo, se adujo la falta de tiempo como razón para no utilizar una herramienta normalizada. No es sorprendente, pero no siempre es defendible: el tiempo de ejecución de toda la batería de pruebas BICAMS es de unos 20 minutos (la “B” significa “breve”). Sin embargo, el SDMT, que sólo tarda unos 90 segundos en completarse, seguiría teniendo sentido como formato de prueba estandarizado. Por supuesto, el tiempo de evaluación también debe incluirse en el esfuerzo, pero la falta de tiempo no parece ser el único obstáculo en la aplicación de estas pruebas.
Otras razones aducidas fueron la falta parcial de pruebas para el uso de tales herramientas y (en una argumentación similar a la anterior) la falta de posibilidades de facturación o una compensación demasiado escasa para las aseguradoras. Ambas son objeciones perfectamente legítimas. Sin embargo, existen diferencias considerables en cuanto al tiempo y, por tanto, a los requisitos de facturación entre las distintas pruebas. Lo mismo se aplica a las pruebas, en las que, por supuesto, sólo deben utilizarse pruebas validadas. De todos modos, está claro que el sistema de seguros estadounidense es fundamentalmente diferente del suizo.
Por último, y en muchos casos ésta puede ser la explicación más sencilla pero también la más acertada, los encuestados afirmaron que simplemente “preferían personalmente” una entrevista con el paciente poco estructurada como base para un inventario cognitivo y psicológico del paciente. Y de hecho ni siquiera estaban tan equivocados, si nos fijamos en los índices de depresión y déficit cognitivo documentados. Lo más importante es que los síntomas no pasen desapercibidos, se remita a los especialistas y se adapten las terapias. Queda por debatir hasta qué punto es problemático el hecho de que los caminos hacia este objetivo sean tan diferentes; en general, el uso de este tipo de herramientas sería deseable sólo para aportar una cierta normalización al proceso. Esto también puede facilitar el seguimiento a largo plazo del paciente individual, pero también la comunicación médico-paciente.
Por último, cabe mencionar que un cribado, por muy cuidadoso que sea, no sustituye por supuesto a una evaluación neuropsicológica elaborada. Más bien sirve para reconocer los síntomas en una fase temprana, debe acompañar a la terapia y debe incluirse en las decisiones adecuadas. Los expertos están de acuerdo en esto.
Fuente: Foro ACTRIMS 2018, 1-3 de febrero de 2018, San Diego
Literatura:
- Langdon DW, et al: Recomendaciones para una breve evaluación cognitiva internacional de la esclerosis múltiple (BICAMS). Mult Scler 2012; 18(6): 891-898.
- Benedict RH, et al: Benchmarks of meaningful impairment on the MSFC and BICAMS. Mult Scler 2016; 22(14): 1874-1882.
- Kobelt G, et al: Nuevos datos sobre la carga y los costes de la esclerosis múltiple en Europa. Mult Scler 2017; 23(8): 1123-1136.
- Zhovtis Ryerson L, et al: Dosificación a intervalos prolongados de natalizumab en la esclerosis múltiple. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016 ago; 87(8): 885-889.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2018; 16(2). 47-48
