La remediación quirúrgica de la hipercalcemia causada por la disfunción paratiroidea sigue siendo un capítulo especial de la cirugía. La frecuencia de las “exploraciones frustradas”, es decir, la búsqueda infructuosa de un adenoma de las glándulas paratiroides en el hiperparatiroidismo, se sitúa entre el 1% y el 5%. Se demanda especialización.
La remediación quirúrgica de la hipercalcemia causada por la disfunción paratiroidea sigue siendo un capítulo especial de la cirugía y a menudo se deja en manos de especialistas. El hiperparatiroidismo primario (HPPT) suele estar causado por un adenoma solitario de una de las cuatro glándulas paratiroides. Más raramente, existe hiperplasia de las cuatro glándulas, principalmente en enfermedades genéticas.
El tratamiento quirúrgico de la hipercalcemia es fundamentalmente curativo. Las tasas de curación alcanzan al menos el 98% en los centros especializados. No obstante, entre un 5 y un 10% de todos los pacientes, sobre todo los procedentes de instituciones menos especializadas, sufren una persistencia o una recaída de la enfermedad. La causa es una glándula paratiroidea adenomatosa pasada por alto o una hiperplasia de las cuatro glándulas.
Gracias a la progresiva especialización y a la mejora constante de los diagnósticos de localización, en la actualidad es posible en gran medida localizar correctamente y extirpar la glándula paratiroides agrandada que provoca la hipercalcemia con la exploración quirúrgica de las regiones correspondientes del cuello (Fig. 1). Por ello, la exploración frustrada en el pHPT es cada vez más rara. Sin embargo, la gestión tras una operación frustrada, la indicación de una operación de revisión, los diagnósticos de localización necesarios de antemano y el procedimiento intraoperatorio siguen siendo muy exigentes.
Especialización
El campo de la “cirugía endocrina” se ha desarrollado porque los problemas especiales de las enfermedades glandulares requieren un alto grado de conocimientos. Esto es especialmente cierto en el caso de las glándulas paratiroides agrandadas y, en particular, de las variables de su posición anatómica en la región cervical. Tanto el tamaño como la naturaleza de la glándula pueden variar mucho. La comprensión de las enfermedades endocrinas que requieren terapia quirúrgica ha dado lugar al campo de la “cirugía endocrina”:
– Requisitos en “Endocrinología Quirúrgica” (Cirugía Endocrina):
- Conocimiento de la variabilidad de la naturaleza y la posición de los órganos
- Conocimiento del requisito de radicalidad individual de la operación
- Conocimiento de la prevención de recidivas con agotamiento de las opciones quirúrgicas.
- Conocimiento de las correlaciones fisiológicas y las causas genéticas de las enfermedades endocrinas
Aspectos preoperatorios en el hiperparatiroidismo primario
Si el diagnóstico se confirma mediante química de laboratorio, la indicación de rehabilitación quirúrgica debe definirse claramente en función del complejo sintomático.
Las formas sintomáticas (síntomas renales, osteológicos, neurológicos, hipercalcémicos) siguen representando hoy en día una indicación clara, sobre todo inmediata. Las observaciones de las formas oligo o “asintomáticas” tienden a provocar un deterioro, especialmente aumentos de la tensión arterial.
La conveniencia de iniciar un algoritmo específico para identificar el adenoma en presencia de hipercalcemia no está regulada de manera uniforme. Numerosos centros con un alto nivel de experiencia se contentan con confirmar el diagnóstico mediante química de laboratorio y operan sin más pruebas de imagen. Es más importante que la intervención la realice un cirujano con experiencia en cirugía endocrina. Esto se justifica por el hecho de que el hiperparatiroidismo casi siempre está desencadenado por un adenoma de localización ortotópica y, por lo tanto, es fácilmente accesible para el especialista. Si se exploraran las posiciones ortotópicas, entonces la experiencia en la exploración de las posiciones ectópicas sería suficiente para completar con éxito la cirugía. Sólo en muy raras ocasiones hay que aceptar operaciones fallidas.
