Las foliculitis pueden distinguirse entre sí por matices sutiles. El planteamiento es sencillo: buscar la adhesión folicular, decidir e investigar si se trata de una foliculitis infecciosa o estéril; es importante alternar entre foliculitis bacteriana, micótica y vírica basándose en los signos clínicos, la microscopía, el cultivo y la histopatología para el tratamiento. Y no sólo eso; en el mejor de los casos, hay consecuencias de mayor alcance en términos de investigación causal: inmunosupresión, por ejemplo, diabetes mellitus mal controlada, atopia y la necesaria remediación de infecciones sistémicas latentes. Además, la foliculitis es un posible precipitante de una enfermedad cutánea más grave como el pioderma gangrenoso o el acné inverso o el linfoma.
Existen muchas enfermedades cutáneas de los folículos pilosos; y si éstos están asociados a una inflamación, se trata por definición de una foliculitis. La mayoría de las foliculitis son de naturaleza infecciosa, por lo que este documento se ocupa principalmente de ellas; aunque también se mencionan las dermatosis foliculares estériles.
Así pues, primero debemos buscar un diagnóstico preciso y buscar la fijación folicular en las pústulas; esto se hace mejor con el dermatoscopio. Hay muchas pústulas no foliculares, sobre todo en el acné, acompañadas de comedones (excepto en el acné esteroide) o en la rosácea, la pustulosis subcórnea de Sneddon, la dermatitis seborreica, la psoriasis pustulosa y la pustulosis exantemática generalizada aguda (una forma especial de alergia a los medicamentos). Después, se trata de distinguir entre foliculitis infecciosa y no infecciosa.
Foliculitis por Pseudomonas
La foliculitis por Pseudomonas suele ser una enfermedad que refleja el tiempo libre. Se produce con la sudoración intensa y con los hidromasajes contaminados con bacterias. El tronco y las extremidades inferiores suelen verse afectados con nódulos únicos, muy inflamados y costrosos (Fig. 1).
La histopatología revela una foliculitis necrotizante y la microbiología muestra Pseudomonas aeruginosa. A veces, los gérmenes pueden detectarse incluso en el body sudado (habría que enviar un trozo a microbiología). Y con la bañera de hidromasaje, hay que reconsiderar las medidas de higiene.
Terapéuticamente, los imidazoles, las eritromicinas, el metronidazol son eficaces localmente, las quinolonas internamente [1].
Las Pseudomonas también causan otras infecciones cutáneas como la infección por Duss gramnegativo con maceración maloliente entre los dedos de los pies, la paroniquia de las uñas por Pseudomonas, la uña verde por Pseudomonas, la pseudoerisipela con linfangitis y, a veces, la úlcera tropical, una infección mixta que suele traerse de viajes lejanos.
Malassezia furfur (Pityrrosporon ovale et orbiculare)
A menudo pasa desapercibida durante mucho tiempo otra foliculitis recreativa causada por Malassezia Furfur en el tronco, que entra en juego con los tipos de piel principalmente seborreica (sureños), así como con el aumento de la sudoración. Son características las pústulas no productivas y cierto picor [2]. La distribución suele ser en los conductos sudoríparos, pero también a menudo en los hombros (Fig. 2 ). El diagnóstico diferencial más difícil es distinguirla de la foliculitis estafilocócica, que produce más pus pero puede tener la misma distribución. Además, en el examen microscópico de la malasseziafoliculitis pueden encontrarse estafilococos en la parte superior. Las Malassezia se encuentran entonces microscópicamente en forma de levadura y no como pseudomicelios; sin embargo, microscópicamente la doble pared es característica de la levadura, así como la formación de figuras cónicas y palos. Pero en realidad la prueba debe aportarla el examen histológico, en el que los gérmenes deben ser detectables fuera del folículo en el infiltrado inflamatorio. Habría que utilizar un agar modificado o un medio Faergemann para el cultivo; Malassezia furfur no crecería en los diagnósticos micológicos rutinarios.
Se puede intentar el tratamiento con disulfito de selenio tópico, imidazoles y piritiona de zinc en forma de champú, pero según la experiencia, es necesario el tratamiento con itraconazol durante quince días y después la profilaxis local.
Otras enfermedades cutáneas dependientes de Malassezia incluyen la dermatitis atópica en la región de la cabeza y el cuello y posiblemente en otras regiones con una sensibilización adecuada a Malassezia sympoidalis y otras especies.
