Gestión de los trastornos cognitivos en la medicina de familia

El apoyo del médico de cabecera al paciente y a sus familiares/cuidadores es crucial para el mejor curso posible de la enfermedad. La farmacoterapia es sólo un componente en el tratamiento integral y multifactorial de la demencia. Los factores de polimedicación y los perfiles individuales beneficio-riesgo deben incluirse siempre en el concepto de tratamiento. Existen algunos nuevos hallazgos en relación con el uso de fármacos tradicionales y modernos contra la demencia, como los inhibidores de la colinesterasa, la memantina o el extracto de ginkgo.

A pesar de las enormes inversiones financieras de la industria farmacéutica, todavía no hay ninguna terapia curativa de la demencia a la vista. Tras los numerosos contratiempos en el desarrollo de terapias en el campo del amiloide, era necesario abrir aún más la amplitud de los enfoques de investigación. Además de la inmunoterapia con anticuerpos tau (tau como segundo depósito típico, además del amiloide, en la demencia de Alzheimer), también se están probando científicamente otros enfoques innovadores, como la terapia antiinflamatoria mediante la alteración selectiva de la flora intestinal.

Los trastornos cognitivos en la vejez son frecuentes y -si se diagnostican a tiempo y correctamente- probablemente no puedan curarse con las medidas farmacológicas y no farmacológicas disponibles en la actualidad, pero pueden influir positivamente de forma decisiva. Tanto la evaluación como la terapia se adaptan a cada paciente y dependen esencialmente de su consentimiento, estado de salud y circunstancias sociales.

Introducción

Podemos tratar las quejas de los pacientes sobre trastornos cognitivos en adultos jóvenes, pero más específicamente en el 3. y 4ª edad se enfrentan. En cualquier caso, estas quejas deben tomarse en serio, ya que si el diagnóstico se realiza correctamente y se inician medidas terapéuticas en una fase temprana, el curso posterior de la enfermedad puede modificarse significativamente. Aunque desde la introducción del DSM-5 el término “demencia” en realidad ya no existe y ahora sólo se habla de “trastornos neurocognitivos graves”, este cuadro clínico, frecuente en la vejez (¡una de cada tres personas mayores de 85 años está afectada!), por supuesto no ha desaparecido. Aunque la incidencia de la demencia ha disminuido hasta un 50% en los últimos 20 años como resultado de un tratamiento significativamente mejor de los factores de riesgo vascular, el cambio demográfico prácticamente ha neutralizado este progreso médico en términos de cifras. La gestión moderna de los trastornos cognitivos en el desarrollo de la demencia se basa en 4 pilares (Fig. 1) : Diagnóstico precoz y preciso, tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas y apoyo/orientación específicos para familiares y cuidadores [1].

¿Existen trastornos cognitivos “normales” en la vejez?

Los pacientes -al igual que nosotros, los médicos- tienen tendencia a culpar al envejecimiento o a la edad en general del aumento de los olvidos y otras disfunciones cerebrales “menores”. El hecho es diferente. El envejecimiento cerebral normal está muy bien estudiado científicamente y sólo se asocia a una discreta ralentización de los procesos de pensamiento y reacción. Así, si un nombre no puede recordarse inmediatamente pero sí al cabo de cierto tiempo, sigue siendo “normal”. Si siempre ha tenido mala memoria para los nombres, ¡no espere ninguna mejora en este sentido a medida que envejezca! Sin embargo, si el olvido es nuevo y el sufrimiento subjetivo resultante de los pacientes está presente (incluso con un examen neuropsicológico con hallazgos normales), entonces, según los últimos descubrimientos, esto debe evaluarse como “Deterioro Cognitivo Subjetivo”, que conduce a la demencia en el 25% de los casos en un plazo de 6 años [2]. Por desgracia, muchas personas siguen reduciendo los trastornos cerebrales principalmente a la memoria y el olvido. Sin embargo, ¡nuestro cerebro hace mucho más! Muchos procesos de demencia comienzan en otras zonas del cerebro donde el deterioro (aunque se conserve la memoria) se hace visible sobre todo a través de un comportamiento diferente (por ejemplo, más problemas con tareas complejas como la gestión de asuntos financieros o incluso ¡cocinar menús más complicados! ¡Tales cambios no son normales y deben ser aclarados!

