Gestión de conflictos con pacientes de culturas extranjeras

Una comprensión transcultural del médico sobre sus pacientes de otras culturas puede ayudarle a entender, entre otras cosas, los problemas de los matrimonios transculturales, los prejuicios y su gestión, las enfermedades y los síntomas originados en un entorno cultural diferente. En este contexto, también pueden comprenderse mejor los problemas políticos derivados de la situación transcultural.

Conflictos en la relación médico-paciente bajo el entendimiento transcultural

La sabiduría de que sin relación no hay educación puede aplicarse a la relación médico-paciente, sin relación con el paciente no hay comprensión ni curación. Esta hipótesis de trabajo se aplica especialmente a los pacientes orientales que toman prestada su autoimagen de una cultura colectiva (nosotros-fuerza). Esto contrasta con la cultura centroeuropea, que favorece otros rasgos de la personalidad con su cultura individual (fuerza del ego).

Para la relación médico-paciente, esto significa que el médico expresa su comprensión de la situación vital individual del paciente con su conexión (relación), que se abre voluntariamente al médico a través de la comprensión y le transfiere el papel de autoridad y el papel de conocedor (expectativa de ser ayudado y curado). Si el médico es capaz de moldear positivamente la relación con su paciente del área cultural oriental, aprende, entre otras cosas, mucho sobre el diferente procesamiento del estrés emocional, que se deriva de forma natural en función de las referencias culturales-sociales, lo que en última instancia proporciona al médico información sobre la diferente elección del órgano. Síndromes culturales: a menudo se mencionan al médico órganos culturalmente diferentes como el lugar del trastorno debido a factores externos, por ejemplo, el hígado ardiente en Turquía, Irán y Francia con la pérdida, la separación y el duelo [4,5]. Asimismo, el corazón roto, similar a la angina de pecho por la pérdida del amor y la soledad, hiere el corazón de los suizos o los alemanes, razón por la cual los alemanes tienen entre 4 y 6 veces más probabilidades de ser tratados con pastillas para el corazón en comparación con los británicos y los estadounidenses [4]. Otros órganos como el abdomen, el ombligo y la cabeza también se “codifican” como señales relacionadas con el cuerpo y se utilizan para el sufrimiento.

La base para ello es una comprensión psicosomática que utiliza el conocimiento transcultural de cómo la experiencia del estrés emocional, los conceptos dependientes de la cultura afectan al cuerpo y proporciona información sobre la experiencia individual del conflicto emocional. Dado que los conceptos individuales de la realidad están estrechamente vinculados a las normas de socialización y a los contextos de significado, la experiencia emocional individual del conflicto se sitúa en un estrecho contexto cultural y social.

Si esta comprensión tiene éxito (también en forma de interpretaciones y preguntas de comprensión), los estándares anteriormente autoevidentes con los que se juzgaban los hechos y el comportamiento (por regla general, esto sucede de forma inconsciente) se vuelven permeables, de modo que puede producirse un distanciamiento consciente de los propios conceptos y hábitos de comportamiento. Con una verbalización comprensiva de las necesidades inconscientes subyacentes (concienciación), se abren posibilidades de autoayuda para el paciente, en las que puede reconocer primero estas conexiones, cómo puede armonizar sus necesidades junto con su médico [3].

Las normas anteriormente evidentes con las que se juzgaban los hechos y el comportamiento se vuelven permeables, de modo que puede producirse un distanciamiento de estos conceptos y hábitos de comportamiento. Peseschkian denomina a este proceso “reinterpretación metateórica”. La comprensión transcultural puede aumentar la disposición del paciente a considerar soluciones alternativas haciéndole consciente de la relatividad del concepto de enfermedad y de su dependencia del marco cultural de referencia asociado [6,7].

Ejemplo soledad

“La soledad tiene una connotación positiva en el uso alemán”. Según el lema de Guillermo Tell “El hombre fuerte es más poderoso solo”, muchos consideran que la capacidad de ser autosuficiente, independiente y estar solo es el epítome de la fuerza. En Alemania, no llama mucho la atención que alguien salga a pasear solo y piense en cosas. En Oriente, un comportamiento así suele despertar sospechas: “¿Se ha ofendido? ¿Está deprimido o incluso melancólico? Seguro que no puede hacérselo a sí mismo ni a nosotros cerrándose en banda. Si tiene pena, seguro que podemos ayudarle”. El intento de experimentar la soledad y apartarse de los acontecimientos sociales actuales se entiende como una alteración de la confianza mutua [6].

El ejemplo del significado transcultural de la soledad deja claro cómo los comportamientos y sus significados, que hasta entonces quedaban al margen de las ideas y conceptos subjetivos de la realidad conformados culturalmente, constituyen la vara de medir evidente para la evaluación de la identidad propia y ajena.