Foliculitis estafilocócica
La foliculitis estafilocócica es la primera entre las infecciones del folículo piloso y está muy extendida. Los atópicos están predispuestos a la colonización estafilocócica de la piel, pero los no atópicos se ven igualmente afectados; sin embargo, tendrán un componente eccematoso acompañante menor. Las pústulas de la foliculitis estafilocócica son productivas y a menudo presentan una pústula de base ancha, un pequeño lago de pus con un pelo asomando, por así decirlo (el llamado impétigo de Bockhardt) con una inflamación acompañante variable y picor. (Fig. 3). Las indicaciones de gérmenes etiopatológicos son una abrasión superficial de la piel por enterotoxinas estafilocócicas, costras amarillentas y, posiblemente, antecedentes de forúnculos, trastornos de la cicatrización de heridas o abscesos, que podrían indicar una portación estafilocócica. En la preparación microscópica, a menudo se observan grupos de cocos, cuando en realidad éstos deben encontrarse fuera del folículo para el diagnóstico (que tiene éxito en la histopatología).
Si hay una inflamación e infección más profundas, se forma un forúnculo, y si se ven afectados varios folículos pilosos, se forma un ántrax.
El tratamiento puede limitarse a antibióticos locales (por ejemplo, ácido fúcido) y jabones desinfectantes para la enfermedad circunscrita. En caso de infecciones recurrentes y hallazgos extensos, debe considerarse la terapia sistémica, que también incluye el saneamiento estafilocócico. Esto incluye antibiosis sistémica, por ejemplo con ácido fúcido (¡resistencia a la fucidina o a la metilicina!) [3], antibiosis tópica, jabón desinfectante para la ducha y un tratamiento de cinco días del segmento nasal anterior interno con ácido fúcido o mupirocina. La pareja del paciente afectado y los familiares cercanos también deben tratar la nariz y realizar la ducha desinfectante, aunque no haya ninguna manifestación.
Otras enfermedades de la piel en las que intervienen los estafilococos son el impétigo contagioso, la paroniquia bacteriana (en este caso también pueden intervenir Pseudomonas aeruginosa y Candida), la activación del eccema atópico y una reacción dispersiva, maculopapular y diseminada en los brazos y las piernas externamente, en los flancos, centrofacialmente y el eccema dishidrótico de las manos como la denominada reacción estafilocócica.
Candidafoliculitis
La candidafoliculitis es bastante rara y suele deberse a una inmunosupresión local (esteroides tópicos, tratamiento con láser) o sistémica. Clínicamente, suelen aparecer pequeñas pústulas sobre una superficie enrojecida. El diagnóstico es importante para la elección de la terapia.
Otros patógenos bacterianos/micóticos
Se han descrito otros patógenos bacterianos asociados a la foliculitis, como el estreptococo del grupo G, el Acinetobacter baumanii y la Rhodotorula mucilaginosa [4], aunque son bastante raros. A veces, también puede producirse una infección bacteriana mixta, análoga a la úlcera tropical, que a menudo puede adquirirse en viajes lejanos. Ya se ha mencionado la combinación de estafilococos con Malassezia.
Foliculitis vírica
La foliculitis vírica debe mencionarse especialmente en relación con el eccema atópico, ya que una debilidad exquisita de la respuesta inmunitaria TH1 conlleva una debilidad defensiva frente a los patógenos intracelulares. Así conocemos el eczema herpeticatum, los moluscos foliculares, los condilomas foliculares y las verrugas foliculares de otros VPH. Por supuesto, también deben tenerse en cuenta aquí otras inmunosupresiones, por ejemplo, por UV, medicación, VIH, linfoma, etc., cuando se trate de adultos y en ausencia de una atopia importante. Lo interesante aquí es que la restauración de la barrera cutánea y el tratamiento de la colonización con estafilococos, incluso la terapia local con esteroides, restablece la respuesta inmunitaria local para luchar contra los virus.
Herpes foliculitis
La foliculitis herpética es rara y también sugiere una inmunosupresión local o global. En este caso, las pústulas son ampliamente opacas e incluso hemorrágicas (Fig. 4) y a veces con agrupación de las lesiones, así como defectos profundos de la piel que permanecen [5]. Se produce la formación de costras amarillas y sobreinfecciones estafilocócicas.
El diagnóstico se realiza mediante la prueba de Tschanck, la tinción del frotis de la base de la úlcera con azul de metileno y el cultivo o la detección por inmunofluorescencia de HS1 o 2. En la prueba de Tschanck o la histología aparecen las células gigantes sincitiales y los cuerpos de inclusión.