Demarcación de lo “normal” frente a lo “patológico

En la práctica diaria, debe ser posible decidir rápidamente y con poco gasto de tiempo si los trastornos cognitivos deben aclararse más rápidamente, si es necesario seguir observándolos o si no se requiere ninguna otra medida. El antiguo cribado (que llevaba mucho tiempo) de los trastornos cognitivos mediante el MMSE y la prueba del reloj ha sido sustituido en los últimos años por la “búsqueda de casos”, más sensible y selectiva, mediante una “app”. (Fig. 2). La aplicación “BrainCheck”, desarrollada por las “Clínicas Suizas de la Memoria” y médicos de cabecera suizos, ¡separa lo “normal” de lo “patológico” en sólo unos minutos con una selectividad del 90% [3]! Para ello, el paciente tiene que responder a tres preguntas sencillas y completar una prueba de reloj. Al mismo tiempo, a su pariente más cercano/pareja se le hacen 7 preguntas cortas. Todos los resultados pueden registrarse y evaluarse inmediatamente en la aplicación. La breve evaluación puede integrarse fácilmente en la historia clínica electrónica como archivo PDF.

Además de las anomalías puramente cognitivas, otros síntomas clínicos como la pérdida de peso, los cambios de comportamiento o el estado de ánimo depresivo también pueden reforzar la sospecha precoz del desarrollo de una demencia.

Si es necesario aclarar algo más, debe tomarse una decisión junto con el paciente y sus familiares sobre cómo proceder con el diagnóstico. Como primer paso, la exclusión (simple) de causas rápidamente tratables es sin duda un “deber” absoluto en este caso. Se puede descartar un trastorno tiroideo mediante la determinación de TSH, detectar una depresión mediante la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) y detectar una situación de estrés psicosocial (carga de estrés) con una cuidadosa anamnesis y, en caso positivo, abordarla con las contramedidas adecuadas. Si existe una sospecha razonable basada en la anamnesis, también pueden ser útiles un estado de vitamina B y una serología de la sífilis. Si se detecta algo en las áreas mencionadas y, en consecuencia, se activa la terapia, es aconsejable realizar un seguimiento de la cognición unos 6 meses después mediante BrainCheck.

Trastornos cognitivos que requieren aclaración

El tipo de evaluación posterior de los trastornos cognitivos es muy individual y depende del consentimiento del paciente, su estado de salud/esperanza de vida y sus circunstancias sociales. En el caso de las personas mayores más jóvenes y en mejor forma física, un especialista en demencias o una clínica de la memoria debería realizar siempre una evaluación especializada. Además de un examen médico con análisis de laboratorio y biomarcadores, incluye una evaluación neuropsicológica con imágenes cerebrales (IRM). En pacientes muy ancianos y frágiles, también puede llevarse a cabo una evaluación cognitiva abreviada (por ejemplo, mediante la evaluación MoCa [4]). Esto puede -con cierta experiencia- llevarse a cabo y evaluarse diagnósticamente en la consulta del médico de cabecera. Esto también incluye imperativamente la obtención de imágenes cerebrales (IRM o TC) para determinar la causa neuropatológica más probable del desarrollo de la demencia. Esto es decisivo para el tipo de terapia que debe iniciarse.

Trastornos cognitivos: Opciones terapéuticas

Si los trastornos cognitivos son “leves” según el DSM-5, se encuentran dentro de las dos variaciones estándar de un hallazgo cognitivo normal. Las opciones terapéuticas aquí, además de medicinales (Ginkgo Biloba 240 mg/día y vitamina D 24.000 unidades al mes), la atención se centra principalmente en medidas no farmacológicas: actividad física y social (cognitiva) regular, una dieta sana y adecuada a la edad (proteínas regulares y suficientes – al menos 1,2 g/kg de peso corporal al día; dieta mediterránea con suficientes ácidos omega-3) y un buen control por parte del médico general de los factores de riesgo vascular (tipo de hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia). En el estudio finlandés FINGER [5], se consiguieron mejoras cognitivas significativas al cabo de 2 años sólo con estas medidas de estilo de vida.

Opciones de medicación: Antes de utilizar nuevos medicamentos, es esencial comprobar cualquier polifarmacia existente en busca de sustancias anticolinérgicas que deterioren la capacidad cognitiva. Si, según el DSM-5, se trata de un trastorno cognitivo “mayor” (demencia), la neuropatología subyacente al proceso es decisiva para determinar el tratamiento farmacológico. Para ello, suele ser obligatorio un diagnóstico por imagen adecuado con o sin biomarcadores. Si se trata de un proceso neurodegenerativo (enfermedad de Alzheimer), el ginkgo, los inhibidores de la colinesterasa y la memantina son los fármacos de primera elección, dependiendo del estadio (Fig. 3).

