Las enfermedades infecciosas desempeñan un papel central en las exacerbaciones de las enfermedades respiratorias crónicas y también son responsables de la progresión de la enfermedad.
de la enfermedad subyacente. Para muchos patógenos importantes
Actualmente se dispone de vacunas eficaces contra las infecciones de las vías respiratorias. Las vacunas neumocócicas mejoradas y la vacunación contra el virus RS son los últimos avances en este campo.
Tras la pandemia de COVID se produjeron infecciones neumocócicas más graves que antes. Muchos niños son portadores del Streptococcus pneumoniae y luego infectan a los adultos, por lo que ambos grupos deben ser vacunados por igual. Los neumococos causan muchas infecciones como la otitis media, la neumonía adquirida en la comunidad, la septicemia y la meningitis. “Para nosotros, como médicos respiratorios, el tema es extremadamente importante, ya que tenemos más problemas con el asma y las exacerbaciones de EPOC en caso de neumonía, por ejemplo”, recordó la PD Dra. Jessica Rademacher, del Centro de Medicina Interna del Departamento de Neumología de la Facultad de Medicina de Hannover (D) [1], que ofreció una visión general de las vacunas más importantes.
Streptococcus pneumoniae
El Streptococcus pneumoniae es un patógeno grampositivo, extracelular y oportunista que coloniza las superficies mucosas del tracto respiratorio superior humano. Entre el 27% y el 65% de los niños y <10% de los adultos son portadores de neumococos.
Hay dos tipos de vacunas antineumocócicas disponibles: La vacuna basada en polisacáridos (PPV23) existe desde hace muchos años, pero un problema importante de esta vacuna es la limitada estimulación de las células B y la producción de anticuerpos, además de que la falta de formación de células B de memoria conduce a una respuesta inmunitaria decreciente en un periodo de uno a dos años.
Las vacunas neumocócicas conjugadas (VNC) contienen antígenos polisacáridos neumocócicos unidos covalentemente a proteínas portadoras inmunogénicas. Inducen una respuesta inmunitaria humoral dependiente de las células T y estimulan a éstas para que apoyen a las células B en la producción de anticuerpos y creen así una mejor memoria inmunitaria.
Durante muchos años, las PCV autorizadas para adultos han incluido la PCV13, que también se administra a niños y adultos en combinación o como vacunación de seguimiento con la PPSV23. A finales de 2021 y principios de 2022, se desarrollaron y autorizaron otras vacunas antineumocócicas conjugadas de 15 y 20 valencias (PCV15 y PCV20) para la prevención de la enfermedad invasiva y la neumonía causadas por S. pneumoniae en adultos. La ventaja de estas nuevas vacunas es que contienen más serotipos: 22F y 33F en la PCV15 y 22F, 33F, 8, 10A, 11A, 12F y 15B en la PCV20 (Fig. 1).
El serotipo 3 es actualmente un reto, explicó el Dr. Rademacher. Esto es responsable de una gran proporción de infecciones, especialmente de las graves. El problema es que la formación de anticuerpos no es tan buena con la PCV20 como con la PCV15. Sin embargo, aún no se sabe si esta diferencia es clínicamente relevante. Por lo tanto, existen recomendaciones, especialmente para los pacientes inmunodeprimidos, de llevar a cabo una vacunación secuencial con PCV15 seguida de PPSV23 en pacientes inmunodeprimidos. La recomendación actual del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) es administrar la PCV20 sola o realizar una vacunación secuencial con la PCV15 y la PPSV23.
Gripe
La gripe es también una carga importante, sobre todo para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y enfermedades respiratorias crónicas. Toda infección gripal provoca exacerbaciones en estos pacientes.
También existen nuevas formulaciones de la vacuna contra la gripe. “Su eficacia no es perfecta, pero podemos mejorar la vacunación con el adyuvante MF 59”, afirma con confianza el Dr. Rademacher. MF 59 es una emulsión de aceite en agua y se ha demostrado que reduce las tasas de brotes y hospitalización en pacientes vulnerables. También se ha demostrado que la vacunación con dosis altas de hemaglutinina (60 μg) reduce las tasas de infección, neumonía y hospitalización, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Un estudio ha demostrado que la combinación de vacunación antigripal y antineumocócica en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica consigue los mejores resultados en este grupo de pacientes en lo que respecta a la tasa de exacerbación [3]. Se incluyeron 474 pacientes con EPOC vacunados con la vacuna trivalente contra la gripe estacional (TIV, n=109), la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23, n=69) o ambas (n=296).
