“Cuanto más bajo, mejor” es un principio importante para las terapias de reducción de lípidos y los anticuerpos monoclonales PCSK9 (PCSK9 mAb), como el evolocumab, pueden reducir eficazmente los niveles de LDL-C [1]. Los datos de los estudios ECARA y HUYGENS presentados en el Congreso Anual 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología arrojan más luz sobre la reducción del LDL-C mediante evolocumab en diferentes condiciones [2,3].
Los niveles elevados de LDL-C están directamente relacionados con el desarrollo de placas ateroscleróticas y el riesgo de eventos cardiovasculares [4]. Las recomendaciones actuales de la ESC/EAS y la AGLA recomiendan una reducción del LDL-C de ≥50% y un objetivo de LDL-C de <1,4 mmol/L en pacientes cardiovasculares de alto riesgo, aunque esto no siempre se consigue en la práctica [5,6]. En el Congreso de la ESC de este año se presentaron los resultados recientes del estudio observacional suizo ECARA y del ensayo aleatorizado de fase III HUYGENS, que ponen de relieve la relevancia del uso precoz del mAb de PCSK9 Evolocumab (Repatha®) [2,3].
ECARA: Alta adherencia y eficacia del evolocumab en el mundo real
El estudio ECARA aporta pruebas de la reducción del LDL-C con evolocumab en pacientes con riesgo cardiovascular en la práctica diaria suiza [2]. El estudio observacional multicéntrico investigó a adultos (mediana de edad: 61 años) con enfermedad cardiovascular aterosclerótica confirmada o alto riesgo cardiovascular y niveles elevados de LDL-C a pesar del tratamiento con estatinas máximo tolerado. 81% de los participantes tenían al menos un acontecimiento cardiovascular previo al inicio del estudio, el 55% tenían dos o más. Se comparó la eficacia del evolocumab en pacientes con y sin pretratamiento con mAb PCSK9. La mediana del LDL-C basal fue de 1,9 mmol/L y los niveles de LDL-C a los 3, 6 y 12 meses sirvieron como criterio de valoración principal del estudio [2]. En general, el tratamiento demostró su eficacia en condiciones reales, ya que el 69% de los pacientes sin tratamiento con mAb PCSK9 y el 68% de los tratados con mAb PCSK9 alcanzaron el objetivo de LDL-C de <1,4 mmol/L al menos una vez. Los resultados también indican la eficacia beneficiosa de combinar evolocumab con otras terapias hipolipemiantes. Así, con la terapia combinada, el 74% de los pacientes sin PCSK9 mAb alcanzaron un nivel de LDL-C de <1,4 mmol/L, en comparación con el 80% de los pacientes tratados con PCSK9 mAb [3]. En cuanto a la adherencia, el 89% de los participantes informaron de una adherencia total a la terapia prevista con evolocumab (Fig. 1). Se observaron efectos secundarios en el 30% de los participantes, pero sólo un paciente mostró efectos secundarios graves y sólo tres pacientes interrumpieron la terapia debido a acontecimientos adversos. Tanto la eficacia como la seguridad del evolocumab en el ensayo ECARA fueron comparables a los datos de ensayos clínicos controlados aleatorizados anteriores [2].