Tras más de 20 años de experiencia con estas opciones de terapia sintomática, ha quedado claro que no es la mejora de las funciones puramente cognitivas (por ejemplo, la memoria) lo que marca la diferencia con respecto a la ausencia de tratamiento farmacológico. Esta terapia sintomática (si se inicia pronto) mejora significativamente la evolución de la enfermedad en términos de mantenimiento de la funcionalidad y la independencia. Estos fármacos actúan con extrema lentitud, pero tienen una elevada tasa de respuesta gracias a un Número Necesario a Tratar (NNT) inferior a 10 (¡para las tres clases de sustancias!). Sin embargo, en comparación con las poblaciones de control no tratadas, las primeras diferencias clínicamente perceptibles no aparecen hasta después de un año de tratamiento; no obstante, éstas adquieren gran relevancia en los años posteriores, ya que el tratamiento provoca un número impresionantemente menor de ingresos en residencias de ancianos (Fig. 4) [6]. En este caso, la terapia combinada de memantina con inhibidores de la colinesterasa (en MMSE <20) ha demostrado ser muy exitosa. En Suiza, sin embargo, esto sólo es posible fuera de la etiqueta y no está totalmente cubierto por el seguro básico debido a una limitatio. No obstante, muchos pacientes están dispuestos a pagar ellos mismos los pocos cientos de francos anuales (en vista de la fuerte caída del precio de los medicamentos contra la demencia) si con ello se ahorran los costes financieros mucho más elevados de la institucionalización. Además de preservar durante más tiempo la funcionalidad cotidiana gracias a los fármacos contra la demencia, con esta terapia se reducen significativamente los problemas de comportamiento asociados a la demencia (agresividad, llanto, inquietud motora, etc.).

Si la patología subyacente al desarrollo de la demencia es puramente vascular, los fármacos antidemencia anteriores (excepto el ginkgo) no son eficaces y, por tanto, no están indicados. En este caso, es importante ralentizar la progresión de la enfermedad por todos los medios, con medidas relacionadas con el estilo de vida y el control de los factores de riesgo vascular. Los fármacos contra la demencia pueden utilizarse para las formas mixtas vasculares-neurodegenerativas de demencia. En el caso de patologías de demencia más raras, como la enfermedad de Lewis-Body, la enfermedad de Parkinson o la demencia frontotemporal, merece la pena consultar con los especialistas adecuados.

Opciones no farmacológicas: Las intervenciones no farmacológicas para pacientes con demencia son recomendadas por las principales sociedades profesionales y grupos de expertos -excepto en situaciones de emergencia- principalmente y como enfoque principal para los trastornos psicosociales del comportamiento (TPSD) asociados a la demencia [7]. Según Cohen-Mansfield [8], la mayoría de los médicos están capacitados para prescribir medicación para el TDCB, pero sólo unos pocos conocen las medidas terapéuticas no farmacológicas y su eficacia. En consecuencia, a menudo se recurre a la medicación antipsicótica antes de intentar intervenciones no farmacológicas.

En contraste con las capacidades cognitivas ya deterioradas o perdidas al principio de la demencia, las competencias emocionales y psicosociales suelen verse mucho menos afectadas por el declive hasta fases avanzadas de la demencia. Aquí es donde entran en juego las intervenciones no farmacológicas, que acceden a los recursos de rendimiento cerebral existentes -fuera del foco del déficit- y los utilizan y promueven de forma selectiva. La actividad física, las actividades basadas en la música y las dietas ricas en proteínas suplementadas con vitamina D han demostrado ser las más eficaces para mantener la salud muscular en la demencia [9]. El efecto cerebral de las actividades de movimiento combinadas con música, como la danza y la rítmica, es apasionante y objeto reiterado de investigación. En el estudio de cohortes “Einstein Aging”, bailar regularmente como actividad de ocio se asoció con una reducción de hasta el 80% del riesgo de demencia en etapas posteriores de la vida [10]. En un estudio de intervención en el que se utilizó la rítmica según Dalcroze, se mejoró la capacidad motriz-cognitiva de doble tarea de las personas mayores que vivían en casa y se redujo el riesgo de caídas en más de un 50% [11]. En las fases avanzadas de la demencia, el ritmo Dalcroze parece favorecer sobre todo las capacidades lingüísticas, además de influir positivamente en los síntomas del trastorno de estrés postraumático [12].

Las intervenciones no farmacológicas para pacientes con demencia son una parte esencial de la gestión moderna de la demencia basada en 4 pilares. El efecto principal esperado de estas medidas es influir positivamente y sin efectos secundarios en la DSBP. Los programas de actividad física muestran beneficios adicionales para la funcionalidad diaria, que pueden mantenerse durante mucho más tiempo, especialmente con una dieta alta en proteínas y suplementos de vitamina D simultáneos. La necesidad diaria de proteínas de al menos 1,2 g de proteínas por kg de peso corporal para mantener la salud muscular en la demencia a menudo sólo puede satisfacerse utilizando suplementos proteicos. Éstos están cubiertos por el seguro básico previa aprobación de los costes (http://geskes.ch, “Home Care”) y pueden ser entregados en el domicilio del paciente. La música y los programas de movimiento basados en la música, como la danza y el ritmo, parecen especialmente adecuados para movilizar las reservas cerebrales y mejorar así significativamente la cognición.