La eficacia global en la prevención de la AECOPD, la neumonía y las hospitalizaciones asociadas fue de
- 70%, 59% y 58% en el grupo TIV
- 54%, 53% y 46% en el grupo PPSV23
- 72%, 73% y 69% en el grupo TIV&PPSV23
La eficacia de la vacuna fue
- 84%, 77% y 88% en el grupo TIV
- 63%, 74% y 66% en el grupo PPSV23
- 82%, 83% y 91% en el grupo TIV&PPSV23
De cara al futuro, el experto expresó su esperanza de que algún día pueda haber mejores vacunas contra la gripe. “Actualmente hay dos ensayos clínicos con técnicas de vacunas de ARNm en fase 3, cuyos ensayos en fase I prometen una mejor eficacia profiláctica”. Una vacuna de nanopartículas lipídicas de ARN mensajero modificado con nucleósidos que codifique los antígenos de hemaglutinina de los 20 subtipos conocidos de virus de la gripe A y B también podría convertirse en una opción.
Virus respiratorio sincitial
En 2023, dos vacunas contra el virus respiratorio sincitial (VRS) para adultos de ≥60 años recibieron la autorización de la UE. Ambas son vacunas basadas en proteínas, pero la RSVPreF3 está adyuvada, mientras que la RSVPreF no lo está. En un estudio [4], la vacuna adyuvada a base de proteínas mostró una eficacia convincente en la prevención de las infecciones de las vías respiratorias inferiores y de las infecciones graves de las vías respiratorias en adultos de ≥60 años, independientemente del subtipo de VRS y de la presencia de enfermedades concomitantes (Fig. 2).
El estudio está diseñado para un periodo de observación de tres años. “Así que recibiremos los datos del segundo año este otoño, pero ya sabemos que no es necesario repetir la vacunación cada año”, explicó el Dr. Rademacher. “Permanece estable después del segundo año, por lo que puede que no sea necesario renovarlo cada año”.
En 2023, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de EE.UU. recomendó que los adultos de ≥60 años puedan recibir una dosis única de la vacuna contra el VRS. Según el experto, también se necesitan recomendaciones correspondientes de otros países. Según la recomendación 2023 del ACIP, todos los pacientes con una de las siguientes enfermedades subyacentes u otros factores asociados a un mayor riesgo de enfermedad grave por VRS deben ser vacunados.
Enfermedades crónicas subyacentes que se asocian a un mayor riesgo:
- Enfermedades pulmonares (como EPOC y asma)
- Enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva y cardiopatía coronaria)
- Diabetes mellitus
- Enfermedades neurológicas o neuromusculares
- Enfermedades renales
- Enfermedad hepática
- Enfermedades hematológicas
Otras enfermedades subyacentes que, a juicio del médico, puedan aumentar el riesgo de enfermedad respiratoria grave.
- Otros factores asociados a un mayor riesgo:
- Fragilidad
- Vejez
- Estancia en una residencia u otro centro de cuidados de larga duración
- Otros factores subyacentes que el profesional sanitario considere que pueden aumentar el riesgo de enfermedad respiratoria grave.
Mensajes para llevarse a casa
- Las vacunas son importantes y están infrautilizadas.
- La nueva vacuna neumocócica tiene más serotipos y la vacunación secuencial, incluida la PPSV23, está pasando a un segundo plano.
- Tal y como están las cosas hoy en día, las técnicas de vacunación antigripal podrían ser mejores en cuanto a su eficacia.
- Los datos sobre las vacunas contra el VRS de los ensayos de fase 3 se publicaron en 2023.
- Los primeros tipos de vacuna contra el VRS muestran un buen efecto, las primeras recomendaciones del ACIP para los adultos mayores y las afecciones médicas subyacentes están en línea.
Fuentes:
- Sesión “Infecciones respiratorias”; Ponencia: “Actualización en vacunación frente a infecciones respiratorias prevenibles”; Congreso ERS 2023, Milán, 11/09/2023.
- Simon S, Joean O, Welte T, Rademacher J.: El papel de la vacunación en la EPOC: gripe, SARS-CoV-2, neumococo, tos ferina, VRS y virus de la varicela zóster. European Respiratory Review 2023; 32: 230034; doi: 10.1183/16000617.0034-2023.
- Li Y, et al: Eficacia de las vacunas antigripal y antineumocócica en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Respirología 2022; 27: 844-853; doi: 10.1111/resp.14309.
- Papi A, et al: Vacuna de proteína F de prefusión contra el virus respiratorio sincitial en adultos mayores. N Engl J Med 2023; 388: 595-608; doi: 10.1056/NEJMoa2209604.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 28-29 (publicado el 6.11.23, antes de impresión)
