Familiares y allegados como pacientes

A menudo, familiares y conocidos piden a los médicos opiniones, valoraciones y tratamientos. Sin embargo, al hacerlo, a menudo se deslizan inadvertidamente hacia una zona ética gris. La transición de un tratamiento profesional y personalmente justificable a un dilema ético es fluida. Por un lado, las directrices y los datos existentes deberían servir de base para un debate. Por otro lado, se utilizarán ejemplos para destacar los peligros de enredar las relaciones personales y profesionales.

A menudo los familiares y conocidos nos piden a los médicos opiniones, valoraciones y tratamientos, sobre todo porque nos conocen y confían en nosotros. Sin embargo, al hacerlo, a menudo nos adentramos sin darnos cuenta en una zona ética gris. La transición de un tratamiento profesional y personalmente justificable a un dilema ético es fluida. Por un lado, queremos sentar las bases de un debate con las directrices y los datos existentes. Por otra parte, también se utilizarán ejemplos para destacar los peligros de enredar las relaciones personales y profesionales.

Por supuesto que puedo poner una tirita en el corte de mi hijo. Pero, ¿debo suturar yo mismo la herida de la rodilla; y si es en la barbilla? ¿Debo suspender la terapia antihipertensiva por mi propio padre? ¿Puedo hablar también con mi padre de los efectos secundarios de la terapia antihipertensiva, especialmente de la disfunción eréctil? Si la hermana de un reputado cardiocirujano necesita una operación de corazón, ¿quién debe realizarla? ¿Puedo renovar la receta de antidepresivos de mi pareja?

Lo que empieza como un simple problema médico se convierte de repente en una situación problemática al examinarlo más de cerca. En tales situaciones, los médicos nos encontramos en un conflicto de papeles entre el médico tratante y el familiar cuidador. Sin duda, el problema se agrava aún más cuando el paciente es un hijo menor de edad o un padre con demencia.

La situación de los datos

Aún no existen datos sobre el trato dispensado a los familiares por los médicos suizos. Sin embargo, en 2002 se llevó a cabo un estudio sobre la propia atención médica de los médicos generalistas en Suiza [1]. En el proceso, se contactó aleatoriamente con 2756 médicos de cabecera de la base de datos de la FMH para que respondieran a un cuestionario en línea. La tasa de respuesta fue del 65% con 1784. Aquí se demostró que sólo el 21% de los suizos tenían su propio médico de cabecera, frente al 90% de la población suiza en su conjunto. Después de todo, el 53% (940 médicos) de los encuestados afirmaron haber recibido una consulta médica en el transcurso del último año. 1152 médicos declararon haber tomado medicamentos durante la semana anterior, lo que representa el 65% de los encuestados. El 90% lo hizo con medicamentos autoprescritos, que incluían analgésicos, tranquilizantes, antidepresivos y antihipertensivos en orden descendente. El estudio concluye que los médicos suizos tienden a automedicarse incluso para afecciones no benignas.

En 1991 se publicó un estudio algo más antiguo pero muy informativo [2]. En Chicago, los 691 médicos de un hospital fueron encuestados sobre el trato dispensado a sus familiares. De las 465 respuestas recibidas (tasa de respuesta del 65%), 461 médicos, es decir, el 99%, declararon que sus familiares cercanos ya les habían pedido un favor médico al menos una vez. El 57% de los encuestados ha atendido “casi siempre” una petición de este tipo y un 38% adicional “a veces”. Estos “favores médicos” consistían en “recetar medicamentos” (83%), “diagnosticar enfermedades que requieren tratamiento” (80%), “realizar exámenes físicos” (72%), por nombrar sólo los 3 grupos más numerosos aquí. En un 15%, los colegas declararon que habían actuado como médicos principales responsables de un tratamiento en el hospital, en un 9% habían realizado una operación electiva y en un 4% una operación de urgencia. Cabe señalar aquí que esta encuesta también incluía a muchos no cirujanos, por lo que las cifras quirúrgicas no son representativas.

La Asociación de Cirujanos Alemanes publicó en 2017 una encuesta entre sus 16.849 miembros [3]. El 77,6% (1247) de los 1643 cirujanos que respondieron afirmaron haber operado a familiares o amigos cercanos al menos una vez. De ellas, sin embargo, casi el 40% (477) dijeron que habían tenido dudas antes de la operación.

También son interesantes los datos de los 361 cirujanos que nunca han operado a familiares o amigos cercanos. De ellos, el 59% afirmó que “nunca se había encontrado en esta situación”, el 13% se quejó de que “no le parecía bien”, el 11% se refirió a “alguien mejor” y el 17% dijo que “la relación médico-paciente no funciona así” o que “falta objetividad”. En el 1% (2 casos), la intervención fue de colegas médicos o de otros familiares. En las operaciones realizadas, los intentos de intervención fueron realizados por colegas en 96 casos (8,0%) y por familiares o el propio paciente en 12 casos (1,0%). A la pregunta de si agradecerían “Apoyo ético” o “Directrices para el tratamiento de los familiares” respondieron con un “Sí” el 30,8%.

