Para mejorar el tratamiento de los síntomas depresivos en atención primaria, existen directrices específicamente adaptadas a este contexto. No es infrecuente que los médicos de cabecera sean el primer o único punto de contacto para los pacientes deprimidos. La etiología puede ser muy variable. Las quejas somáticas difusas ocultan a veces una depresión larvada.
iFightDepression® [1] es un proyecto financiado por la Comisión Europea en el que se elaboraron fichas informativas sobre aspectos concretos de la enfermedad. Ni la UE [2] ni la OMS [3] proporcionan directrices propias, pero abordan la cuestión como parte de la agenda sanitaria. Las directrices estadounidenses [4] y alemanas [5] se basan en las respectivas condiciones culturales y sistemas sanitarios, que difieren de los suizos.
Directrices de Mednetbern
Como complemento a las directrices sobre la terapia somática de la depresión [6,7] y la psicoterapia de la depresión [8], disponibles en Suiza desde hace algún tiempo y elaboradas bajo los auspicios de las sociedades psiquiátricas, la red de médicos mednetbern [9] ha desarrollado aquí unas directrices específicamente adaptadas a las condiciones y necesidades del ámbito ambulatorio de la atención primaria. El grupo objetivo de usuarios son los médicos, las recomendaciones se aplican a los adultos independientemente del grupo de edad y el sexo. Este artículo contiene un resumen compacto de las directrices válidas en su versión actual al menos hasta 2021.
Los autores de las directrices definen la depresión del siguiente modo [9]: “Síndrome neurobiológico con graves efectos psicológicos, mentales, físicos y sociales. Síntomas principales: Estado de ánimo deprimido, falta de alegría, deterioro de la autoestima, el bienestar físico y el sueño (prevalencia a lo largo de la vida del 15%). Si no se reconoce y se trata, este trastorno puede llevar a la muerte por suicidio y afectar negativamente al curso de muchas enfermedades y a la capacidad de trabajo.”
El fundamento teórico del manual de evaluación se basa, entre otros, en el procedimiento recomendado internacionalmente para el tratamiento de los trastornos depresivos (CIE-10: F32.- Episodio depresivo) [10]. El objetivo es ayudar a identificar, evaluar y tratar mejor la depresión [9]. Esto incluye, entre otras cosas, información sobre la medicación, la aptitud para el trabajo y la aptitud para conducir. Se han definido criterios de decisión claros para la derivación. Se incluyen cuestionarios psicométricos validados como herramienta para una evaluación racional. La “Guía Depresión” de mednetbern está disponible gratuitamente en la web [11,12]: www.guidelines.fmh.ch; www.mednetbern.ch
Algoritmo de diagnóstico
Según la clasificación actualmente vigente, para el diagnóstico de “depresión” deben cumplirse los siguientes criterios: durante al menos 4 semanas ≥2 síntomas principales y un total de ≥4 síntomas principales y adicionales que no puedan atribuirse al abuso de sustancias psicotrópicas. Un episodio depresivo causado por una enfermedad somática o por medicación se considera un trastorno mental orgánico (F06.32) [10].
En cuanto al diagnóstico diferencial, debe prestarse especial atención a diferenciar entre la reacción de duelo, el trastorno de adaptación, los trastornos por dependencia de sustancias y otras enfermedades mentales. Los síntomas físicos (por ejemplo, la pérdida de peso) deben aclararse siempre.
Existe una amplia gama de herramientas de diagnóstico que pueden utilizarse como ayuda. En las directrices de mednet Bern se recomiendan los siguientes procedimientos: a) Prueba de dos preguntas [13]: b) Aclaración diagnóstica en tres partes, c) Evaluación combinada de la depresión (Panorama 1).
Recomendaciones de tratamiento
En función de los resultados de la evaluación, puede aplicarse una terapia con el objetivo de lograr la recuperación o la remisión, reducir la mortalidad, especialmente por suicidio, y evitar las recaídas y las recidivas [9]. Todos los pacientes pueden recibir medidas generales/asesoramiento a través del médico de familia. Otras medidas terapéuticas son la psicoterapia y la farmacoterapia. Para los episodios depresivos leves y moderados, la preferencia del paciente debe determinar qué medida debe utilizarse en primer lugar. En los episodios depresivos leves, los antidepresivos sólo deben utilizarse para el tratamiento inicial tras una consideración especialmente crítica de la relación riesgo-beneficio. En los episodios depresivos graves, la combinación de psicoterapia y farmacoterapia es obligatoria.