Sin embargo, se ha aceptado que las posibilidades de los diagnósticos modernos se apliquen plenamente en cuanto a contenido para ofrecer al cirujano la máxima precisión en la localización del adenoma. La exploración a ciegas provoca tasas de complicaciones significativamente más elevadas y, posiblemente, el fracaso de la cirugía. El algoritmo de diagnóstico -tras confirmar el diagnóstico- consiste en primer lugar en laboratorio, ecografía, gammagrafía, normalmente Tc-99-mibi, posiblemente resonancia magnética.
Normalmente, el diagnóstico se detiene ahí cuando se detecta claramente tejido funcionalmente activo. Sin embargo, muy a menudo se realizan exámenes repetidos y complementarios aunque ya se haya determinado la localización.
En general, se suele aplicar todo el programa de localización, de modo que en caso de exploración frustrada, antes de una intervención de revisión, no quede en reserva ningún método que no se haya realizado todavía.
Debe tenerse en cuenta que la indicación de una exploración faríngea ya viene dada por la confirmación clínica y química de laboratorio de un pHPT y no depende del resultado de los exámenes morfológicos y funcionales. Ocurre que se omiten exploraciones claramente indicadas porque el diagnóstico de localización sigue siendo negativo. En tal situación, no es necesario interrumpir el tratamiento ni los controles, sino remitir inmediatamente a un centro de cirugía endocrina donde exista la experiencia adecuada para realizar una intervención quirúrgica con éxito a pesar de que las pruebas preliminares sean negativas.
Futuro
Los modernos métodos de examen topográfico funcional, por ejemplo, 18Fluorocholine, Pet, CT, mejoran las posibilidades de localización preoperatoria y permiten una cirugía exploratoria dirigida con precisión. Los informes recientes sobre el uso de imágenes fluorescentes intraoperatorias también parecen prometedores para reducir el número de glándulas paratiroides patológicas “ocultas” (indetectables).
La “frustrante exploración
A pesar del uso de herramientas modernas para la localización (por ejemplo, 18F-fluorocolina o fluorescencia intraoperatoria), puede producirse una exploración “frustrada” del cuello. Esto significa que, o bien -a pesar de un diagnóstico de localización positivo- no se encuentra el adenoma intraoperatoriamente, o bien que en ausencia de localización (el denominado adenoma “oculto”) no puede identificarse ningún adenoma o hiperplasia de 4 ganglios. Esto es cada vez menos frecuente, pero sigue siendo un reto.
La razón de que se pase por alto un adenoma en la ecografía y de que la gammagrafía sea negativa puede ser que el adenoma NSD se encuentre plano contra la glándula tiroides o que falte la lamela grasa habitual entre estas dos glándulas y no deje espacio, de modo que la ecografía no pueda reconocer la fina capa parenquimatosa como un adenoma. Del mismo modo, un adenoma de extensión plana puede quedar completamente eclipsado por la glándula tiroides en la gammagrafía (el denominado adenoma en forma de tortita).
Causas del fracaso de la cirugía:
- Una “superación” de una glándula existente.
- Interpretación errónea intraoperatoria; remanente tímico, glándula tiroides
- Disposición plana del adenoma contra la glándula tiroides (“estilo tortita”) o por forma alargada a lo largo del art. tiroides. inferior).
- Confusión con un nódulo de la glándula tiroides.
- Inaccesibilidad en el mediastino si no se programó una esternotomía primaria y se aclaró.
Esto puede ocurrir en un 5-10% en diversas instituciones, especialmente si no fue posible un diagnóstico concluyente antes de la operación. En los centros especializados, sin embargo, la tasa de éxito (identificación del adenoma a pesar de un diagnóstico negativo) es de hasta el 98%. Este es otro argumento a favor de la especialización en este campo.