Conclusión para la práctica

La terapia sintomática farmacológica y no farmacológica para el deterioro cognitivo es sólo uno de los componentes del tratamiento multifactorial de la demencia basado en 4 pilares. Los enfoques no farmacológicos muestran efectos cognitivos marginales o no detectables, pero son eficaces para los problemas de conducta, los síntomas psiquiátricos y la carga de los cuidadores. En la terapia farmacológica, es importante reducir al máximo la polimedicación existente y suspender las sustancias potencialmente nocivas (lista Priscus). En la actualidad, no existen razones racionales para no utilizar los fármacos sintomáticos contra la demencia disponibles hoy en día (inhibidores de la colinesterasa, memantina y extracto de ginkgo). Aunque los efectos clínicos inmediatos al inicio de la terapia son relativamente bajos, las principales ventajas se encuentran en el curso a largo plazo (institucionalización retrasada en años, un número significativamente menor de trastornos del comportamiento).

Mensajes para llevarse a casa

La farmacopea es sólo un componente en la gestión integral y multifactorial de la demencia.
Además del diagnóstico precoz, el apoyo del médico de atención primaria al paciente y a sus familiares/cuidadores es esencial para el mejor curso posible de la enfermedad.
El objetivo principal de la terapia farmacológica es reducir la polimedicación existente y suspender las sustancias potencialmente nocivas (anticolinérgicas) (lista Priscus).
En la actualidad, no existen razones racionales para no utilizar los fármacos sintomáticos contra la demencia (inhibidores de la colinesterasa, memantina y extracto estandarizado de ginkgo) disponibles desde hace años.
A nivel internacional, la combinación de inhibidores de la colinesterasa y memantina en el intervalo MMSE aprobado, así como una terapia concomitante con Ginkgo Biloba, es hoy en día lo más avanzado en la terapia de la demencia de Alzheimer.
En estudios a largo plazo, la terapia combinada (inhibidor de la colinesterasa + memantina), que sólo está disponible fuera de etiqueta en Suiza, retrasó la institucionalización en años y redujo significativamente los trastornos del comportamiento.

Literatura:

Kressig RW: Demencia de tipo Alzheimer: tratamiento farmacológico y no farmacológico. Ther Umsch 2015; 72(4): 233-238.
Wolfsgruber S, et al: Riesgo diferencial de demencia incidente de la enfermedad de Alzheimer en patrones estables frente a inestables de deterioro cognitivo subjetivo. J Alzheimers Dis 2016; 54: 1135-1146.
Ehrensperger M, et al.: BrainCheck – una herramienta muy breve para detectar el deterioro cognitivo incipiente: búsqueda optimizada de casos combinando datos basados en pacientes e informantes. Alz Res Ther 2014; 6: 69.
Nasreddine, et al: La Evaluación Cognitiva de Montreal, MoCA: una breve herramienta de cribado para el deterioro cognitivo leve. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-699.
Kivipelto M, et al: Estudio finlandés de intervención geriátrica para prevenir el deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER): diseño y progreso del estudio. Alzheimer y demencia 2013; 9: 657-665.
López OL, et al.: Efectos a largo plazo del uso concomitante de memantina con inhibición de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 600-607.
Savaskan E, et al: Recomendaciones para el diagnóstico y la terapia de los síntomas conductuales y psicológicos en la demencia (SPCD). Praxis (Berna 1994) 2014; 103(3): 135-148.
Cohen-Mansfield J: Intervenciones no farmacológicas para las conductas inapropiadas en la demencia: revisión, resumen y crítica. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 361-381.
Kressig RW: Opciones de tratamiento no farmacológico para la demencia. Práctica de medicina interna 2017; 58: 1-7.
Verghese J, et al: Las actividades de ocio y el riesgo de demencia en las personas mayores. N Engl J Med 2003; 348: 2508-2516.
Trombetti A, et al.: Efecto del entrenamiento multitarea basado en la música sobre la marcha, el equilibrio y el riesgo de caídas en personas mayores: un ensayo controlado aleatorizado. Arch Intern Med 2011; 171(6): 525-533.
Winkelmann A, et al.: La rythmique Jaques-Dalcroze: Une activité physique novatrice pour les personnes âgées. GERIATRÍA PRÁCTICA 2005; 3: 1-5.