Medidas generales (asesoramiento): La toma de decisiones participativa fomenta la comprensión y el compromiso/adhesión.
Estilo de vida: Se recomienda una higiene del sueño, una dieta regular y ejercicio físico (al menos 2-3× por semana 30-45 min. de entrenamiento de resistencia). Hay que hacer hincapié en los efectos nocivos del alcohol y las drogas.
Asesoramiento: Educación, charlas psicoeducativas de apoyo, autoayuda guiada cualificada, enfoques de resolución de problemas.
Farmacoterapia: La indicación de un fármaco concreto debe hacerse en función de los efectos secundarios individuales y del perfil de riesgo.
- 1ª elección: ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina): Escitalopram, sertralina, fluoxetina.
- 2ª opción: IRSN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Norepinefrina): Venlafaxina, duloxetina. Importante: la venlafaxina es el fármaco de elección para los episodios depresivos mayores (F32.2) [10]
- 3. casos especiales: según las directrices (página 3) [12], por ejemplo, dependiendo de la situación mirtazapina para los trastornos del sueño, duloxetina o amitriptilina para el dolor crónico.
- 4. estrategias en caso de falta de eficacia: cambio de antidepresivo, aumento de la dosis, combinaciones de antidepresivo con psicoterapia, aumento (combinación de un antidepresivo con mirtazapina, neurolépticos atípicos, hormona tiroidea, litio).
Psicoterapia: Los pacientes para los que esté indicada la psicoterapia pueden ser remitidos a especialistas: La terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia conversacional o la psicoterapia psicodinámica/analítica son métodos eficaces basados en la evidencia para tratar la depresión [20,21].
Algoritmo de tratamiento: Las medidas terapéuticas deben adaptarse a la gravedad del episodio depresivo y deben continuarse durante periodos de tiempo claramente definidos, incluso después de la mejoría o la remisión. Como primer paso, se recomiendan medidas generales/asesoramiento para todos los pacientes. Si la depresión es leve, es posible esperar un periodo de 14 días antes de iniciar medidas farmacoterapéuticas o psicoterapéuticas (“espera vigilante”). Para la depresión leve o moderada, se aconseja el uso de un antidepresivo o psicoterapia. Para los episodios depresivos graves, se recomienda combinar medicación y psicoterapia.
Seguimiento: La respuesta al tratamiento debe evaluarse a intervalos de 14 días. Si la reducción de los síntomas depresivos en el cuestionario de seguimiento PHQ-9 [19] es inferior al 50%, debe cuestionarse el cumplimiento, modificar la terapia o derivar al paciente.
Remisión: Urgencia, al servicio de urgencias psiquiátricas o al hospital psiquiátrico: En casos de peligro para sí mismo o para otros, depresión grave, depresión con síntomas psicóticos. Regular, a psiquiatra en ejercicio: En casos de depresión de moderada a grave, trastornos psiquiátricos concomitantes (por ejemplo, abuso de sustancias), resistencia a la terapia.
Literatura:
- Alianza Europea contra la Depresión: iFightDepression®, http://ifightdepression.com/de/
- Comisión Europea: Medidas contra la depresión, http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/depression_de.pdf
- Centro de prensa de la OMS: Depresión. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/
- Gelenberg AJ, et al: Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor, tercera edición. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf
- DGPPN: S3-Leitlinie und Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Unipolare Depression. www.dgppn.de/leitlinien-publikationen/leitlinien.html
- Holsboer-Trachsler E, et al: El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares 1ª parte. Schweiz Med Forum 2010; 10(46): 802-809.
- Holsboer-Trachsler E, et al: El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares 2ª parte. Foro Schweiz Med. 2010;10(47):818-22.
- Küchenhoff J: Psicoterapia de la depresión. Recomendaciones de tratamiento para la psicoterapia de la depresión. www.psychiatrie.ch/sgpp/
- Giania A, et al: Directrices para proveedores de atención primaria: Depresión. Directriz de mednetbern. Prim Hosp Care (en) 2018; 18(05): 78-81.
- CIE-10, www.icd-code.de
PRÁCTICA GP 2020; 15(2): 19-20