No obstante, cabe señalar que el pensamiento transcultural también tiene lugar dentro de una cultura, porque cada cultura, a su vez, tampoco es uniforme y homogénea. Dentro de la República Federal existen identidades culturales regionales (como en cualquier otro país), que pueden presentar diferencias más significativas entre sí que con otras naciones. Asimismo, el problema “mujer”-“hombre” (aunque ambos procedan de la misma cultura) debe relativizarse con el pensamiento transcultural, ya que el papel de “mujer”/”hombre” se configura social, cultural y biográficamente.

Con la comprensión de las referencias transculturales, la idea de una realidad, de un comportamiento, de una concepción de los valores y de las normas, que hasta entonces se había considerado como la única y legítima, se vuelve permeable, puede ganar elasticidad y permite distanciarse de los propios conceptos y hábitos de comportamiento [8] (Fig. 1).

A continuación, me gustaría dar algunos ejemplos de lo que esto significa en la práctica cotidiana y de lo que debe aclararse mediante la comparación de los conceptos de Oriente y Occidente. Estos ejemplos deben entenderse como tipificaciones culturales y, por tanto, deben utilizarse para la comprensión.

El modelo del equilibrio [3] – El enfoque de la vida en Oriente y Occidente

El modelo de equilibrio lleva implícita una noción de salud integral. Si las cuatro áreas se ocupan y se viven en un relativo equilibrio en la vida cotidiana, si es posible un equilibrio dentro de estas referencias, entonces se puede hablar de calidad de vida en el sentido de salud en su conjunto. Esto se refiere a los siguientes puntos:

Cuerpo: salud, sexualidad, estética, higiene, ritmo sueño-vigilia, deporte/movimiento, nutrición y dolor; posibles síntomas: psicopatológicos, psicomotores, vegetativos y ansiedad por el cuerpo;

Rendimiento: área productiva de la persona, especialmente el trabajo; posibles síntomas: reacciones de estrés, problemas de autoestima, miedo al fracaso, depresión de alivio, etc;

Contacto: Sociedad, familia, amigos, conocidos, otras culturas; posibles síntomas: Inhibición, ansiedad social, ansiedad de objeto, comportamiento compulsivo, problemas de desapego, etc;

Fantasía/futuro: religión, sentido, visión del mundo, imagen del hombre, filosofía; posible simp-to-me: pensamiento obsesivo, psicosis de ansiedad, impotencia, resignación, suicidio, etc.

Si el modelo de equilibrio simboliza la totalidad, entonces la salud es un estado ideal en el que la distribución de energía en todas las áreas está continuamente equilibrada.

Con el modelo de equilibrio según Peseschkian [9] (Fig. 2), se pueden mostrar las diferencias culturales, cómo los focos principales se enfatizan de forma diferente en las distintas culturas y, a través de ello, también se puede desarrollar un concepto diferente de salud y enfermedad (síntomas). En las culturas denominadas “occidentales”, se favorece el énfasis en las áreas del cuerpo y el rendimiento (descripciones apropiadas para esto: fuerza del ego y sociedad del rendimiento), mientras que en las culturas “orientales”, el énfasis se pone en las áreas del contacto y la imaginación/futuro (descripciones apropiadas para esto: sociedad colectiva y fuerza del nosotros).

Si ya se ha escrito aquí que la personalidad se compone de hábitos culturales (conceptos, normas y visión del mundo), cabe esperar, en consecuencia, que los conflictos, los trastornos y la enfermedad se correlacionen con ello.

Estudio de caso

El problema transcultural puede ilustrarse mediante un ejemplo con una iraní de 64 años que acudió a mi consulta para una entrevista inicial en octubre de 2020. Cuando le pregunté qué le traería hasta mí, citó problemas conyugales. Los problemas conyugales habían surgido cada vez más en los últimos años, ya que su mujer había aceptado un trabajo en una empresa de viajes durante unos 10 años y había entablado relaciones cada vez más estrechas con sus colegas de allí, lo que hacía que la mujer estuviera cada vez más tiempo fuera de casa. También se quejaba de trastornos del sueño, problemas estomacales e intestinales, inquietud interior y también sentimientos de ira hacia su mujer.

El paciente lleva 18 años casado con una mujer dieciséis años más joven que él. Ambos tienen dos hijos (hija de 14 años; hijo de 12). El paciente es musulmán y trabaja en el sector de las tecnologías de la información. Su mujer procede de Alemania del Este, es protestante, pero la religión no desempeñaría ningún papel para su esposa. El siguiente extracto de la primera entrevista ilustrará brevemente el problema:

Pat.: “Me pone agresiva, a menudo está con estas mujeres de su trabajo después de la jornada laboral y no consigo ver cómo está y qué hace allí”.

