¿Qué insulinas hay disponibles y cuándo se utilizan? Para sacar el máximo partido del tratamiento con insulina, es importante familiarizarse con los perfiles y modos de acción de las distintas sustancias activas.
En primer lugar, el Prof. Dr. med. Peter Wiesli, del Hospital Cantonal de Frauenfeld, habló sobre las insulinas de acción prolongada (insulinas basales), antiguamente denominadas insulinas “de cabecera” -aún hoy se recomienda normalmente la inyección por la noche (desde la cena hasta la hora de acostarse). Esto ocurre cuando la glucosa en sangre aumenta durante la noche y se produce una lectura elevada por la mañana. Si la glucemia aumenta a lo largo del día, el valor matinal es bueno, pero existe riesgo de hipoglucemia nocturna, puede ser útil una inyección de insulina basal por la mañana. Por lo general, las insulinas de acción prolongada se inician cuando la HbA1c en los diabéticos de tipo 2 no se encuentra dentro del intervalo objetivo con dos o tres antidiabéticos orales.
Un representante importante es la insulina degludec, que tiene una duración de acción muy larga, de más de 42 horas. Esto permite alcanzar niveles de insulina muy estables y homogéneos en el estado estacionario. En comparación con la insulina glargina, la variabilidad en la reducción de la glucosa es significativamente menor [1], la HbA1c puede reducirse en la misma medida (“no inferior”) en diabéticos de tipo 2 con valores basales del 8,2% con antidiabéticos orales, y el riesgo de hipoglucemia nocturna se reduce debido a la menor variabilidad [2]. Un nuevo estudio [3] mostró una tasa un 40% menor de hipoglucemia grave y un 53% menor de hipoglucemia nocturna grave. En comparación con el estándar de oro Lantus®, Degludec también demostró ser al menos igual de seguro en términos de criterios de valoración cardiovasculares. La ventaja en el ámbito de la hipoglucemia también se confirmó en pacientes con un riesgo correspondientemente mayor (estudio SWITCH 2) [4]. En este caso, se encontraron unos NNT (Número Necesario a Tratar) inusualmente bajos para el medicamento, de 1 al cabo de un año para la hipoglucemia grave o confirmada (es decir, cada paciente se beneficia de degludec frente a glargina) y de 3 para la hipoglucemia nocturna grave o confirmada (es decir, tres pacientes tuvieron que ser tratados a lo largo de un año para que uno se beneficiara). Esto en la fase de mantenimiento – para todo el periodo de tratamiento, el NNT para la hipoglucemia grave fue de 21.
Mención especial merece la flexibilidad en el momento de la inyección. La eficacia del Degludec inyectado de forma flexible (intervalos de 8-40h) es tan buena como la de la glargina o el Degludec inyectado siempre a la misma hora del día [5]. Esto puede ser ventajoso para los pacientes que tienen dificultades para inyectarse insulina a intervalos regulares, o para los diabéticos atendidos por Spitex. Aunque el momento de la inyección ya no sea importante, es aconsejable recomendar al paciente una cierta regularidad, ya que de lo contrario la inyección puede olvidarse por completo. Panorama general 1 resume lo anterior.
Otras insulinas basales
La insulina glargina 300 es glargina 100 triplemente concentrada (las mismas unidades en un tercio del volumen que Lantus®). Toujeo® se presenta en un bolígrafo fácil de usar. Tiene un efecto más constante y uniforme durante 24 horas en estado estacionario que la glargina 100 [6]. La hipoglucemia confirmada (≤3,9 mmol/l) o grave en los diabéticos de tipo 2 es menos frecuente por la noche y también a lo largo del día (estudio EDITION 2) [7]. Es posible una administración flexible de ±3 horas. El cambio desde Lantus® es 1:1 (si es 1× insulina basal), el precio es aproximadamente comparable (dosis más alta), no hay preocupaciones de seguridad en relación con el corazón y los vasos o el cáncer.
Abasaglar® es un biosimilar de la glargina, es decir, a diferencia de un genérico, no es idéntico, sino similar, con la misma función que el producto original.
La figura 1 ofrece una visión general de las insulinas basales. Cuanto mayor sea la dosis de insulina aplicada, mayor será la duración de su acción.
Intensificación de la terapia con insulina
Si la glucemia no se encuentra dentro del intervalo objetivo con las medidas mencionadas, puede intensificarse aún más la terapia con insulina. Ahora puede añadirse una insulina de acción corta al tratamiento anterior con dos o tres antidiabéticos orales más una insulina basal en la comida principal. También en este caso se aplica el principio: a mayor dosis, mayor duración de la acción. Se trata de los análogos de insulina Humalog®, NovoRapid® y Apidra®, con un inicio de acción de cinco a diez minutos y una duración de tres a cuatro horas. Además, Fiasp®, que actúa incluso ligeramente más rápido que la insulina aspart normal (con un pico más temprano) [8].
Con el régimen basal-plus, es posible administrar una insulina de acción corta antes de la comida principal en una dosis fija (empezar con tres o cuatro unidades, continuar con ADO), o ajustada a la glucemia antes de la comida (corrección). También existen insulinas mixtas como Humalog Mix® o Ryzodeg®.
Si esto ya no es suficiente, puede considerarse un bolo de insulina de acción corta en dos o en todas las comidas.
Fuente: Actualización sobre la diabetes, 7-9 de diciembre de 2017, Zúrich
Literatura:
- Heise T, et al: La insulina degludec de acción ultralarga tiene un efecto reductor de la glucosa plano y estable en la diabetes de tipo 2. Diabetes Obes Metab 2012 Oct; 14(10): 944-950.
- Zinman B, et al: Insulin degludec versus insulin glargine in insulin-naive patients with type 2 diabetes: a 1-year, randomised, treat-to-target trial (BEGIN Once Long). Diabetes Care 2012 dic; 35(12): 2464-2471.
- Marso SP, et al: Eficacia y seguridad de Degludec frente a Glargina en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017 Ago 24; 377(8): 723-732.
- Wysham C, et al: Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2017 Jul 4; 318(1): 45-56.
- Meneghini L, et al.: La eficacia y seguridad de la insulina degludec administrada en intervalos variables de dosificación de una vez al día en comparación con la insulina glargina y la insulina degludec dosificadas a la misma hora diariamente: un ensayo aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, de 26 semanas de duración en individuos con diabetes tipo 2. Diabetes Care 2013 abr; 36(4): 858-864.
- Becker RH, et al: La nueva insulina glargina 300 unidades – mL-1 proporciona un perfil de actividad más uniforme y un control glucémico prolongado en estado estacionario en comparación con la insulina glargina 100 unidades – mL-1. Diabetes Care 2015 Abr; 38(4): 637-643.
- Yki-Järvinen H, et al.: Control glucémico e hipoglucemia con la nueva insulina glargina 300 U/ml frente a la insulina glargina 100 U/ml en personas con diabetes tipo 2 que utilizan insulina basal y fármacos antihiperglucémicos orales: el ensayo aleatorizado EDITION 2 de 12 meses de duración que incluye una prórroga de 6 meses. Diabetes Obes Metab 2015 dic; 17(12): 1142-1149.
- Heise T, et al: Propiedades farmacológicas de la insulina aspart de acción más rápida frente a la insulina aspart en pacientes con diabetes tipo 1 que reciben infusión continua de insulina subcutánea: Un ensayo aleatorizado, doble ciego y cruzado. Diabetes Obes Metab 2017 Feb; 19(2): 208-215.
PRÁCTICA GP 2018; 13(1): 38-39
