La fiebre es un síntoma común en los niños y no suele ser motivo de preocupación si por lo demás gozan de buena salud general. Como objetivo más importante, primero debe aclararse la causa de la fiebre. La reducción de la fiebre con medicación debe depender principalmente del estado general del niño, no de la temperatura.
La fiebre en los niños es una de las razones más comunes por las que los padres acuden al médico. La fiebre alta siempre provoca preocupación e incertidumbre, incluso entre los profesionales. La fiebre no es una enfermedad, sino sólo un síntoma que puede incluso influir positivamente en las defensas del organismo contra las infecciones. Por lo tanto, si se debe tratar la fiebre y cómo hacerlo depende menos del nivel de la temperatura que de la causa de la fiebre y del estado general del niño.
Fisiología de la regulación de la temperatura
La temperatura del cuerpo humano varía entre 35,6 y 37,5°C en función de la edad, la hora del día y la actividad física. Aunque la fiebre es un síntoma común, no existe una definición universal de la temperatura a partir de la cual se habla de fiebre. La mayoría de las veces, sin embargo, se fija como límite 38 o 38,5°C.
Desde el punto de vista patogénico, la fiebre está causada por un ajuste mediado por citocinas del punto de consigna de la temperatura endógena en el hipotálamo: las interleucinas, el interferón y el factor de necrosis tumoral liberados periféricamente provocan un aumento de la síntesis de prostaglandinas (especialmente PGE2) en el hipotálamo, a consecuencia de lo cual la temperatura corporal aumenta hasta que se alcanza el nuevo valor objetivo. Este aumento de la temperatura se consigue mediante la congelación (temblores musculares a escalofríos, etc.), la reducción de la circulación cutánea y el aumento de la actividad metabólica. Se discute si la fatiga frecuentemente observada asociada a la fiebre puede explicarse por el aumento de los niveles de IL-1 y el dolor muscular y de las extremidades por el aumento de los niveles de PGE2. Una taquicardia leve con fiebre es normal [1].
Medición de la temperatura corporal
La temperatura rectal suele considerarse el patrón oro de la medición de la temperatura. Aunque esta medición es fácil de realizar y más fiable para los bebés, los niños mayores suelen encontrarla muy incómoda. En la práctica, en mi opinión, el nivel exacto de la temperatura no desempeña un papel tan decisivo como para insistir en una medición rectal. Baso mi decisión terapéutica en otros factores además del nivel exacto de la temperatura. No obstante, es aconsejable preguntar a los padres por la temperatura que tomaron, ya que la percepción subjetiva de lo que es la fiebre varía mucho: los padres ansiosos suelen interpretar incluso temperaturas inferiores a 39°C como preocupantes y declaran en su historial médico que el niño tuvo “fiebre alta”.
Aclarar la causa de la fiebre
Especialmente en la infancia, la fiebre es un síntoma muy común y típico. En la mayoría de los casos, se trata en realidad de un síntoma acompañante inofensivo de las enfermedades infecciosas que rara vez requiere tratamiento. Que sea así depende de la causa y de las enfermedades concomitantes. En la atención médica de los niños con fiebre, el esclarecimiento del diagnóstico diferencial de la causa de la fiebre reviste una importancia fundamental. Si se puede tratar la enfermedad subyacente, la temperatura corporal también vuelve a la normalidad en casi todos los casos. En caso de fiebre nueva, es importante averiguar si se debe a una infección vírica, una infección bacteriana u otras causas poco frecuentes. Sin embargo, existe poca correlación entre el nivel y la duración de la fiebre y la gravedad o el riesgo de complicaciones de la enfermedad.
Por regla general, la fiebre en sí no es peligrosa y la retención de fiebre no reduce la morbilidad de una enfermedad. Al contrario: hay indicios de que el sistema inmunológico funciona mejor con una fiebre moderada (hasta 40ºC), es decir, que la fiebre también tiene una función fisiológica. Las excepciones a esta regla son las constelaciones en las que el aumento del metabolismo en el contexto de la fiebre somete al sistema cardiopulmonar a una tensión adicional excesiva. El aumento del metabolismo alcanza un límite crítico mucho más rápido cuando no hay reservas. Este puede ser el caso en el shock agudo o en ciertas enfermedades subyacentes raras como los trastornos metabólicos, las lesiones cerebrales traumáticas o las enfermedades cardiopulmonares. Las alteraciones del equilibrio hídrico y electrolítico o la sensación grave de enfermedad con malestar general severo también pueden requerir una terapia sintomática [2].
En determinadas situaciones con un alto riesgo de infecciones graves, se requiere un esclarecimiento rápido y exhaustivo, así como un tratamiento generoso y precoz, por ejemplo en niños con neutropenia, infección por VIH o en lactantes en los tres primeros meses de vida.