Fig. 1
HUYGENS: Evolocumab estabiliza las placas ateroscleróticas
Hasta el 75% de los episodios de SCA se desencadenan por la rotura de placas ateroscleróticas [4]. Entre otras cosas, el grosor de la cubierta fibrosa (FCT), que encierra el núcleo lipídico blando, es decisivo para la estabilidad de las placas. En las placas vulnerables, la FCT es muy baja, en <65 μm [4]. Dado que los niveles bajos de LDL-C favorecen la estabilización de la cubierta fibrosa, el estudio HUYGENS investigó hasta qué punto el efecto reductor del LDL-C del mAb evolocumab PCSK9 afecta a las placas ateroscleróticas [7–9]. En el estudio doble ciego multicéntrico de fase III, 161 pacientes fueron aleatorizados 1:1 al tratamiento con evolocumab una vez al mes o placebo, cada uno más la dosis máxima tolerada de estatinas, y las placas se evaluaron mediante tomografía de coherencia óptica [9]. La evaluación muestra que el tratamiento con evolocumab más un tratamiento optimizado con estatinas durante 48-52 semanas consigue casi el doble de aumento de la FCT mínima que el placebo más el tratamiento con estatinas (42,7 μm frente a 21,5 μm, Fig. 2) [3]. A los 12 meses del SCA, sólo el 12,5% de los pacientes del brazo de evolocumab seguían teniendo una FCT mínima de <65 μm, en comparación con el 30,2% del brazo de placebo. Además, el arco lipídico se redujo un 83% más con evolocumab que con placebo (-57,5° frente a -31,4°). El cambio medible en las placas se correlacionó con una reducción del 80% en el LDL-C en pacientes en tratamiento con estatinas con Evolocumab, en comparación con el 39% en tratamiento con estatinas placebo [3]. La seguridad y tolerabilidad del evolocumab en pacientes con SCA fueron comparables a las del placebo. Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento observados con más frecuencia fueron reacciones en el lugar de la inyección y mialgias, que no difirieron significativamente entre los dos grupos [3].
Fig. 2 Aumento del FCT# mínimo
# tras 48-52 semanas de tratamiento con evolocumab más terapia optimizada con estatinas (42,7 μm) en comparación con placebo más terapia con estatinas (21,5 μm). FCT=espesor del casquete fibroso.
Conclusión
Los resultados de los estudios ECARA y HUYGENS presentados en el Congreso de la ESC de 2021 confirman que la adición de evolocumab al tratamiento con estatinas se tolera bien y aporta un beneficio adicional para la reducción máxima de los niveles de LDL-C, y esto también en condiciones reales en la práctica diaria suiza [2,3]. Esto se asocia a una mayor estabilidad de las placas ateroscleróticas en los pacientes con SCA, lo que a su vez puede reducir el riesgo cardiovascular [3].
Este artículo ha sido escrito con el apoyo financiero de Amgen Switzerland AG, Rotkreuz.
Literatura:
1 McCormack T, Dent R, Blagden M: Los niveles muy bajos de LDL-C pueden proporcionar con seguridad un beneficio cardiovascular clínico adicional: las pruebas hasta la fecha. Int J Clin Pract, 2016; 70(11): 886-897.
Nanchen D, et al: Eficacia, adherencia y seguridad del evolocumab en un estudio observacional prospectivo multicéntrico suizo. Presentación de póster, resumen 81681, en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. 2021: Barcelona, España y virtual.
3 Nicholls SJ, HUYGENS: Evolocumab and changes in plaque composition on OCT, en Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. 2021: Barcelona, España.
Virmani R, et al: Placa vulnerable: la patología de las lesiones coronarias inestables. J Interv Cardiol 2002; 15(6): 439-446.
5. prevención de la aterosclerosis 2020. Resumen de las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis (AGLA) de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK), así como de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). www.agla.ch/de/empfehlungen, último acceso: 16.03. 2021.
Mach F, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): p. 111-188.
7 Kataoka Y, et al: Terapia hipolipemiante para modificar las microestructuras de la placa. J Atheroscler Thromb 2017; 24(4): 360-372.
8 Yano H, Horinaka S, Ishimitsu T: Efecto del tratamiento con evolocumab sobre el grosor de la capa fibrosa coronaria evaluado mediante tomografía de coherencia óptica en pacientes con síndrome coronario agudo. J Cardiol 2020; 75(3): 289-295.
Nicholls SJ, et al: Evaluación del impacto de la inhibición de la PCSK9 en el fenotipo de la placa coronaria con tomografía de coherencia óptica: justificación y diseño del estudio HUYGENS aleatorizado y controlado con placebo. Cardiovasc Diagn Ther 2021; 11(1): 120-129.
CH-REP-1121-00010