En resumen, puede decirse que los médicos suizos no temen automedicarse incluso para los tratamientos más complicados. Podemos suponer que también lo hacen con sus familiares más próximos, pero aún faltan datos suizos al respecto. Los datos de los cirujanos estadounidenses y alemanes muestran de forma impresionante que los problemas médicos de los familiares es un problema generalizado que afecta a todos los médicos.

Directrices oficiales

Sólo existen unas pocas directrices sobre este tema [4]. Sin duda, esto se debe también a que las situaciones se presentan de forma muy diferente. Por un lado, influye la naturaleza de la relación privada entre médico y paciente. Por otro lado, los problemas médicos son muy diferentes. Aquí, las enfermedades mentales son sin duda muy delicadas, o si se trata de pacientes menores. El tipo de tratamiento que puede ser necesario también influye (quirúrgico frente a farmacológico), al igual que el potencial asociado de complicaciones.

Las directrices más destacadas son sin duda el “Código de ética médica opinión 1.2.1” de la Asociación Médica Americana (AMA) [5]. Esta última desaconseja generalmente tratarse a sí mismo o a los miembros de su propia familia. Como excepción, el código define dos situaciones:

1. Si no hay otro médico disponible debido a una situación de emergencia o aislamiento geográfico, los familiares también deben ser atendidos. Sin embargo, tan pronto como haya otro médico disponible, se debe ceder el tratamiento.
2. Cuando se trata del tratamiento breve de un asunto trivial.

Además, se definen las condiciones marco y los límites si, a pesar de todo, se trata a familiares:

• Los tratamientos deben documentarse y remitirse al proveedor de atención primaria responsable.
• Los médicos deben reconocer que el trato a los familiares puede repercutir en la relación personal.
• Deben evitarse los tratamientos delicados e íntimos, especialmente de pacientes menores por parte de miembros de la familia.
• A los familiares les resultará difícil solicitar tratamiento a un médico independiente por miedo a herir personalmente al médico de cabecera.

Algo menos detalladas son las directrices de “Buena práctica médica” del Consejo Médico General británico (GMC) [6]. Aquí sólo se señala que los médicos debemos evitar tratarnos a nosotros mismos o a personas con una estrecha relación personal.

La complejidad del tema hace que estas directrices estén redactadas de forma muy tosca y universal. Además, las directrices estadounidenses en particular permiten una laguna con el delito menor no definido. El hecho de que se hayan definido medidas claras adicionales para el tratamiento de los familiares demuestra que no se da por sentado que se vaya a prescindir completamente de él. De este modo, las directrices se contradicen en cierta medida, pero también se adaptan mejor a la realidad.

La compleja relación médico-paciente ampliada

La gran discrepancia entre las directrices aquí mencionadas y la realidad descrita en los estudios citados también muestra el dilema al que nos enfrentamos como médicos. Este dilema surge en particular de los diferentes papeles y expectativas y de los conflictos asociados a ellos. Por un lado, asumimos el papel del médico tratante y, por otro, el del familiar afectado. Así que intentamos sentarnos a ambos lados de la mesa en la consulta al mismo tiempo.

En general, es tranquilizador para los pacientes tener un médico en la familia. Esto puede ayudarle a desenvolverse en el complejo sistema médico, explicarle términos y procedimientos médicos y darle la seguridad de que no será víctima de un grave error médico. Sin embargo, tener un médico en la familia también conlleva peligros. Así pues, la unificación de la relación privada-personal con la relación profesional médico-paciente tiene ventajas e inconvenientes tanto para el paciente como para el médico, que se resumen en el cuadro 1.

Sin embargo, si se examina más de cerca la relación médico-paciente, queda claro que no sólo consiste en los dos componentes “médico” y “paciente” y la interacción asociada. Los componentes adicionales de los “familiares” y los de los “colegas de trabajo” del médico influyen en las relaciones de varias maneras. También es importante tener en cuenta que los familiares del paciente también forman parte del entorno privado-personal del médico. Como familiares y también como médicos, nos enfrentamos a diferentes expectativas (Tabla 2) [7].

El médico está en el centro de todo esto y debe explicarse tanto dentro de la relación médico-paciente como fuera de ella, por ejemplo a los familiares, pero también a los colegas médicos. Por un lado, este conflicto se desarrolla “internamente” , en el sentido de las expectativas sobre nosotros mismos. Por un lado, los médicos queremos cumplir nuestro papel de “familiares” solidarios, pero al mismo tiempo no podemos descartar nuestro papel y nuestros conocimientos como “profesionales de la medicina”. A su vez, nuestro mayor conocimiento de la situación familiar, los antecedentes y las preferencias de tratamiento ayuda a evaluar mejor al paciente y dirigirlo hacia la terapia adecuada.

El conflicto “externo ” consiste por un lado en las “expectativas de los familiares” que se dirigen a nosotros en confianza con consultas y problemas médicos. Los propios familiares suelen esperar una fuerte implicación por nuestra parte en los problemas médicos de la familia. Sin embargo, este compromiso no sólo se espera de los familiares, sino en parte también de los colegas médicos que atienden a nuestros allegados (“expectativa de otros médicos”) .