Los siguientes comentarios se refieren a la fiebre frecuente en el grupo de niños previamente sanos sin enfermedades subyacentes preexistentes significativas [3].
Fiebre sin foco
Desde el punto de vista del médico, la fiebre sin foco es en realidad la constelación más preocupante, porque no hay que pasar por alto una infección bacteriana grave e invasiva y/o una sepsis que pueden tratarse con antibióticos, y la diferenciación entre génesis bacteriana y vírica es terapéuticamente crucial. Por lo tanto, en términos de diagnóstico diferencial, debe distinguirse entre
- una infección vírica que (a excepción de la infección por herpes simple) sólo se trata sintomáticamente,
- una infección bacteriana invasiva grave hasta la sepsis y
- Una infección bacteriana focal (especialmente meningitis, neumonía o infección del tracto urinario).
tener lugar.
Dado que la infección del tracto urinario es la segunda causa más frecuente de fiebre sin foco después de las infecciones víricas, especialmente en los lactantes (pero también en todas las edades), un correcto examen de orina forma parte absolutamente de la evaluación clínica. Una bolsa de orina sólo es utilizable en caso de un resultado discreto, ya que hay muchos falsos positivos pero apenas falsos negativos. Si, por el contrario, la orina de la bolsa es conspicua, deberá recogerse de nuevo orina de la forma más estéril posible (recogida estéril de orina a mitad del chorro, sondaje vesical o punción suprapúbica) y examinarse cuidadosamente.
En general, las bacteriemias ocultas o las sepsis incipientes son muy poco frecuentes, y la incidencia de meningitis causadas por Haemophilus influenzae tipo B, neumococos y meningococos tipo C también ha disminuido significativamente desde la introducción de las vacunaciones. Un niño gravemente enfermo en mal estado general debe, no obstante, ser ingresado como paciente en observación. Los recién nacidos o los niños en los tres primeros meses de vida corren claramente el mayor riesgo, por lo que deben ser controlados muy generosamente como pacientes hospitalizados [4,5]. En caso de deterioro agudo o de aparición de nuevos síntomas adicionales, puede iniciarse rápidamente una terapia antibiótica calculada si es necesario.
A excepción de los análisis de orina, las pruebas de laboratorio no son obligatorias. La determinación de la PCR y el recuento sanguíneo pueden apoyar la evaluación clínica, pero no son concluyentes en un sentido u otro. Algunas enfermedades víricas también pueden ir acompañadas de una PCR elevada; por el contrario, una PCR baja no descarta una infección bacteriana si el curso de la enfermedad es corto (menos de doce horas). Si el paciente se encuentra en buen estado general y no hay enfermedades previas ni factores de riesgo, se puede organizar una observación ambulatoria con nueva presentación al día siguiente [4].
Terapia en función del estado general del niño
Para los niños por lo demás sanos, la fiebre no suele suponer un riesgo adicional para la salud. No influye negativamente en el curso o el resultado de una enfermedad. Por lo tanto, el objetivo principal de una terapia no puede ser simplemente bajar la temperatura corporal a valores normales. La terapia para reducir la fiebre sólo está indicada si mejora el bienestar del niño. Con valores inferiores a 38,5°C, la terapia antifebril sólo está indicada en casos raros y excepcionales.
El riesgo de convulsiones febriles (un temor común de los padres, sobre todo si ya se ha producido una convulsión febril) no puede reducirse mediante la administración profiláctica de antipiréticos, por lo que no se trata de una indicación de medicación antifebril. Por otra parte, una buena educación de los padres es fundamental.
A menudo, no son necesarios ni diagnósticos ni terapias específicas. Mientras el niño beba y juegue, se puede esperar la curación normal de una infección. Sólo es necesaria una aclaración adicional si el estado del niño se deteriora significativamente o si ya no ingiere suficientes líquidos.
Las medidas para reducir la fiebre pueden ser útiles si el aumento de la temperatura corporal va acompañado de un malestar físico grave o una sensación de enfermedad, si hay alteraciones en el equilibrio de agua y sal o si el niño padece una enfermedad subyacente grave. Es importante acompañar la terapia de apoyo con una ingesta suficiente de líquidos, ya que, por un lado, la necesidad de líquidos aumenta con la fiebre y, por otro, la propia deshidratación puede ser la causa de un aumento de la temperatura (“fiebre de sed”) [2].
