¡Feliz Año Nuevo! Del aperitivo de Año Nuevo a la sala de urgencias

En la cena de Año Nuevo, el cirujano jefe acabó en urgencias con un ataque agudo de alergia ya en el aperitivo. Los responsables fueron los alérgenos del látex.

En la cena de Año Nuevo, el cirujano jefe aterrizó en la sala de urgencias de un hospital del este de Suiza con un ataque agudo de alergia ya en el aperitivo.

Historial médico

Este cirujano de 43 años vino a verme justo antes de Navidad porque últimamente sufría repetidamente ataques de estornudos, náuseas y malestar después de comer. El último episodio fue especialmente grave: tras una comida ligera por la noche, se produjeron estornudos, tos, dificultad respiratoria, enrojecimiento de la piel de la cara y urticaria en todo el tronco con tendencia al colapso ortostático. Hubo una rápida mejoría tras el tratamiento en urgencias con la administración intravenosa de un antihistamínico y un preparado corticosteroide.

Anamnesis alergológica y clarificación

El colega padeció rinitis con asma en la infancia hasta los diez años, y de adulto sólo sufría ligeramente fiebre del heno en verano. Hace veinte años tenía “alergia a los guantes de goma”, por lo que sólo utilizaba guantes de plástico.

Las pruebas de punción rutinarias para alérgenos inhalantes fueron muy fuertemente positivas para el polen de hierba y centeno, todas las demás negativas. La prueba alimentaria en el resumen que incluye la serie de especias sólo dio positivo para el pimentón +. La prueba de punción para el látex fue ++ positiva. El propio paciente sospechaba una alergia al queso, por lo que tras las pruebas de punción negativas para la leche y la caseína, se realizaron pruebas intradérmicas, que mostraron una reacción inmediata + ligeramente positiva (inespecífica) sólo al queso (Gruyère).

Ya se realizaron amplias determinaciones de IgE fuera de casa (!): La IgE total fue de 229 kU/l, la Sx1 (mezcla de inhalación) y las gramíneas (de floración temprana y tardía) fueron positivas de clase 3, la IgE específica a los árboles I y árboles II, hierbas suizas, mezcla epitelial animal, mezcla de moho, mezcla de ácaros del polvo doméstico, Dermatophagoides pteronyssinus, mezcla de alimentos, mezcla de frutos secos, mezcla de marisco, mezcla de cereales y queso de moho fueron todas negativas.

Debido a la sospecha de la paciente de una alergia al queso y a la prueba de punción positiva para el látex, ordené específicamente más pruebas serológicas e informé de ellas por escrito al colega a finales de diciembre – desgraciadamente, lo siguiente no le llegó hasta el tercer día del mes. Enero: “La prueba IgE (prueba CAP) para la leche y la caseína fue negativa, pero claramente positiva para el látex de clase 3. Como se conocen alergias cruzadas con el ficus, el plátano y el aguacate, he dispuesto que se hagan más pruebas y le informaré de los resultados en la revisión acordada a principios de enero.

Curso

En la cena de Año Nuevo, el entremés fue un cóctel de aguacate; en seguida, se produjo un edema masivo de Quincke con disnea grave, que llevó al cirujano a la sala de urgencias. Los resultados del CAP que recibí el 5 de enero mostraban un valor de IgE de 9,1 kU/l (clase 3) para el látex, 1,3 kU/l (clase 2) para el aguacate y 0,68 kU/l (clase 1, positivo dudoso) para el plátano, negativo para el kiwi y el ficus. Por lo tanto, se podría hacer el siguiente diagnóstico: Edema agudo de Quincke al aguacate y sensibilización al plátano como reacción cruzada con el látex en el sentido de un “síndrome látex-fruta”. Estado tras una urticaria de contacto al látex adquirida por el uso de guantes de látex.

El cirujano no sabía que su “alergia a los guantes de goma”, que padecía desde hacía veinte años y que no se había aclarado, se debía a una alergia al látex. Así, desde el diagnóstico, prestó atención a la reactividad cruzada con otros alimentos en el “síndrome de la fruta de látex” (Fig. 1 y 2) y a que no hubiera plantas de Ficus benjamina[1] en sus proximidades.