Debate

Que existe una clara discrepancia entre las directrices presentadas y el sentido común de la profesión médica es también la conclusión del trabajo de Fromme et al. [8]. La implicación de los familiares médicos se da por sentada por la mayoría de los implicados, especialmente para el apoyo y el asesoramiento. Fromme et al. Por este motivo, sustituyó las estrictas normas de las directrices por la autorreflexión del médico implicado. Para evitar los conflictos antes mencionados, nos aconsejan pensar únicamente: “¿Qué haría yo si no hubiera obtenido el título de médico?” En particular, desaconsejan las acciones explícitamente médicas. En este documento también se destaca otro punto importante. Si persuadimos a un familiar de que un problema no es nada preocupante, esto puede tener consecuencias peligrosas. Dicha declaración de un familiar médico no debe impedir una consulta y un examen adecuados.

En 1992 ya se publicó un enfoque similar de este problema. La Puma et al. también se basó en la autorreflexión, pero aquí de forma más detallada con 7 preguntas (Resumen 1) [9]. Responder correctamente a las preguntas debería garantizar al paciente un tratamiento objetivo, justo y sin conflictos o un apoyo justo en el tratamiento.

Hasta ahora, sólo se responsabilizaba al médico de cuestionar el tratamiento de los familiares. En esta época de comunicación abierta y educación del paciente, creo que parte de esta responsabilidad puede pasar a los familiares del paciente. Sin embargo, esto requiere que el médico formado aborde el posible conflicto entre la relación personal y la relación profesional.

Resumen

Puesto que los profesionales de la medicina somos también una parte importante de nuestra familia como miembros de la misma, y puesto que la familia goza generalmente de un estatus elevado en la sociedad, es imposible que no respondamos a las peticiones médicas de los miembros de la familia. Las directrices oficiales existentes recomiendan claramente no implicarse en el tratamiento médico de los familiares cercanos, pero los pocos estudios disponibles demuestran que esto no se vive en la realidad. Dado que este claro distanciamiento de los problemas médicos de los familiares no es compatible con nuestro comportamiento social, una norma tan absoluta no es aplicable.

Cuando los familiares reciben tratamiento médico, es importante que al menos el médico sea consciente del posible conflicto que ello implica. Aquí, el médico debe ser consciente de los diferentes papeles que asume y de las expectativas asociadas de sus familiares y compañeros médicos. Para establecer los límites de una relación médico-paciente de parientes, es útil definirlos con una autorreflexión crítica.

Mensajes para llevarse a casa

• El trato a los familiares es un problema omnipresente para nosotros como profesionales de la medicina, que tiene un gran potencial de problemas éticos.
• Existen varias directrices, pero hay una gran discrepancia entre las directrices y la práctica real.
• La autorreflexión crítica debe poner límites al trato de los familiares. En particular, pregúntese qué opciones tendría aunque no fuera médico.

Literatura:

1. Schneider M, Bouvier Gallacchi M, Goehring C, et al.: Uso personal de la atención médica y los fármacos entre los médicos suizos de atención primaria. Swiss Med Wkly 2007; 137(7-8): 121-126.
2. La Puma J, Stocking CB, La Voie D, Darling CA: Cuando los médicos tratan a miembros de su propia familia. Prácticas en un hospital comunitario. N Engl J Med 1991; 325(18): 1290-1294.
3. Knuth J, Bulian DR, Ansorg J, Büchler P: Cuando se opera a amigos y familiares: resultados de una encuesta entre cirujanos. Med Princ Pract [Internet] 2017; 26(3): 235-244. Disponible en: www.karger.com/DOI/10.1159/000456617.
4. Gold KJ, Goldman EB, Kamil LH, et al: ¿No es necesario pedir cita? Retos éticos en el tratamiento de amigos y familiares. N Engl J Med 2014; 371(13): 1254-1258.
5. Asociación Médica Americana. Código de Ética Médica Opinión 1.2.1 [Internet]. [cited 2021 May 25]; Disponible en: www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/treating-self-or-family.
6. Consejo Médico General. Buenas prácticas médicas 2013; párrafo 16.
7. Chen FM, Feudtner C, Rhodes LA, Green LA.: Conflictos de rol de los médicos y sus familiares: reglas pero no reglamento. West J Med [Internet] 2001 [cited 2019 Nov 17]; 175(4): 236-239; discusión 240. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577049.
8. Fromme EK, Farber NJ, Babbott SF, et al: ¿Qué hace cuando su ser querido está enfermo? La línea que separa al médico del familiar. Ann Intern Med 2008; 149(11): 825-831.
9. La Puma J, Priest ER: ¿Hay un médico en casa? Un análisis de la práctica de los médicos de tratar a sus propios familiares. JAMA 1992; 267(13): 1810-1812.

PRÁCTICA GP 2021; 16(6): 4-7