¿Existe la alergia al vino?

Son más comunes de lo que cree: alrededor del 10% de la población general sufre reacciones de hipersensibilidad después de beber vino. El alergólogo Prof. Dr. med. Brunello Wüthrich explica las diferentes formas de intolerancia al vino, así como sus correlaciones etiológicas y opciones de tratamiento.

Poco antes de jubilarme del Hospital Universitario en junio de 2003, una pareja vino a verme en mis horas de consulta. Me preguntaron si padecía “alergia al vino”. El marido, Franz S., un comerciante de 63 años sin enfermedades atópicas previas, llevaba varios años sufriendo de forma intermitente una erupción cutánea generalizada con picor y de rápida aparición. Últimamente, había notado que después de beber vino tinto aparecían dolores de cabeza, picores y urticaria. Su mujer, Martha, de 60 años, que padecía asma leve no alérgica, llevaba años experimentando ataques de estornudos, goteo nasal y asma después de beber vino blanco (no le gustaba el tinto) y, sobre todo, después de un solo sorbo de vino espumoso. Para ambos estaba claro que existía una “alergia al vino”. El extenso esclarecimiento alergológico con alérgenos por inhalación, mohos (Botrytis cinerea), alimentos y con pruebas de punción para diferentes tipos de vino fue negativo en ambos. Los niveles séricos de IgE no estaban elevados, varias determinaciones de IgE alergeno-específica fueron negativas. Basándome en la historia clínica, hice un diagnóstico probable de “intolerancia a la histamina” en el marido y de “intolerancia al sulfito con asma intrínseca” en la mujer. Como medida, recomendé a Franz S. que tomara dos comprimidos de un preparado de diaminooxidasa una media hora antes de las ocasiones festivas con consumo de alcohol. Martha S. debería cambiar al vino espumoso “Schlumberger”, que sólo contiene una cantidad mínima de sulfitos (hasta unos 10 mg/l); en principio, la sulfuración hasta un contenido de dióxido de azufre de 185 mg/l está permitida para los vinos espumosos de calidad y los vinos espumosos según el Reglamento VO (CE) nº 1493/1999 (2005). Al parecer, estas recomendaciones tuvieron éxito, ¡ya que desde hace años recibo una botella de “Brunello di Montalcino” como regalo antes de Navidad todos los años!

Alergias e intolerancias al vino

No debe subestimarse la frecuencia de las reacciones de hipersensibilidad tras el consumo de alcohol (especialmente de vino tinto): Se sitúa en torno al 10% en una población general [1,2]. Desde el punto de vista patogénico, hay que distinguir entre las reacciones de hipersensibilidad inmunológicas, principalmente mediadas por IgE (alergias al vino) y las intolerancias al vino en las que no se detectan mecanismos inmunológicos específicos de los alérgenos [3]. Si se sospecha alergia al vino, la prueba de punción con el vino en cuestión debe ser positiva (Fig. 1). Los posibles alérgenos son las proteínas de la propia uva, especialmente su principal alérgeno, la proteína de transferencia lipídica Vit v 1, las proteínas e ingredientes para la clarificación del vino (gelatina de pescado o cola de pescado, es decir, la vejiga natatoria de la especie de pez Hausen), las proteínas del huevo de gallina, los productos lácteos (caseína) y la goma arábiga. Otros alérgenos pueden ser enzimas como la lisozima, la pectinasa, la glucanasa, la celulasa, la glucosidasa, la ureasa y las enzimas del sabor. Pero también son posibles los mohos (aquí especialmente la Botrytis cinerea, responsable de la podredumbre noble del vino), las levaduras y las proteínas de insectos que hayan contaminado el mosto. Se han descrito reacciones alérgicas de tipo I a ingredientes no orgánicos como el etanol, el acetaldehído y el ácido acético, así como a los sulfitos, aunque no fue posible detectar IgE específica en el suero para estos haptenos [3].

A continuación, sólo se tratan las reacciones de intolerancia al vino, es decir, las reacciones pseudoalérgicas. Los recuadros 1-2 ofrecen una breve reseña histórica de la viticultura y de la conexión entre el vino y la salud tal y como se propagaba en la antigüedad.

Fermentación alcohólica y reacciones genéticas de hipersensibilidad

En el último paso de la fermentación alcohólica por levadura, el acetaldehído (etanal) es convertido en etanol por la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH). La degradación del alcohol en el hígado tiene lugar en tres etapas (Fig. 2).

