Los conceptos terapéuticos en el tratamiento de los queloides deben determinarse individualmente. Se recomienda una combinación de varias modalidades de terapia. Deberían observarse éxitos visibles del tratamiento al cabo de tres a seis meses, de lo contrario deberá ajustarse la terapia. Los mejores éxitos con la terapia conservadora se consiguen con cicatrices que aún están “activas”. Por regla general, las intervenciones quirúrgicas deben realizarse como muy pronto un año después de la formación de la cicatriz, sólo después de haber agotado las opciones conservadoras y siempre en combinación con una terapia de rayos X blandos.
Las lesiones e inflamaciones de la piel pueden ir acompañadas de cicatrices. Debido a una causa que aún no se ha aclarado de forma concluyente, en algunos casos se produce una cicatrización patológica excesiva.
Aquí se distingue entre la cicatriz hipertrófica (Fig. 1) y el queloide (Fig. 2) . Mientras que la cicatriz hipertrófica se limita a la zona de la lesión original, el queloide crece más allá de la lesión original. En la tabla 1 se resumen otros criterios diagnósticos.
Patogénesis
La etiología no está clara. En el contexto de una fase inflamatoria prolongada, la proliferación de fibroblastos y el aumento de la síntesis de proteínas de la matriz extracelular que la acompaña conducen a una formación excesiva de tejido cicatricial.
A diferencia de las cicatrices hipertróficas, se sabe que los queloides tienen una disposición genética. Se han descrito tanto herencias autosómicas dominantes como autosómicas recesivas. La incidencia de queloides aumenta con el incremento de la pigmentación de la piel (15-20 veces mayor en asiáticos y negros africanos) y disminuye con la edad.
Síntomas
El deterioro estético suele estar en primer plano. Los pacientes suelen quejarse también de sensibilidad al tacto, dolor y un picor insoportable. Puede observarse una restricción funcional especialmente con cicatrices en la zona de las articulaciones. Dependiendo de la gravedad y la localización, las cicatrices pueden ser muy estresantes psicológicamente para el paciente.
Diagnóstico
La mayoría de las veces se trata de un diagnóstico visual. Si los hallazgos clínicos no son claros (por ejemplo, aumento de las marcas vasculares, bordes borrosos y ulceraciones), deben considerarse como diagnósticos diferenciales el carcinoma de células basales (Fig. 3), el carcinoma de células escamosas o el dermatofibrosarcoma protuberante. En esta situación, debe realizarse una biopsia, que puede desencadenar adicionalmente la formación de queloides.
Prevención
El riesgo de cicatrización excesiva puede reducirse cerrando la herida sin tensión, teniendo en cuenta las líneas de hendidura de la piel. Deben evitarse los estados inflamatorios prolongados, por ejemplo debidos a contaminación (por ejemplo, cuerpos extraños) o infecciones de heridas. El uso de material de sutura absorbible, subcutáneo e intracutáneo favorece la formación de cicatrices hipertróficas. Esto debe tenerse en cuenta especialmente para las operaciones en la cara. En cualquier caso, la paciente debe ser informada de la necesidad de una protección solar postoperatoria adecuada.
Terapia
Básicamente, las cicatrices hipertróficas y los queloides son de naturaleza benigna, aunque estos últimos también podrían denominarse semimalignos debido a su crecimiento destructivo en la piel sana. La terapia se basa principalmente en las necesidades (por ejemplo, estéticas) o dolencias (por ejemplo, picor, dolor, contracciones) de la paciente. Los conceptos terapéuticos deben determinarse individualmente, en función de la extensión, la localización, la edad y el tipo de cicatriz, así como del tipo de piel del paciente. Una terapia combinada tiene sentido en la mayoría de los casos. Deberían observarse éxitos visibles del tratamiento al cabo de tres a seis meses, de lo contrario deberá ajustarse la terapia. La documentación fotográfica es útil para la evaluación. Además, hoy en día existen diferentes escalas: Escala de Cicatrices de Vancouver (VSS), Escala de Evaluación de Cicatrices por el Paciente (POSAS) y Escala Visual Analógica (VAS). Entre otras cosas, se cuantifican la altura, la consistencia, la pigmentación y los síntomas (picor/dolor) de la cicatriz.
Pomadas para cicatrices: El uso de pomadas para cicatrices que contengan heparina y/o extracto de cebolla es una opción de tratamiento bien tolerada. Se postula que tanto la producción de colágeno como los procesos inflamatorios son inhibidos por los ingredientes contenidos. La terapia debe iniciarse poco después de la tracción con hilos y debe llevarse a cabo durante varios meses. La pomada debe masajearse varias veces al día durante unos minutos, ya que el masaje puede ser tan importante como el propio principio activo.
