Los estados de riesgo de la esquizofrenia se definen principalmente por síntomas psicóticos atenuados y cambios percibidos subjetivamente en la percepción y el pensamiento. En un estado de riesgo, están indicados sobre todo el tratamiento de apoyo y la vigilancia, pero no el tratamiento antipsicótico. En caso de psicosis manifiesta, el tratamiento multimodal con farmacoterapia (con antipsicóticos), psicoterapia y rehabilitación debe llevarse a cabo con prontitud, ya que una mayor duración de la psicosis sin tratar tiene un efecto negativo en la evolución de la enfermedad y en el funcionamiento cotidiano del paciente.
Las psicosis esquizofrénicas son enfermedades mentales graves que suelen asociarse a una pérdida permanente de la calidad de vida y de las funciones cotidianas [1]. En el periodo poco anterior y en el transcurso de la primera fase psicótica se toman decisiones decisivas para el desarrollo posterior de la enfermedad [2]. La mayoría de los afectados experimentan síntomas inespecíficos antes de una enfermedad esquizofrénica manifiesta (Fig. 1).
Aquí es donde entra en juego la detección precoz de las psicosis en el sentido de la prevención secundaria. Por lo tanto, está dirigido a personas que ya están agobiadas por los síntomas y que buscan asesoramiento y ayuda por ello. La tarea de la detección precoz consiste, por tanto, no sólo en evaluar el riesgo de psicosis e, idealmente, en prevenir la transición a una enfermedad manifiesta, sino también en tratar los síntomas ya presentes.
Evaluación de riesgos
En la actualidad existen definiciones bien establecidas de los criterios de riesgo para evaluar el riesgo de psicosis (Tabla 1) [3]. Actualmente existe la tendencia a utilizar dos enfoques diferentes en paralelo. Un enfoque persigue principalmente el objetivo de poder determinar el riesgo de una transición inminente a una enfermedad manifiesta. Este estado de riesgo más relacionado con la psicosis se describe, por ejemplo, mediante los criterios de riesgo ultra alto. Se basan en la presencia de síntomas psicóticos atenuados o en la aparición a corto plazo de síntomas psicóticos claros que remiten sin tratamiento específico. Los criterios de riesgo ultra alto también se cumplen si se produce un descenso significativo del nivel de funcionamiento y al mismo tiempo existe una carga genética de enfermedad psicosocial en un pariente cercano o un trastorno esquizotípico de la personalidad en la propia persona afectada. El otro enfoque ya capta el estado de riesgo de psicosis “temprana”. Se basa en los llamados síntomas básicos, que incluyen alteraciones del pensamiento y cambios en la percepción del yo y del entorno que son percibidos subjetivamente por los afectados.
Según un metaanálisis, si se cumplen los criterios de riesgo, existe un riesgo de alrededor del 32% de que la persona afectada pase a padecer un trastorno esquizofrénico manifiesto en los tres años siguientes [4]. Sin embargo, esto también significa que alrededor de dos tercios de las personas en estado de riesgo no desarrollan esquizofrenia manifiesta en el plazo de tres años. Sin embargo, los estudios individuales mostraron una amplia dispersión de las tasas de transición. Curiosamente, las tasas de transición fueron menores en los estudios más recientes, lo que, además de los efectos de dilución debidos a la inclusión de personas con menor riesgo de psicosis, también puede interpretarse como una indicación del éxito del tratamiento de los individuos de alto riesgo.
Como muestran las tasas de transición, la presencia de un estado de riesgo no es necesariamente un síntoma prodrómico de esquizofrenia. También existe una gran área de solapamiento con otros trastornos no psicóticos. Alrededor del 40% de las personas con riesgo de padecer una enfermedad psicótica cumplían simultáneamente los criterios diagnósticos de un episodio depresivo y alrededor del 15% los de un trastorno de ansiedad [5]. En el sentido de la reducción deseada de los síntomas, estos trastornos adicionales deben tratarse de forma adecuada, por ejemplo administrando medicación antidepresiva.
Terapia de apoyo
Según una recomendación de consenso actual, las personas en situación de riesgo deben recibir generalmente una terapia de apoyo centrada en sus necesidades individuales actuales. Además, se evalúa como útil el uso de métodos de terapia cognitiva y de ácidos grasos omega-3. Actualmente no se recomienda la medicación antipsicótica en el estado de riesgo, ya que los estudios actuales no muestran ninguna ventaja para el tratamiento antipsicótico en comparación con otros tratamientos con menos efectos secundarios [6]. En casos individuales, sin embargo, el uso de antipsicóticos puede conducir a una reducción de la carga sintomática incluso en un estado de riesgo. El tratamiento farmacológico debe considerarse cuidadosamente y no debe administrarse sólo porque se cumplan los criterios de riesgo de psicosis.
