Los pacientes que se quejan de mareos suelen acudir principalmente a su médico de cabecera, lo que confiere a los médicos de cabecera una importante función de triaje. La anamnesis y la exploración clínica deben tener como primer objetivo distinguir las formas graves de vértigo, como los trastornos vestibulares centrales, de las formas inofensivas de vértigo.
El síntoma del mareo puede tener muchas causas diferentes (Tabla 1), por lo que a menudo es difícil hacer un diagnóstico correcto. La clave del diagnóstico es una cuidadosa anamnesis y exploración física. En casos seleccionados es necesario realizar más exámenes, tanto aparatológicos como de imagen, pero deben indicarse de forma crítica.
Historial médico
Tipo de mareo: El término “mareo” se utiliza para una gran variedad de trastornos, por lo que debe preguntarse con exactitud el tipo de mareo. Si tiene vértigo giratorio, se siente como si estuviera en un tiovivo: todo le da vueltas. Con un vértigo asombroso, se siente como si estuviera en un barco. Además, el mareo puede percibirse como una sensación difusa de inseguridad y embriaguez o somnolencia (negrura ante los ojos). Algunos pacientes describen una presión difusa en la cabeza.
Duración del mareo: ¿El mareo se produce de forma intermitente? Si es así, ¿cuánto duran los ataques? ¿Segundos, minutos, horas o días? ¿Existe un mareo persistente?
Desencadenamiento/agravamiento del vértigo: ¿Existe ya el vértigo en reposo? ¿Se produce al ponerse de pie? ¿El mareo existe sólo al estar de pie o al caminar? ¿Aumenta la inseguridad en la oscuridad o en un terreno irregular? ¿Se le recetó un nuevo medicamento cerca del momento de la primera aparición del vértigo? ¿Los ataques de vértigo pueden desencadenarse por un movimiento determinado (por ejemplo, girarse en la cama), por un ruido, una presión o algún otro factor?
Síntomas concomitantes: ¿Existen síntomas acompañantes como dolores de cabeza, alteraciones visuales, problemas para tragar o hablar, hipoestesia y disestesia? ¿Hay síntomas en el oído (pérdida de audición, acúfenos, otalgia y otorrea)? ¿Siente el paciente palpitaciones o un pulso irregular?
Medicamentos y enfermedades conocidas: ¿Qué medicamentos está tomando? ¿Tiene alguna enfermedad conocida (hipertensión, diabetes mellitus, migraña, etc.)?
Para evitar duplicaciones, es aconsejable preguntar si ya se han hecho aclaraciones. Es útil realizar la entrevista con un formulario de historial médico para garantizar la rapidez del trabajo (Tab. 2).
Consideraciones de diagnóstico diferencial basadas en la anamnesis
Si el paciente refiere vértigo rotatorio, lo más probable es que se trate de un trastorno vestibular. Si las convulsiones duran segundos, el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el diagnóstico obvio. Si, por el contrario, los ataques duran varias horas, debe considerarse como diagnóstico diferencial una enfermedad de Meniere o una migraña vestibular. En caso de vértigo giratorio continuo durante dos o tres días, puede considerarse una disfunción vestibular periférica aguda o un evento central. Si además del mareo hay síntomas neurológicos acompañantes, existe la sospecha de una causa central. Mareos que sólo se producen en posición erguida o durante el esfuerzo físico, o con síncope o vértigo. Lo más probable es que el presíncope sea de origen cardiovascular.
Examen clínico
Dependiendo de la anamnesis y del diagnóstico diferencial correspondiente, el foco del estado se sitúa en el examen interno o neurológico-vestibular. Desde el punto de vista de la medicina interna, la atención suele centrarse en la evaluación cardiovascular (auscultación, medición de la PA, ECG, etc.).
El examen vestibular clínico
Examen con gafas Frenzel: Las gafas Frenzel están equipadas con lentes de aumento cóncavas de alta refracción que tienen un poder refractivo de +15 a +18 dioptrías. De este modo, impiden una visión nítida. Esto interrumpe el contacto visual del paciente con los objetos del entorno y elimina así cualquier posibilidad de fijación visual. Además, las gafas se iluminan por dentro mientras el examen se realiza en una sala oscura. La iluminación y el aumento de los ojos a través de las lentes facilitan al médico examinador la evaluación de los movimientos oculares.