Vendas de silicona y de compresión: Especialmente en el caso de lesiones de gran superficie o tras una escisión quirúrgica, es posible utilizar apósitos de silicona de acción oclusiva. Deben llevarse durante 12-24 horas al día durante uno o dos años. Como alternativa, puede aplicarse un tratamiento de presión con vendas de compresión (10-40 mmHg) todo el día durante 6-24 meses. En el caso de queloides en la zona del hélix y los lobulillos auriculares, pueden utilizarse clips o plantillas epitéticas (Fig. 4) . Debe iniciarse inmediatamente después de que se complete la cicatrización de la herida. La terapia de compresión parece ser especialmente eficaz en los niños. Ambos enfoques terapéuticos requieren un alto nivel de cumplimiento por parte del paciente.
Inyección intralesional de glucocorticoides: La inyección intralesional de glucocorticoides con una dosis inicialmente creciente (por ejemplo, acetónido de triamcinolona [TAC] 10-40 mg/ml, diluido 1:2 a 1:4 con NaCl o lidocaína) cada cuatro a seis semanas es una terapia adecuada para las lesiones pequeñas e hipertróficas. Especialmente tras la crioterapia inmediatamente anterior (congelación completa del tejido), este método es muy eficaz (Fig. 5 y 6A y B). El glucocorticoide puede introducirse con una jeringa Luerlock o un inyector a presión. A la hora de administrarlas, debe tenerse en cuenta que las inyecciones demasiado superficiales pueden provocar hipopigmentación y la formación de telangiectasias, mientras que las inyecciones demasiado profundas en el subcutis pueden provocar atrofia. Se debe educar sobre la posible formación de ampollas tras la aplicación de hielo. La tasa de respuesta, especialmente en los queloides, es del 50-100%. Los mejores resultados se obtienen con cicatrices que aún están “activas”, que pican, duelen y enrojecen. Si existe la sospecha de formación de queloides postoperatorios, puede inyectarse un glucocorticoide directamente después de la operación como medida preventiva (inicialmente 1×/semana, en el curso 1×/mes). Sin embargo, en ese caso debería prescindirse de la crioterapia previa. La aplicación tópica de glucocorticoides no tiene ningún efecto.
5-Fluorouracilo y bleomicina: En los queloides resistentes a la terapia, puede considerarse la inyección intralesional de 5-fluorouracilo (50 mg/ml cada una o dos semanas), si es necesario en combinación con glucocorticoides. La aplicación no está indicada en la etiqueta. Deben tomarse muestras de sangre a intervalos regulares para descartar anemia, leucopenia, trombocitopenia e infección. La bleomicina (1,5 UI/ml, 2 ml/cm2 piel) está disponible como producto eficaz alternativo. Tras su aplicación, se introduce en la cicatriz con una aguja.
Imiquimod e interfer ón: En la literatura actual, se habla cada vez más de la aplicación tópica de imiquimod y de la aplicación intralesional de interferón (en combinación con glucocorticoides). El efecto de ambas terapias se basa en una inhibición de la síntesis de colágeno mediada por el interferón. Pocos estudios demuestran la eficacia de estas sustancias y su uso aún no se recomienda, entre otras cosas por su elevado coste.
Escisión quirúrgica: Si las opciones terapéuticas conservadoras no son prometedoras, puede considerarse la escisión quirúrgica como muy pronto un año después de la formación de la cicatriz (posiblemente antes en caso de limitaciones funcionales y estéticas). Esto debe combinarse siempre con una terapia posterior, principalmente con radiación blanda de rayos X. En el caso de las cicatrices hipertróficas, es mejor esperar, ya que a menudo se observa una regresión espontánea. Especialmente en el caso de los queloides, el paciente debe ser informado del riesgo de una recidiva postoperatoria, posiblemente acompañada de una cicatriz más grande. Además de la escisión de cicatrices, otra opción para la cirugía de cicatrices es el alivio de la tensión de la zona afectada mediante una plastia de colgajo Z-/W- o la correspondiente plastia de colgajo.
Aplicación del láser: El tratamiento con láser se ha hecho cada vez más popular en los últimos años como alternativa a la cirugía. Se distingue entre procedimientos ablativos(CO2, láser Er:YAG) y no ablativos (láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de destello [FPDL]). Los láseres ablativos son especialmente adecuados para el cepillado de cicatrices hipertróficas inactivas. En el caso de los queloides, se recomienda precaución, especialmente con la monoterapia, debido al mayor riesgo de recidiva. El láser FPD se dirige a las estructuras vasculares del tejido cicatricial, creando necrosis. Esto conduce principalmente a una reducción del eritema. Los tratamientos deben repetirse aproximadamente cada seis semanas hasta obtener los resultados deseados.
Radiación de rayos X blandos: Tras la cirugía o la terapia láser, la radiación de rayos X blandos es adecuada como terapia adyuvante para la profilaxis de la recidiva. Si es posible, la primera sesión debe tener lugar el mismo día de la operación. La radiación ionizante tiene un efecto antiproliferativo y antiinflamatorio, y con una dosis de radiación adecuada (dosis total de 9-12 Gy en 6-10 unidades cada uno a tres días) no se retrasa la cicatrización de la herida.
Para saber más:
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