No existen directrices sobre cuándo detener una exploración del cuello, pero se recomienda estrictamente para evitar complicaciones, sobre todo en el nervio recurrente. Así pues, cuando todas las regiones ortotópicas y ectópicas se han diseccionado sutilmente sin resultado, la recomendación es interrumpir el procedimiento y realizar una reevaluación. Asimismo, puede observarse una lesión dudosa del nervio lar. recurrentes o una pérdida de señal en la neuromonitorización son motivos para abortar el procedimiento.
Estos pacientes requieren cuidados posteriores y un seguimiento adecuado de su estado. Sobre todo, debe desarrollarse otra indicación clara para la cirugía de revisión. La decisión de reoperar sigue un algoritmo adecuadamente definido.
Procedimiento posterior tras la exploración frustrada
Si no se pudo encontrar el adenoma durante la operación inicial, hoy en día se utiliza el siguiente algoritmo:
- Observación estricta de los síntomas renales y osteológicos.
- Si es posible, intervalo de 3 a 6 meses y reevaluación de todo el diagnóstico de localización.
- Reoperación inmediata en caso de hallazgos positivos.
- Otros intervalos de 3(-6) meses.
- Diagnósticos de localización repetitivos y múltiples hasta la detectabilidad.
La ecografía y el Tc-99 sestamibi tienen una sensibilidad del 72% al 87% y del 54% al 90%, respectivamente, en esta situación.
En principio, la indicación de la cirugía de revisión es la siguiente: Si la indicación para una operación estaba presente en primer lugar, tampoco se modifica para una operación de revisión. No obstante, hay varios criterios a tener en cuenta para esta sutil segunda operación. La relación riesgo/beneficio es drásticamente contraria a la cirugía si el diagnóstico de localización sigue siendo negativo.
Problema especial de la exploración del cuello en pHPT
La remediación de la hipercalcemia sigue siendo un procedimiento sutil que requiere un elevado cuidado y conocimientos quirúrgicos. La operación tiene lugar en un lugar del cuerpo difícil desde el punto de vista quirúrgico; las estructuras cercanas, como el nervio de las cuerdas vocales (N. laryngeus Recurrens), Art. La carótida, el esófago o el conducto torácico requieren una cirugía precisa que preserve los tejidos. Las complicaciones que afectan a estas estructuras provocan trastornos graves e incluso cursos catastróficos.
Variable anatómica
La extirpación de un adenoma solitario de la glándula paratiroides en caso de hipercalcemia no supone per se un gran gasto si el adenoma está localizado locotípico. Sin embargo, el elevado número de variables sigue conduciendo, a falta de conocimientos, a frustrantes operaciones exploratorias en el cuello. La causa más rara de hiperplasia de las cuatro glándulas, especialmente en enfermedades genéticas, requiere la exploración de varias glándulas, así como la reducción del tejido dejando un residuo parenquimatoso, si es necesario con el retrasplante de partes de la glándula ya extirpadas (“autotrasplante”). Esto requiere una indicación individual y ayudas químicas de laboratorio (la llamada Quick-PTH; prueba rápida de PTH intraoperatoria) [1,5]. Sin embargo, se requiere un alto nivel de conocimiento de las posibilidades de interpretación de este método. En la mayoría de los casos, el uso de esta técnica no es útil porque las condiciones de flujo en el plexo venoso peritiroideo varían mucho tras la preparación y no permiten una asignación topográfica exacta. Sólo para determinar qué lado del cuello tiene un nivel elevado de HTP, permitiendo así la exploración unilateral, debe definirse como una verdadera herramienta.