Terapeuta: “¿Le molesta que su mujer haya creado su propio círculo de amistades con compañeros de trabajo y que su mujer no le informe de ello?”

Pat.: “Eso no es posible. ¿Por qué se relaciona con extraños cuando tiene una familia?”.

El paciente está visiblemente excitado y parece muy serio.

Terapeuta: “¿Le gustaría que su mujer viera la familia y el matrimonio como el centro de su vida?”

Pat.: “Sí. ¿Qué haces?”

Terapeuta: “Bueno, creo que su mujer tiene el deseo de tener su propio círculo de amigos además de su familia”.

Pat.: “Yo no hago eso. Siempre venía directamente a casa después de mi trabajo”.

Terapeuta: “¿Desea que su mujer esté mucho más con usted y sus hijos?”

Pat.: “Sí. Debería ser mucho más receptiva conmigo, acercarse más y comprender mis sentimientos. Si sólo mostrara la mitad de sus sentimientos y sensaciones, yo sería feliz. Cuando se lo planteo, sólo me responde que es un ser social y me evita”.

La situación conflictiva de la pat. se hace comprensible con el siguiente telón de fondo. El paciente había conocido a su mujer en el trabajo al principio de su carrera. Rápidamente se hicieron íntimos y se casaron. Sin embargo, tuvo que experimentar cómo los padres de su esposa tenían una actitud negativa hacia él debido a su origen extranjero. La forma en que lo hicieron saber abierta y claramente había ofendido mucho al paciente, pero debido a su cortesía oriental no lo había dejado traslucir. Por el contrario, siempre había animado a su mujer a seguir en contacto con ellos, contacto que los suegros habían roto tras el matrimonio. A la paciente le resultaba incomprensible cómo los padres podían comportarse de forma tan despectiva con su hija y sus nietos.

En la terapia, podría aclararse al paciente que había asumido el papel de marido para su mujer, por un lado, e inconscientemente también el de padre, por otro. El paciente iraní, aunque musulmán pero no practicante (como él mismo señaló), había adoptado inconscientemente las improntas religioso-culturales de forma irreflexiva e irreflexiva y esperaba que su esposa cumpliera sus expectativas, prácticamente como su deber evidente. Con ello quería decir que para él era algo natural que su mujer le siguiera y le apoyara sin reservas en todo, que es como funcionaba en los primeros años de matrimonio (en el sentido del papel patriarcal del marido). En el transcurso de los años posteriores del matrimonio, la esposa empezó a mostrar hacia su marido (en el sentido de connivencia según Jörg Willi* [10]) para liberarse aún más, lo que puede entenderse como un distanciamiento de su padre inconsciente, como expresión de su autonomía postmadurativa, es decir, si dirigía su defensa contra su marido, esta liberación se dirigía inconscientemente en realidad contra su padre. En otras palabras, su creciente deseo de autonomía respecto a su marido (el paciente) tenía como objetivo inconsciente separarse de su padre interior.

* En su modelo de colusión de pareja, Jörg Willi diseña que al principio de una relación las diferentes imágenes de uno mismo y de los demás son inconscientemente el principal motivo para encontrarse como pareja, lo que al cabo de unos años se convierte en objeto de conflicto. Por ejemplo, la mujer busca un hombre fuerte en el que apoyarse, el hombre busca una mujer que pueda apoyarse en él y que él pueda responsabilizarse de ella. Esta motivación original se convierte en objeto de reproche: La mujer acusa al hombre de querer dominarla siempre y determinarla, y el hombre acusa a la mujer de tener que ocuparse siempre de todo y no poder apoyarse a veces.

El paciente, a su vez, trasladó inconscientemente sus expectativas culturales a su matrimonio y a su esposa, de quienes esperaba fidelidad y docilidad, lo que no sólo configuró su concepción de la familia, sino también su concepto narcisista de la autoestima (amor propio). Experimentó las aspiraciones de autonomía de su mujer como una mortificación de su afirmación narcisista como marido, sin embargo, como una infidelidad y como un abandono por parte de su esposa. El paciente se tomó muy a pecho todos los acontecimientos autónomos de su mujer, dirigidos contra él. Debido a su concepto de la cortesía, intentó hacer que su mujer se sintiera culpable mediante sutiles acusaciones, en la línea de cómo ella podía hacerle esto. En el proceso, dirigió cada vez más su agresividad contra su propio yo, lo que a su vez provocó los síntomas físicos descritos. Esto, a su vez, fue la ocasión para que la esposa acentuara aún más su autonomía para separarse de su marido. Ambos cónyuges estaban enredados el uno con el otro a un nivel inconsciente, con sus normas de socialización individual-cultural no masificadas ni reflejadas, cada una de las cuales se transfería inconscientemente a la pareja y daba lugar a los malentendidos descritos.