Comentario

Una alergia a los guantes de caucho puede deberse a una alergia al látex de tipo inmediato, mediada por IgE, a una alergia de contacto de tipo tardío a los llamados aceleradores de vulcanización, por ejemplo, tiurams, titiocarbamatos, mercapto-mix en la producción de caucho (caso nº. 1 en el recuadro “Casuística”), y muy raramente (como el caso nº. 2 en el recuadro “Casuística”) puede atribuirse a una alergia de contacto de tipo tardío al látex [2]. El cuadro clínico de una alergia de tipo inmediato al látex corresponde a una urticaria de contacto, que en el sentido de un síndrome de urticaria de contacto [3] también puede presentarse como urticaria generalizada, asma o incluso como anafilaxia (síndrome de urticaria de contacto de grado 4, véase la ficha 1 ) (caso nº 3 en el recuadro “Casuística”).

Alergia al látex: un problema creciente en el sector sanitario

En los años ochenta y noventa del siglo pasado, la materia prima del caucho, el látex, ganó cada vez más atención como alergeno [4,5]. El uso generalizado de guantes y productos de látex en artículos médicos y en objetos de uso cotidiano hizo que cada vez más personas estuvieran expuestas al látex natural y, por tanto, se sensibilizaran. A ello había contribuido la importancia central de la protección contra las infecciones mediante guantes de goma y preservativos en la profilaxis del VIH. Otro factor importante para el aumento de la alergia al látex fue el hecho de que se utilizaran polvos volátiles de almidón de maíz en lugar de partículas de talco inertes y no absorbibles para mejorar el deslizamiento al ponerse los guantes, ya que las partículas de talco que caían al quitarse los guantes intraoperatoriamente, en la zona quirúrgica, por ejemplo en la cavidad abdominal o en la musculatura en las operaciones ortopédicas, permanecían en el tejido y provocaban así granulomas de talco. Especialmente en el caso de una vulcanización insuficiente o acelerada del látex natural, que reduce masivamente el coste de producción, las proteínas del látex se desprenden de los guantes y se unen al almidón de maíz. Esto provoca una dispersión de partículas volátiles de almidón de maíz con alérgenos de látex unidos a ellas en el aire de la habitación cuando se ponen y se quitan los guantes.

Para reducir costes, la administración del hospital adquirió guantes de látex más baratos con una alta liberación de proteínas de látex. Como resultado, en quirófanos, departamentos de enfermería (cambios de vendajes, etc.) y laboratorios, en algunos casos se midieron cargas significativas de alérgenos de látex en el aire interior. Esto provocó un aumento de los síntomas de urticaria de contacto no sólo debidos al contacto de la piel con el látex, sino también a la sensibilización aerógena y a las manifestaciones alérgicas de tipo inmediato de las vías respiratorias (rinitis, asma) cuando se inhalaron las proteínas del látex en el aire de la habitación (caso nº 4 del informe de casos). La incidencia de la sensibilización al látex entre el personal sanitario ha superado en ocasiones el 15% de alergias al látex. Esto llevó a las administraciones hospitalarias de todo el mundo a prohibir el uso de guantes protectores de látex con polvo (véase, por ejemplo, USZ: www.mul.uzh.ch/sortiment/eshop/MerkblattLatex-Allergie.pdf).

Varios estudios de intervención han demostrado que la sustitución de los guantes de látex con polvo por guantes de látex sin polvo con bajo contenido proteínico o por guantes sin látex era una medida preventiva eficaz. Supuso una reducción sustancial de los alérgenos del látex en el aire del lugar de trabajo, una reducción de las tasas de sensibilización y una disminución de los casos de asma bronquial en los trabajadores sanitarios [6].