Vigilancia y recuperación
Otra tarea esencial de la detección precoz es el seguimiento regular de los hallazgos de salud mental, para que en los casos en que no sea posible prevenir la aparición de una enfermedad manifiesta, se pueda iniciar sin demora el tratamiento adecuado. Esto es especialmente importante porque una mayor duración de la psicosis no tratada tiene un impacto negativo en el desarrollo posterior de los síntomas y en el funcionamiento cotidiano [2]. Por lo tanto, existe consenso en que el tratamiento está indicado lo antes posible en caso de enfermedad psicótica manifiesta. En cuanto a los objetivos del tratamiento, ya no se centra únicamente en el control de los síntomas y la profilaxis de las recaídas, sino que cada vez es más importante la recuperación en el sentido de la función cotidiana y la calidad de vida subjetiva. Esto va de la mano del desarrollo de enfoques terapéuticos integrados que hacen gran hincapié en los procedimientos psicoterapéuticos y de rehabilitación además del tratamiento antipsicótico.
Farmacoterapia
Con respecto a la farmacoterapia, existe consenso en que la terapia antipsicótica debe iniciarse lo antes posible en la psicosis manifiesta. Entre las particularidades en los pacientes primerizos se incluyen unas tasas de respuesta más elevadas incluso a dosis bajas, pero también una mayor susceptibilidad a los efectos secundarios. Las distintas directrices internacionales no adoptan una postura uniforme sobre la preferencia de los antipsicóticos atípicos sobre los típicos. Las diferencias de eficacia parecen ser menos pronunciadas de lo que se suponía [7]. Los antipsicóticos típicos conducen más a menudo a efectos secundarios motores extrapiramidales, los antipsicóticos atípicos al aumento de peso. Al mismo tiempo, hay que señalar que los antipsicóticos atípicos representan un grupo heterogéneo de fármacos. La directriz de la “Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica” ofrece una recomendación diferenciada basada en estudios realizados específicamente en pacientes con la primera enfermedad (Tab. 2) [8].
Psicoterapia
Los procedimientos psicoterapéuticos para las manifestaciones iniciales de la psicosis incluyen diferentes enfoques (Fig. 2) [9]. Un elemento esencial es la psicoeducación, cuyos objetivos incluyen el desarrollo de un concepto de la enfermedad, el fomento de la adherencia a la terapia, el afrontamiento de la enfermedad y, en última instancia, el desarrollo de una visión positiva de la vida. La psicoeducación se ofrece en diferentes formas y entornos, con un formato de grupo que ofrece ventajas a la hora de trabajar juntos los problemas.
Otro pilar es el trabajo con los familiares. Aquí existen enfoques que van desde el suministro de información hasta el trabajo sobre la comunicación intrafamiliar y el apoyo familiar a largo plazo. Aunque existen buenas pruebas para trabajar con los familiares, la selección de intervenciones específicas dentro de estos enfoques sigue siendo difícil. En la actualidad también existen buenas pruebas de las intervenciones psicoterapéuticas en sentido estricto, aunque se han estudiado casi exclusivamente los enfoques basados en la terapia cognitivo-conductual. Además de la forma y el entorno, los estudios también difieren en sus objetivos, que incluyen la prevención de recaídas, el tratamiento de los síntomas persistentes, la mejora del funcionamiento cotidiano y el afrontamiento de la experiencia de la psicosis. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en un entorno individual, pero también en un entorno de grupo, y solían durar entre 16 y 20 horas.
Rehabilitación
Al centrarse cada vez más en la función diaria de los pacientes, los procedimientos de rehabilitación están ganando en importancia. Hay que señalar que existen pocos estudios empíricos a este respecto para el grupo de pacientes con psicosis en primer episodio. Una excepción es el enfoque del empleo con apoyo, en el que los pacientes son acompañados por un preparador laboral en su búsqueda directa de trabajo en el mercado laboral y después en el lugar de trabajo [10]. En Suiza existen otros muchos servicios de rehabilitación ocupacional y cotidiana que se utilizan con provecho en la práctica. En este sentido, sería deseable una mayor evaluación empírica con respecto a los pacientes primerizos para poder seleccionar dichas ofertas de forma más específica.
Conclusión
En general, el campo del diagnóstico precoz y el tratamiento de las psicosis esquizofrénicas muestra un desarrollo dinámico que hace albergar esperanzas de que nuestros pacientes tengan menos limitaciones debidas a las consecuencias de estos trastornos en el futuro. Sin embargo, este rápido desarrollo en el diagnóstico y en el tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y rehabilitador también plantea un reto al que difícilmente pueden hacer frente los agentes individuales del sistema sanitario. Para poder atender de forma óptima a los pacientes en este punto crítico de su desarrollo, en el futuro será necesaria una mayor cooperación entre los médicos de cabecera, las clínicas y los centros de rehabilitación.
Bibliografía del editor
PD Dr med Karsten Heekeren
PD Dr. med. Stefan Kaiser