Las gafas de Frenzel se utilizan para observar los movimientos involuntarios de los ojos (nistagmo). El nistagmo hace referencia a los movimientos rítmicos e incontrolables de un órgano, normalmente los ojos, por lo que suele entenderse por nistagmo el temblor ocular. En el “nistagmo de sacudida”, se produce un movimiento inicial lento y un movimiento de reposición rápido. La dirección del nistagmo se indica después de la fase rápida, ya que es más fácil de reconocer. Los patrones de impacto horizontales son los más comunes, pero también se dan formas verticales y rotacionales.
Si se produce un nistagmo al mirar de frente sin estímulos externos de los sistemas visual y vestibular, se trata de un nistagmo espontáneo. El nistagmo de dirección de la mirada se busca al mirar 30° a la izquierda y a la derecha, hacia arriba o hacia abajo y apunta en la dirección de la mirada correspondiente en cada caso.
Un nistagmo vestibular periférico late en la misma dirección para todas las direcciones de la mirada, la intensidad aumenta cuando se mira en la dirección de la fase rápida y disminuye cuando se mira en la dirección opuesta (ley de Alexander). La fijación visual puede suprimir o al menos ralentizar el nistagmo vestibular periférico.
El nistagmo espontáneo que late verticalmente hacia arriba o hacia abajo (upbeat o downbeat) y el nistagmo de dirección de la mirada son siempre de génesis central. Igualmente condicionada centralmente está una fijación que se produce resp. Nistagmo que se intensifica con la fijación o que no puede detenerse. En estos casos, es necesaria una aclaración inmediata.
Si no hay nistagmo espontáneo o direccional de la mirada, busque nistagmo de sacudida de cabeza. En este caso, el examinador sacude la cabeza del paciente hacia delante y hacia atrás en el plano horizontal durante unos diez segundos a una frecuencia de aproximadamente 2 Hz.
El nistagmo de sacudida de cabeza se da en el trastorno vestibular periférico que no está totalmente compensado a nivel central. Estos pacientes suelen referir una mayor inseguridad en la oscuridad o en la penumbra. durante los movimientos rápidos.
Prueba posicional: Si existe la sospecha de BPLS en caso de ataques de vértigo rotatorio que duren segundos, debe realizarse una prueba posicional. También deben utilizarse gafas Frenzel durante este examen. Los diferentes arcos se prueban por separado.
La arcada posterior se comprueba con la maniobra de Dix-Hallpike (Fig. 1).
La cabeza del paciente se gira 45° hacia un lado y, a continuación, se coloca al paciente en posición de cabeza colgando. Si el BPLS está presente, se produce un nistagmo rotatorio geotrópico (es decir, dirigido hacia el arco) con un componente ascendente adicional con una latencia de unos segundos. Normalmente, se produce un fenómeno de crescendo-decrescendo, y el nistagmo suele remitir al cabo de diez a 30 segundos. Tras el enderezamiento rápido, se detecta un nistagmo que late en sentido contrario.
La arcada horizontal, que está afectada en aproximadamente el 20% de los BPLS, se examina con la llamada prueba de Pagnini-McClure. El paciente se tumba en la camilla de exploración con la parte superior del cuerpo elevada 30°. En esta posición, la cabeza gira bruscamente hacia un lado y luego hacia el otro. En presencia de BPLS, hay nistagmo geotrópico en ambos lados, también con un fenómeno de crescendo-decrescendo. El lado que reacciona con más fuerza es el que está enfermo.
La BPSL de la arcada posterior se trata con la maniobra de Epley o de Semont, la BPLS de la arcada horizontal con la maniobra de Gufoni o de Barbacoa.
Prueba del impulso cefálico (KIT): El KIT se utiliza para examinar el reflejo vestíbulo-ocular. Esta prueba sensible permite detectar la hipofunción vestibular periférica unilateral o bilateral mediante inspección. El examinador se sienta frente al paciente y le agarra firmemente la cabeza por ambos lados a la altura de la sien. Se pide al paciente que fije la punta de la nariz del examinador. El examinador gira bruscamente la cabeza del paciente entre 10 y 15° hacia la derecha o la izquierda. Con una función vestibular normal, el ojo del paciente siempre permanece enfocado en la nariz. Si, por el contrario, existe una disfunción, el ojo se desvía hacia un lado junto con la cabeza, seguido inmediatamente de una sacada correctiva en sentido contrario para volver a fijar la punta de la nariz del examinador (Fig. 2).