Sensibilización al látex a través del torrente sanguíneo o las mucosas

La sensibilización a los alérgenos del látex a través del torrente sanguíneo o las mucosas también se produce sobre todo en pacientes expuestos a varias operaciones al principio de su vida. Esto incluye principalmente a los niños con espina bífida y/o malformaciones urogenitales (www.pflegewiki.de/wiki/Latex-Allergie_bei_Spina-bifida-Patienten). Debido a las intervenciones quirúrgicas, se produce repetidamente un contacto precoz e intenso de la mucosa con guantes de caucho natural y otros materiales que contienen látex. Esto significa que la sensibilización suele producirse en los primeros días de vida. Esto se intensifica con las medidas de seguimiento y las manipulaciones (por ejemplo, el vaciado manual repetido en caso de atresia rectal) de los pacientes con guantes de látex, empapadores de látex, etc. Existe una correlación entre el número de operaciones y el grado de sensibilización al látex utilizando el ejemplo de los pacientes con espina bífida. El riesgo de hipersensibilidad al látex aumenta significativamente con más de cinco operaciones. Un número de diez o más operaciones supone un riesgo considerable de reacciones anafilácticas. Además, la predisposición genética del individuo parece desempeñar un papel, lo que se observa en el hecho de que los atópicos tienen un mayor riesgo de desarrollar hipersensibilidad al látex.

Extracción y transformación del caucho natural

El látex se obtiene de la savia lechosa del árbol del caucho (Hevea brasiliensis) de la familia de las euforbiáceas, originario de Brasil. Hoy en día, sin embargo, la mayor parte de la demanda mundial de caucho se cubre con caucho sintético producido petroquímicamente. El líquido, conocido como látex o savia lechosa, se libera al rascar la corteza del árbol y se recoge en recipientes. La leche de látex es una emulsión de 30-35% de gotitas de caucho de 0,0005 a 0,001 mm de diámetro, 5% de proteínas, esteroles, grasas y carbohidratos, 0,5% de minerales y 60-65% de agua. La leche de látex se coagula in situ, de modo que el caucho crudo se separa del agua como una masa sólida (coagulación). Pero fue la técnica clásica de vulcanización mediante la conversión del caucho natural con azufre, desarrollada por Goodyear en 1839, la que convirtió el caucho en un valioso producto técnico. En el proceso, las cadenas de poliisopreno se reticulan mediante puentes de azufre, de modo que las moléculas ya no pueden moverse libremente unas contra otras, lo que da lugar a un comportamiento elástico. Según el contenido de azufre, el producto se convierte en caucho blando o duro. La técnica de vulcanización se mejoró decisivamente añadiendo aceleradores (tiurams, carbamatos, tiazoles) y activadores (óxido de zinc, sulfuro de antimonio) [5].

Látexalergénico

Las proteínas hidrosolubles con un peso molecular entre 10.000 y 67.000 Daltons y la sensibilidad a la tripsina fueron identificadas como los alérgenos responsables en el látex [7]. En los años siguientes, se pudieron caracterizar molecular-biológicamente varios alérgenos del látex (alérgenos mayores y menores) [8,9]. El diagnóstico de una alergia “real” al látex con anticuerpos IgE probados (CAP, Phadia) contra el extracto total de látex de Hevea brasiliensis (k82) enriquecido con Hev b 5) puede realizarse utilizando alérgenos recombinantes contra los siguientes componentes del látex (r = alérgenos recombinantes):