Sólo el procesamiento del trasfondo transcultural ayudó al paciente a comprender gradualmente su comportamiento en el contexto de unas expectativas culturalmente diferentes, a salir del papel paterno para esforzarse por lograr una actitud volcada hacia su esposa. En sesiones posteriores, el paciente aprendió a controlar sus sentimientos de queja. Esto ayudó al paciente a distanciarse de sus propias expectativas hacia su esposa, a adoptar una actitud más benévola para salir del papel de padre proyectado y a comunicarse de una forma más parecida a la asociación, lo que alivió visiblemente la tensa situación conyugal.

Conclusión

El pensamiento transcultural sería prácticamente la posibilidad de contemplar ideas de solución y patrones alternativos de otras culturas, transferirlos al sistema personal y probarlos en el propio contexto. En la relación médico-paciente con pacientes de otras culturas, favorece la comprensión del historial de síntomas y enfermedades culturalmente individual que el paciente presenta inconscientemente al médico.

Este enfoque explicativo, que contrasta y pone de relieve realidades con múltiples capas y ambiguas mediante la relativización transcultural, ofrece la oportunidad, sobre todo en lo que respecta a la relación médico-paciente, de ofrecer a los médicos nuevos conceptos explicativos a la hora de reforzar y desarrollar un alto nivel de integración, lo que puede permitir el acceso a enfoques alternativos de soluciones en la relación médico-paciente. Los conflictos y los trastornos también deben cuestionarse desde un punto de vista transcultural para ser más conscientes de los posibles patrones de pensamiento unilateral, que a su vez comprometen al médico con estrategias unilaterales de resolución de problemas (cf. a este [11]) y no permiten una resolución activa de los conflictos (conceptos circulares, es decir, uno se queda en los hábitos culturales de pensamiento habituales, no mira más allá de su “borde del plato”). Esto también puede ser en parte responsable del diagnóstico de síntomas como la desesperanza, la impotencia y el agotamiento.

La comprensión transcultural, llevada más lejos, podría postularse: La gente se da cuenta de que la tierra sólo se ve como un país y que todas las personas son sus ciudadanos. En este sentido, este pensamiento y esta comprensión podrían tener una influencia considerable en el desarrollo de todos los pueblos de esta tierra y la gente no sólo vería lo extranjero en las otras culturas. En su lugar, nuevas oportunidades, lo que contribuiría al entendimiento internacional y de paso sería una misión de paz.

Mensajes para llevarse a casa

La personalidad está formada por hábitos culturales, en los que se integran conceptos, normas, visiones del mundo e ideas del grupo de referencia primario (padres, familia), que se han convertido así en un hábito personal y colectivo que damos por sentado.
Pero en realidad sólo son hábitos debidos a repeticiones relativas en el hábitat cultural, social e individual que se convierten en una especie de ley estricta. El acceso a posibilidades más amplias, internas y profundas depende de este proceso de aprendizaje a través de la repetición que nos da forma.
El resultado de este proceso de aprendizaje puede ser que el individuo (persona) se limite a sí mismo por suposiciones de lo que puede y no puede hacer. Esto reduce la creatividad del individuo y su capacidad para percibir formas nuevas y diversas de abordar el conflicto.
Con el enfoque de la Psicoterapia Positiva y Transcultural (según Peseschkian), se ofrece al médico en ejercicio una comprensión y una herramienta para encontrar al menos tres soluciones cuando no hay salida.

Literatura:

Bahá’u’lláh A: Mensajes de Akka [Akka 1868] 1982. Hofheim.
Peseschkian N: El mercader y el loro. Frankfurt 1979.
Peseschkian N: Psicosomática y psicoterapia positiva. Berlín 1991.
Kizilhan J: Aspectos transculturales del trastorno por dolor somatomorfo. Psicoterapeuta 2009; 54 (4): 81-88.
Gün AK: Competencia terapéutica intercultural. Posibilidades y límites de la acción psicoterapéutica. Kohlhammer 2017.
Peseschkian N: Terapia familiar positiva. Frankfurt 1982.
Rösing I: ¿Está quemada la investigación sobre el burnout? Análisis y crítica de la investigación internacional sobre el burnout. Heidelberg 2003.
Welsch W: Transculturalidad – Realidad – Historia – Tarea. Viena 2017.
Peseschkian N: Psicoterapia positiva. Frankfurt 1977.
Willi J: La relación de dos: La interacción inconsciente de los socios como colusión. 5ª ed. Hamburgo 2012.
Savicki V: Burnout a través de trece culturas. Estrés y afrontamiento en los trabajadores de atención a la infancia y la juventud. Westport 2002.
Peseschkian N: En busca del sentido. Frankfurt.