Prueba de equilibrio clínico
Prueba de Romberg: En la prueba de Romberg, se pide al paciente que se mantenga erguido con los pies juntos y los ojos cerrados. A menudo la prueba se combina con la prueba de mantener hacia delante, en la que ambos brazos se estiran hacia delante.
Prueba de pisada en pendiente: El paciente pisa uniformemente en un punto con los ojos cerrados. Es importante que no haya puntos de referencia (fuentes de luz brillantes, relojes que hagan tic-tac) en la habitación. La prueba se considera positiva, es decir, llamativa, si el paciente gira más de 45° con respecto a la posición inicial durante 50 pasos.
Tandemromberg: En esta prueba, los pies se colocan uno detrás del otro. La prueba se realiza con los ojos abiertos y cerrados. Si el paciente puede mantener un equilibrio estable durante diez segundos, la prueba está superada.
Bipedestación con una sola pierna: El paciente debe intentar primero mantenerse en pie de forma estable durante diez segundos con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados.
El equilibrio normal para la edad es cuando un paciente de menos de 40 años puede completar el bipedestación con una pierna con los ojos cerrados. Los pacientes mayores de 60 años deben ser capaces de mantenerse en pie sobre una pierna con los ojos abiertos. Para las personas de 40 a 60 años, la montaña en tándem debería seguir siendo posible con los ojos cerrados.
Si el examen muestra que el equilibrio es mucho peor con los ojos cerrados que con los ojos abiertos, debe considerarse como diagnóstico diferencial un trastorno vestibular periférico (trastorno unilateral no compensado centralmente o vestibulopatía bilateral), así como una polineuropatía con sensibilidad a la profundidad reducida. Una prueba orientativa fácil de realizar en relación con la polineuropatía es el examen del sentido de la vibración en el maléolo con el diapasón correspondiente.
Prueba de coordinación: A modo de orientación, la coordinación puede probarse mediante la prueba del dedo-nariz y el gancho de rodilla, así como la diadococinesis. Además, debe realizarse una prueba de la marcha (marcha normal, a ciegas y a saltos) para identificar en particular un patrón de marcha atáxico. Si se detecta una marcha de pasos pequeños, existe la sospecha de un síndrome de Parkinson, por lo que, entre otras cosas, debe buscarse un fenómeno de rueda dentada.
Estado de los nervios craneales: La función trigeminal y facial puede comprobarse clínicamente con gran facilidad. Además de comprobar la función motora ocular, debe buscarse la presencia de anisocoria o síndrome de Horner. Dado que los nervios craneales caudales también pueden verse afectados, especialmente en el caso de patologías en la zona del tronco cerebral (por ejemplo, el síndrome de Wallenberg), es necesario realizar un examen adecuado. El nervio hipogloso puede comprobarse sacando la lengua y moviéndola hacia delante y hacia atrás. Si hay paresia glosofaríngea, se produce una distorsión asimétrica del paladar blando, es decir, una desviación de la úvula hacia el lado sano durante la fonación. Además de la ronquera (paresia del nervio recurrente), la paresia del vago provoca un fenómeno de retroceso.
Si hay signos de afectación de los nervios craneales, debe suponerse una causa central y el especialista debe iniciar las aclaraciones pertinentes.
Si el paciente refiere síntomas en el oído, debe realizarse un examen con diapasón según Weber y Rinne y una otoscopia. En este caso, es especialmente importante descartar una infección aguda del oído medio con afectación del oído interno, así como el zoster ótico.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Las posibilidades de examen clínico en la práctica son múltiples; sobre la base de los exámenes enumerados, puede establecerse el diagnóstico en muchos casos o, al menos, puede limitarse en gran medida el diagnóstico diferencial.
- El tipo de mareo, la duración, el desencadenamiento, la intensificación y los síntomas que lo acompañan forman parte de una historia clínica tan cuidadosa como la toma de medicamentos y las enfermedades ya conocidas.
- Si hay signos de afectación de los nervios craneales o nistagmo vertical, debe suponerse una causa central e iniciarse el esclarecimiento en consecuencia.
Bibliografía con el autor
Dr. Marcel Gärtner