• rHev b 1 (k215), factor de elongación del caucho, alérgeno principal; especialmente en pacientes con espina bífida; hasta ahora no se ha observado reactividad cruzada.
• rHev b 3 (k217), pequeña proteína de partículas de caucho, alérgeno principal; especialmente en pacientes con espina bífida; hasta ahora no se ha observado reactividad cruzada.
• rHev b 5 ( k218) Alérgeno mayoritario; proteína ácida, en pacientes con espina bífida, personal médico y personas alérgicas al látex; alta concentración en guantes en polvo; hasta ahora no se ha observado reactividad cruzada.
• rHev b 6.01 (k219), proheveína, alérgeno mayoritario, proteína de unión a la quitina; componente alergénico específico, además de la espina bífida, especialmente en personal médico y personas alérgicas al látex; reactividad cruzada con alimentos vegetales, especialmente aguacate, plátano, kiwi.
• rHev b 6.02 (k220), heveína, alérgeno principal; además de espina bífida, especialmente en personal médico y personas alérgicas al látex; reactividad cruzada con alimentos vegetales, especialmente aguacate, plátano, kiwi.
• rHev b8 (k221) Profilina, alérgeno menor; escasa relevancia clínica; panalérgeno, con homología pronunciada y reactividad cruzada incluso entre especies vegetales emparentadas a distancia; se encuentra en el polen, el látex y los alimentos vegetales.
• rHev b 9 (k222), enolasa, alérgeno menor; posible reactividad cruzada con mohos.
• rHev b 11 (k224), quitinasa de clase 1, alérgeno menor; posible reactividad cruzada con frutas.

Conclusiones

Aunque el uso de guantes de látex con polvo ha disminuido y también lo han hecho los casos de alergias al látex de tipo inmediato, todavía existen en el comercio este tipo de guantes de látex con polvo de maíz, y el riesgo para una persona alérgica al látex sigue existiendo con el contacto con guantes de látex durante exámenes ginecológicos, procedimientos dentales, operaciones o el contacto con preservativos de látex. Si se sospecha alergia al látex, se debe determinar en la consulta la IgE específica (CAP) al látex (r82) y, en situaciones específicas (síndrome látex-fruta, niños con espina bífida, pacientes polioperados), se deben determinar los principales alérgenos de acuerdo con la información anterior e informar a los pacientes en consecuencia sobre las medidas profilácticas (uso de objetos sin látex, tarjeta de emergencia para presentar a dentistas, cirujanos y personal de enfermería, uso de preservativos sin látex, posibilidades de reacciones cruzadas en el síndrome látex-fruta, etc.).) deben recibir información detallada. Si la alergia al látex se produce durante el aprendizaje o la ocupación al entrar en contacto con material que contenga látex, el caso debe registrarse en el SUVA como enfermedad profesional.

Literatura:

1. Wüthrich B, Anliker M, Bircher A: Alérgenos de interior: Ficus benjamina y otros compañeros verdes de casa. HAUSARZT PRAXIS 2017; 12(4): 14-19.
2. Wyss M, Elsner P, Wüthrich B, Burg G: Dermatitis alérgica de contacto por látex natural sin urticaria de contacto. Dermatitis de contacto 1993; 28: 154-156.
3. Maibach HI, Johnson HL: Síndrome de urticaria de contacto. Arch Dermatol 1975; 111: 726-730.
4. Fabro L, Mühlethaler K, Wüthrich B: Reacción anafiláctica al látex, un alérgeno de tipo inmediato de importancia creciente. Dermatólogo 1989; 40: 208-211.
5. Wyss M, Wüthrich B, et al: Latexallergie – ein zunehmendes Problem in der Praxis. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 113-119.
6. Tarlo SM, Sussman G, et al: Control of airborne latex by use of powder-free latex gloves. J Allergy Clin Immunol. 1994 Jun; 93(6): 985-989.
7. Jäger D, Kleinhans D, et al.: Proteínas específicas del látex causantes de reacciones alérgicas cutáneas, nasales, bronquiales y sistémicas de tipo inmediato. J Allergy Clin. Immunol. 1992; 89: 759-768.
8. Cullinan P, Brown R, et al. : Alergia al látex. Un documento de posición de la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1484-1499.
9. Raulf M, Rihas HJP : Alérgenos del látex: fuentes de sensibilización y alérgenos del látex. En: Kleine-Tebbe J, Jakob T (eds.). Alergia molecular – Diagnóstico, Springer, Berlín – Heidelberg, 1ª ed. 2015: 322-349.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(6): 37-41
DERMATOLOGIE PRAXIS 2018 edición especial (número aniversario), Prof. Brunello Wüthrich