Los síntomas de intoxicación después del vino (síndrome de rubor) se deben a una enzimopatía. Existe o bien una actividad elevada de la enzima ADH, determinada genéticamente, por lo que se forma muy rápidamente una gran cantidad del tóxico acetaldehído a partir del etanol, o bien un déficit de la enzima ALDH-2, determinado genéticamente, por lo que el acetaldehído no puede desintoxicarse lo suficiente. El 46% de los japoneses y el 56% de los chinos están afectados por un polimorfismo de la acetaldehído deshidrogenasa 2. La ALDH-2 mutante puede procesar el acetaldehído con menos eficacia que la proteína de tipo salvaje y ella misma se degrada más rápidamente. Esto facilita que el acetaldehído tóxico se acumule en el organismo, provocando el síndrome de rubor [3,4].

Intolerancias al vino

El etanol, el acetaldehído y el ácido acético, los flavonoides (antocianidinas y catequinas), los sulfitos, la histamina y otras aminas biógenas son los principales desencadenantes de las reacciones de intolerancia al vino (reacciones pseudoalérgicas) [3].

A excepción del síndrome de rubor genético tras el etanol, estas reacciones anafilactoides, a menudo en forma de urticaria, son reacciones de hipersensibilidad no alérgica. Las pruebas de punción son negativas. El diagnóstico sólo puede realizarse mediante pruebas de provocación oral, preferiblemente con el método DBPCFC (provocación doble ciego controlada con placebo) [5].

Aceites de fusel: Son alcoholes de cadena larga y otros compuestos, de los que los vinos especialmente ricos en extracto contienen más. Se descomponen lentamente y tienen un efecto anestésico. Provocan la “resaca”. Normalmente, los vinos sólo contienen pequeñas cantidades. Pero con una fermentación poco limpia, pueden convertirse en un problema.

Tanino y flavonoides: El tanino está formado por fenoles flavonoides polimerizados entre sí, como la catequina, la epicatequina, las antocianinas, etc. Son polímeros cuyas unidades monoméricas consisten en flavanos fenólicos, principalmente catequina (flavan-3-ol). El vino tinto contiene flavonoides fenólicos, entre los que se encuentran las antocianidinas y las catequinas. Dan el color al vino tinto. Estos flavonoides inhiben la enzima catecol-O-metiltransferasa y prolongan la acción de las catecolaminas. Además, se inhibe la enzima fenolsulfon transferasa (PST). Esto hace que el organismo ya no sea capaz de desintoxicar ciertos fenoles, que entran en el cerebro a través del torrente sanguíneo y desencadenan las migrañas. Los pacientes que consideran que el vino tinto es el desencadenante de su migraña muestran en realidad una menor actividad de la enzima PST en la sangre. El vino tinto encabeza la lista de alimentos sospechosos en relación con la intolerancia al vino. Que no es el contenido de alcohol, sino los componentes del vino tinto, se comprobó en un estudio inglés mediante una prueba a ciegas con 19 pacientes que declararon ser sensibles al vino tinto. Las personas sometidas a la prueba recibieron 0,3 l de vino tinto o una mezcla de vodka y limonada con la misma graduación alcohólica. El sabor se enmascaró al tener que beber las bebidas heladas en un vaso marrón con una pajita oscura. Nueve de los once bebedores de vino tinto reaccionaron rápidamente con un ataque de migraña, pero ninguno de los bebedores de vodka. Cinco sujetos sanos de comparación toleraron el vino tinto sin efectos secundarios [6,7]. Los investigadores ingleses culpan a los polifenoles de los ataques de migraña. El vino tinto contiene a veces más de 1 g/l (especialmente flavonoides como catequinas y antocianinas), mientras que el vino blanco no suele contener más de 250 mg/l. Esta teoría se ve respaldada por la observación de que, además del vino tinto, el chocolate en particular se nombra como desencadenante de migrañas. Los polifenoles constituyen entre el 12 y el 18% de la materia seca de los granos de cacao. Los taninos, las catequinas y las antocianinas también desempeñan un papel importante. Otros autores, sin embargo, atribuyen los ataques de migraña a la tiramina (resumen en [8]) o a la histamina del vino [9].

Tolerancia al sulfito

La sulfuración _(SO2) del vino -que ya practicaban los antiguos romanos- evita el pardeamiento y el desarrollo de microorganismos nocivos como las bacterias del vinagre, las levaduras salvajes y los mohos. Los sulfitos (nº CE 220-227) en el vino deben declararse desde el 1 de enero de 2008 si la concentración es superior a 10 mg/l _{de SO2} (“contiene sulfitos” o “contiene dióxido de azufre”). Los valores máximos de la UE para el vino tinto seco son 160 mg/l, para el vino blanco dulce 210 mg/l. Especialmente con el vino blanco, las reacciones de intolerancia de tipo alérgico están provocadas por el contenido en sulfitos [10]. Los asmáticos, en su mayoría de tipo no asociado a IgE y con asma inestable y mal controlada, son especialmente sensibles. El dióxido de azufre que se forma en el estómago irrita los llamados receptores irritantes de las vías respiratorias, lo que provoca broncoconstricción. La paciente Martha S. es un ejemplo típico.