La Demodicosa
La demodicosis ocupa un lugar especial, ya que es la única foliculitis con parásitos, el ácaro del folículo piloso. La mayoría de las veces se presenta centrofacialmente con pápulas foliculares, fuertemente enrojecidas y esto en la base de la rosácea (Fig. 5) . La detección de ácaros del folículo piloso al microscopio ayuda a establecer el diagnóstico y abre la posibilidad de una terapia con crema de permetrina al 5%, mientras que las terapias habituales para la rosácea pueden fracasar.
Otras foliculitis en el diagnóstico diferencial
Foliculitis eosinofílica de Ofuji: Una foliculitis rara, relacionada con la inmunosupresión, que es estéril y la más común en Japón hasta la fecha. Las pequeñas pústulas eritematosas se producen en piel de color normal y están llamativamente llenas de granulocitos eosinófilos en la histopatología. La inmunosupresión es hasta ahora realmente una condición para el desarrollo de esta enfermedad, pero diagnosticamos foliculitis en una paciente sobre una antigua cicatriz de quemadura (¿inmunosupresión local?), que histopatológicamente y con pústulas estériles no podía interpretarse de otro modo que como foliculitis eosinofílica.
Acné inverso: Aquí la foliculitis está casi siempre presente y anuncia la actividad de la enfermedad. Aunque las bacterias pueden aislarse y el acné inversa responde a los antibióticos para el acné y a otros, no se sabe con certeza cuál es su papel en la causa de la enfermedad.
Pioderma gangrenoso: El pioderma gangrenoso también comienza con una foliculitis pustulosa estéril. Ésta comienza linfohistiocítica y luego anuncia una fuerte inflamación neutrofílica con ulceración subsiguiente. Histopatológicamente, la foliculitis puede contribuir de forma decisiva al diagnóstico.
Dermatosis fol iculares: Toda una serie de dermatosis son foliculares o pueden aparecer como variantes foliculares. El primer grupo incluye la disqueratosis folicular de Darier, la foliculitis pruriginosa, la foliculitis hemorrágica por deficiencia de vitamina C, la pustulosis asociada a EGFR y TKI, la mucinosis folicular (linfoma localizado de células T) y otras. Sin embargo, aparte de la foliculitis inducida por EGFR y TKI, éstas no son pustulosas.
Conclusión
Las foliculitis pueden distinguirse entre sí por matices sutiles. Si esto fracasa clínicamente o si la terapia no ayuda, debe recurrirse al examen microscópico del contenido de la pústula, al cultivo y, por último, al examen histopatológico para establecer un diagnóstico claro. Debe prestarse atención a las actividades (ocio, jacuzzi), el estado inmunitario y los factores concomitantes como la atopia, la oclusión y la diabetes mellitus.(Tab. 1). El planteamiento es sencillo: buscar la adhesión folicular, decidir e investigar si se trata de una foliculitis infecciosa o estéril; a continuación, el cambio entre foliculitis bacteriana, micótica y vírica es importante para el tratamiento. No sólo eso; en el mejor de los casos, hay consecuencias de mayor alcance con respecto a la investigación causal: inmunosupresión, por ejemplo, diabetes mellitus mal controlada y la necesidad de remediar infecciones sistémicas latentes. Además, la foliculitis es un posible precipitante de una enfermedad cutánea más grave como el pioderma gangrenoso, el linfoma o el acné inverso.
Literatura:
- Teraki Y, et al.: El frotamiento de la piel con toallas de nailon como causa principal de foliculitis por pseudomonas en una población japonesa. J Dermatol 2015; 42(1): 81-3.
- Del Rosso JQ, et al: Cuando el acné no es acné. Dermatol Clin 2016; 34(2): 225-8.
- Hunter C, et al: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections: A Comprehensive Review and va Plastic Surgeons Approach to the Occult Sites, Plast Reconstr Surg 2016;138 (2): 525-23.
- Jaeger T, Andres C, Ring J, Anliker MD: Infección por Rhodutorula mucilaginosa en el síndrome de Li-Fraumeni-like: Un nuevo patógeno en la foliculitis.Br J Dermatol 2011; 164(5): 1120-2.
- Anliker MD, Itin P: Foliculitis herpética barbae. Una causa poco frecuente de foliculitis. Dermatologist 2003; 54(3): 265-7.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(1): 5-8