Posibilidades de complicaciones específicas
La lesión del nervio laríngeo recurrente (nervio de las cuerdas vocales) es una complicación mayor de la cirugía tiroidea y paratiroidea. Su frecuencia es prácticamente la medida de la calidad de la operación. Con una visualización adecuada de la glándula adenomatosa en el diagnóstico preoperatorio, el riesgo de lesión es bajo, incluso si el nervio y la región de la glándula paratiroides están en estrecho contacto. Unos conocimientos anatómicos adecuados y la identificación obligatoria de todas las estructuras de la zona quirúrgica mantienen el riesgo bajo en esta situación. Las ayudas técnicas (“neuromonitorización”) para el control electrofisiológico de la conductividad del nervio durante la cirugía reducen aún más este riesgo. Sin embargo, la falta de conocimientos, unida a la falta de experiencia, puede hacer que incluso esta situación, que es clara en sí misma, resulte difícil… y frustrante.
Diagnóstico antes de la intervención primaria
Si ahora – con un diagnóstico confirmado de hiperparatiroidismo con hipercalcemia – un adenoma escapa al examen preoperatorio y por lo tanto hay que “buscarlo”, entonces es necesaria una exploración bilateral del cuello. A continuación, debe llevarse a cabo en todas las localizaciones “ortotópicas”, así como en los “lugares ectópicos” (a lo largo de la posible localización tras el desarrollo embrionario) (Fig. 2).
La extensión de la zona quirúrgica es enorme y la exposición de los espacios fasciales cervicales, incluido el mediastino si es necesario, supone un riesgo considerable de que se produzca una complicación. La exploración bilateral del cuello para el adenoma “oculto” (no presentable) es la cirugía del cuello con mayor riesgo de trastorno de la voz. La exploración per se es compleja, existe una gran presión para tener éxito y, sobre todo, la necesidad de visitar todas las posiciones posibles del adenoma y de evaluarlo con seguridad. Esta es una de las razones por las que esta operación se deja preferentemente en manos del especialista. Sin embargo, incluso en manos del especialista, el daño del nervio recurrente es una complicación que no puede descartarse ni preverse, y esto influye significativamente en la evaluación de la indicación quirúrgica al considerar el procedimiento completo, el algoritmo en el tratamiento de la hiperfunción paratiroidea (especialmente en caso de presentación negativa).
Procedimiento tras la exploración frustrada
Tratamiento no quirúrgico: Hoy en día, en general se postula que no existe un HPT “asintomático”, sino que siempre se encuentran cambios específicos del HPT tras una evaluación minuciosa. A menudo los síntomas neurológicos no se aprecian en consecuencia. En el curso que sigue a una exploración negativa del cuello en el HPT, los pacientes con cursos oligosintomáticos leves también pueden tratarse indudablemente de forma observacional. En pacientes con curso sintomático y enfermedad bioquímicamente significativa que rechazan la reoperación o en los que las comorbilidades hacen que el riesgo quirúrgico sea muy elevado, también puede considerarse la terapia farmacológica. Entre los posibles tratamientos se incluyen los bifosfonatos, que inhiben la resorción ósea, o el cinacalcet, un mimético del calcio, que reduce el nivel de PTH y, en consecuencia, el de calcio.
En principio, sin embargo, la preparación consecuente para la cirugía curativa es el método de elección en una situación así.
Indicación preoperatoria y preparación para la cirugía de revisión
Reoperación tras una primera intervención frustrada: El pHPT está causado por un adenoma solitario en el 80-90% de los casos. De ello se deduce que un único adenoma también está presente como causa de persistencia en el 57-83% en la exploración inicial frustrada, y que éste se encontraba en posición ortotópica en el 50-70%. La figura 3 muestra que la mayoría de los adenomas “pasados por alto” están presentes en su posición eutópica.