Intolerancia a la histamina

Las aminas biógenas como la histamina, la tiramina, la cadaverina, la putrescina, la espermina y la espermidina se producen durante la producción de vino, champán y zumos de fruta a través de la fermentación maloláctica, también conocida como degradación biológica de ácidos. La fermentación maloláctica es una fermentación secundaria; sigue a la fermentación primaria productora de alcohol. El Oenococcus oeni es importante para la producción de vino, al igual que el Lactobacillus spp., el Pediococcus spp. y las levaduras. Una mayor concentración de histamina se debe a una falta de higiene de la bodega o a una fermentación maloláctica incontrolada. En segundo lugar, son las variedades de uva que reaccionan de forma sensible al oídio las que, como autoprotección, aumentan su contenido en aminas biógenas o sus productos de degradación (H_2O2 y aldehídos) aumentan contra las plagas. La histamina puede eliminarse, pero nunca por completo, utilizando bentonita. El contenido de histamina en los vinos también varía mucho. Los vinos rosados y blancos son los que contienen menos histamina. El champán puede tener a veces mayores cantidades de histamina [11]. El organismo suele ser capaz de tolerar mayores cantidades de histamina y otras aminas biógenas suministradas externamente. La histamina es descompuesta en el tracto gastrointestinal por la enzima diamino oxidasa (DAO) (Fig. 3). La DAO se encuentra principalmente en el intestino delgado (íleon terminal), el hígado, los riñones y los mastocitos. Se produce continuamente y se libera en el intestino. Por lo tanto, en las personas sanas, la histamina ya puede degradarse en gran medida en el intestino, donde la DAO metaboliza no sólo la histamina sino también otras aminas biógenas (mayor afinidad). En el síndrome de intolerancia a la histamina [11] se observan toda una serie de molestias (ataques de estornudos, trastornos gastrointestinales, urticaria, a veces dolores de cabeza parecidos a las migrañas). El paciente Franz S. padece intolerancia a la histamina.

El alcohol inhibe la actividad de la DAO y, por tanto, la descomposición de la histamina y otras aminas biógenas. También aumenta la permeabilidad de las paredes intestinales, de modo que la histamina y otras aminas biógenas ingeridas con la comida o la bebida alcohólica pueden entrar en el torrente sanguíneo y atravesar la barrera cerebral: La histamina se une a los receptores H3 de los pequeños vasos cerebrales. Como resultado, se produce vasodilatación y dolores de cabeza. Ésta es también la razón por la que la combinación de alcohol con alimentos ricos en histamina (por ejemplo, alcohol y queso) puede provocar molestias en pacientes con intolerancia a la histamina. Especialmente peligrosa es la “situación buffet”, en la que se consumen abundantes alimentos y bebidas que contienen elevadas cantidades de aminas biógenas. En el caso de los síntomas crónicos, además de la ingesta exógena y endógena de aminas biógenas, es decisivo un déficit genético o adquirido grave de DAO.

Resumen y conclusiones

Las reacciones de intolerancia tras el consumo de vino (hipersensibilidad al vino) son bastante comunes, con una prevalencia estimada de alrededor del 10%. Los patomecanismos subyacentes y los factores etiológicos de la hipersensibilidad al vino son múltiples. Tras la exclusión de las enzimopatías (deficiencia de acetaldehído deshidrogenasa 2), se producen tanto reacciones alérgicas, mediadas por IgE, como reacciones de intolerancia no inmunológicas. Las más comunes son las reacciones de intolerancia a los sulfitos, sobre todo después de beber vino blanco y en asmáticos, y a la histamina y otras aminas biógenas, sobre todo después del vino tinto. Para poder recomendar al paciente medidas profilácticas adecuadas, el alergólogo debe someter a sus pacientes a una cuidadosa evaluación. Es importante proporcionar una farmacoterapia coherente para el asma o la rinitis existentes y administrar medicación de emergencia.

Para las fiestas, puede recomendarse un vino espumoso con bajo contenido en histamina y sulfitos (por ejemplo, “Schlumberger”), y para la intolerancia a la histamina, un sustituto del DAO ^(Daosin®) [3,12].

Literatura:

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Wüthrich B: Alergias e intolerancias al vino. Alergología 2011; 34: 427-436.
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