Medicamentos
El paracetamol y el ibuprofeno son los principales fármacos utilizados para reducir la fiebre en los niños. Pueden considerarse seguros debido a su larga experiencia. Aunque otros fármacos como el metamizol o los esteroides también son eficaces, quedan reservados para casos excepcionales debido a su gama de efectos secundarios. El ácido acetilsalicílico (AAS) no debe utilizarse por el riesgo de síndrome de Reye, a pesar de su gran eficacia [6].
La fiebre sigue siendo una de las afecciones más temidas por los padres porque se asocia a enfermedades graves, daños cerebrales, convulsiones y muerte. De hecho, la toxicidad de los fármacos antipiréticos (especialmente en caso de errores de dosificación) es en realidad el problema más relevante [7]. Por ello, desde hace tiempo se desaconseja el uso alternado de paracetamol e ibuprofeno, que todavía se recomienda con frecuencia, aunque con ello se pueda bajar algo mejor la temperatura: Por un lado, porque los errores de dosificación o las sobredosis se producen con mayor frecuencia y, por otro, porque esto se asocia a una toxicidad potencialmente más elevada, sin ninguna mejora relevante en el estado del niño [8]. Además, esta recomendación podría fomentar la “fiebrefobia” general.
Paracetamol
El paracetamol es muy adecuado para reducir la fiebre y apenas tiene efectos secundarios cuando se dosifica correctamente (en caso de sobredosis o de disfunción hepática preexistente, sin embargo, puede provocar una intoxicación grave con insuficiencia hepática). La dosis recomendada es de 10-15 mg/kg/dosis máxima cada cuatro a seis horas. No debe superarse una dosis total de 75 (-90 mg/kg de peso corporal para tratamientos de duración inferior a tres días) al día. Se produce un efecto antipirético mensurable al cabo de unos 30-60 minutos, alcanza su máximo al cabo de unas tres horas y dura de cuatro a seis horas.
Ibuprofeno
El ibuprofeno tiene un efecto antiinflamatorio además de su efecto antipirético. Sin embargo, como puede perjudicar la función renal, no debe utilizarse en absoluto en niños menores de seis meses. Personalmente, sólo lo utilizo con precaución por razones toxicológicas o nefroprotectoras, incluso en niños mayores, y recomiendo más bien el paracetamol para la antipirética primaria. Sin embargo, si también se desea un efecto antiflogístico, por ejemplo en la otitis media, el ibuprofeno parece tener una ligera ventaja. Además, a muchos padres les gusta dárselo en forma de Algifor® porque a la mayoría de los niños les gusta el sabor y, por tanto, lo toman de buen grado. La dosis recomendada es de 7,5-10 mg/kgKG/dosis máxima cada seis a ocho horas. El efecto comienza en la primera hora tras la ingestión, alcanza su máximo al cabo de tres o cuatro horas y dura entre seis y ocho horas [1,6].
Mensajes para llevarse a casa
- La fiebre es un síntoma común en los niños y no es motivo de preocupación si por lo demás gozan de buena salud general.
- El objetivo más importante es aclarar primero la causa de la fiebre para poder iniciar el tratamiento de la enfermedad subyacente si es necesario.
- La reducción de la fiebre con medicamentos es sólo un tratamiento sintomático y debe depender principalmente del estado general del niño, no de la temperatura.
- En niños menores de seis meses, sólo debe utilizarse paracetamol; en niños mayores, también puede utilizarse ibuprofeno, pero ya no se recomienda la administración alterna.
- En caso de fiebre sin foco, siempre debe realizarse un examen de orina adecuado para descartar una infección del tracto urinario.
Literatura:
- Ward MA, Edwards MS, Torchia MM: Fiebre en lactantes y niños: Fisiopatología y manejo. Uptodate.com 2017 17 de mayo.
- Kowalzik F, Zepp F: El niño febril – fundamentos del tratamiento. Monatschr Kinderheilkd 2013; 161: 196-203.
- Kayman H: Manejo de la fiebre: toma de decisiones basadas en la evidencia. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42(5): 383-392.
- Huppertz HI: Fiebre sin foco. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 204-210.
- Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER: Rendimiento de los criterios de bajo riesgo en la evaluación de lactantes pequeños con fiebre: revisión de la literatura. Pediatría 2010; 125: 228-233.
- Sullivan JE, Farrar HC: Fiebre y uso de antipiréticos en niños. Pediatría 2011; 127(3): 580-587.
- Sherman JM, Sood SK: Retos actuales en el diagnóstico y tratamiento de la fiebre. Curr Opin Pediatr 2012; 24(3): 400-406.
- Wong T, et al: Terapia combinada y alternante de paracetamol e ibuprofeno para niños febriles. Cochrane Database Syst Rev 2013; (10): CD009572.
PRÁCTICA GP 2017; 12(8): 12-14