La reintervención requiere una indicación y una planificación cuidadosas. Conocimiento preciso de los resultados de la operación inicial, las regiones exploradas, el número y la localización de las glándulas identificadas o izquierdas y la función del nervio recurrente bds. es absolutamente necesario. Se aplicará todo el repertorio de diagnósticos de localización, desde la base del cráneo hasta el mediastino. Por supuesto, es ventajoso si uno de estos exámenes es positivo y se puede llevar a cabo una reexploración de forma selectiva. Si esta localización es negativa, la relación riesgo/beneficio se desplaza clara y masivamente en contra de una medida quirúrgica. Sin embargo, puede ser indispensable en caso de crisis hipercalcémica inminente o de HPT masiva sintomática. En principio, la cirugía sólo debe realizarse cuando existe un objetivo quirúrgico.
Localización preoperatoria tras una cirugía inicial infructuosa
La localización positiva es de suma importancia, pero no siempre se puede conseguir. Se recomienda repetir el procedimiento de diagnóstico hasta obtener un resultado, si el curso clínico lo permite. En la literatura, la tasa de localización positiva antes de la reoperación es sólo del 73%, y la sensibilidad de la ecografía y el Tc-99 mibi es del 72% al 87% [4]. La 18F-fluoro-colina mejora los resultados, pero la tasa de curación sigue siendo sólo del 73% [8].
Conclusión
La indicación de reintervención: La indicación de una HPT persistente no siempre está clara, es la mayor dificultad de la reintervención unida a una menor tasa de éxito. La relación riesgo/beneficio favorece la reoperación en caso de síntomas importantes (nefrolitiasis recurrente, osteopenia o crisis hipercalcémica inminente). En pacientes con enfermedad oligosintomática leve, el riesgo de la cirugía es mayor que el beneficio. La tasa de reoperación puede llegar al 50% [2]. Estos pacientes son candidatos a un tratamiento conservador.
Mensajes para llevarse a casa
- La frecuencia de las “exploraciones frustradas”, es decir, la búsqueda infructuosa de un adenoma de las glándulas paratiroides en el hiperparatiroidismo, se sitúa entre el 1% y el 5%.
- La tasa se reduce en gran medida gracias a la mejora de las herramientas de gammagrafía (18F-colina) o fluorescencia intraoperatoria y a la especialización profesional del “cirujano endocrino”.
- Sólo los “suaves”, oligo- o La HPT asintomática debe tratarse de forma observacional.
- Un HPT sintomático (nefrolitiasis, osteopenia, síntomas neurológicos) o una crisis hipercalcémica inminente requieren absolutamente una cirugía de revisión.
- La segunda operación sólo debe considerarse si la localización es positiva, de lo contrario el riesgo de una revisión frustrada puede ser de hasta el 15%.
Literatura:
- Reiher AE, Schaefer S: Nivel intraoperatorio final de PTH. Ann Surg Oncol 2012; 19(6): 18862-18867.
- Charlett SD, Aye M, Atkin SL: Definición del fracaso tras la paratiroidectomía para el HPT primario. J.Laryngol, Otol 2011; 25(4): 394-398.
- Shin JJ: Impacto de los estudios de localización y del escenario clínico en pacientes con HPT. Arch Surg 2011; 146(12): 1397-1403.
- Powell AC, et al: Reoperación por adenoma paratiroideo: una experiencia contemporánea. Cirugía 2009; 146(6): 1144-1155.
- Karakas E, et al: Reoperación por hipoparatiroidismo primario. Cirujano 2005; 76(3): 207-216.
- Hessman O: Pueden lograrse altas tasas de éxito en la reintervención de paratiroides con mejores estudios de localización World J Surg 2998; 32(5): 774-781.
- Mortensen MM, et al: Exploración paratiroidea en el cuello reoperatorio: mejora de la localización preoperatoria con tomografía computarizada 4D. J Am Coll Surg 2008; 206(5): 888-896.
- Corelle A: WJS 2019; 43: 1232-1242.
- Dotzenrath C: Langenbecks Arch. Chir. 379: 218
- Michaud L: Medicina 2013; 94; 91.
PRÁCTICA GP 2020; 15(1): 10-14
