“Forjar juntos el futuro” fue el lema del congreso de urología de este año. Porque la atención sanitaria debe seguir desarrollándose. No sólo hay demanda de colegas en el campo de la urología. La gestión interdisciplinar está indicada para desafiar los retos de las enfermedades y centrarse más en la individualización, especialmente en el campo de la uro-oncología.
Uno de los temas de la DGU versó sobre la individualización cada vez mayor de la terapia de los pacientes, especialmente en el campo de la uro-oncología. En este caso, se requiere la actuación conjunta de equipos interdisciplinares de urólogos, oncólogos, radioterapeutas, radiólogos, patólogos y, si es necesario, otras disciplinas especializadas para optimizar la atención al paciente. El carcinoma urotelial (CU) avanzado, en particular, sigue planteando grandes retos a los profesionales. La CU es una forma de cáncer de vejiga. El carcinoma se origina en el urotelio, la capa epitelial que recubre las vías urinarias. Más del 90% de todos los carcinomas uroteliales afectan a la vejiga urinaria. También puede producirse en la pelvis renal, el uréter o la uretra.
El principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de vejiga es el tabaquismo activo y pasivo [1]. El riesgo de enfermedad aumenta con la duración y la cantidad de exposición. Además, las aminas aromáticas tienen un efecto cancerígeno [2]. La exposición ocupacional solía desempeñar un papel relevante, especialmente en la industria química, la construcción y los servicios sanitarios. Hoy en día, estas sustancias se han eliminado en gran medida de la vida laboral cotidiana. Sin embargo, dado que el periodo de latencia entre la exposición y el diagnóstico es de una media de unos 38 años, todavía hoy existen casos con esta etiología. Además, la radioterapia local, el fármaco antidiabético pioglitazona y algunos contaminantes del aire y el agua también pueden aumentar el riesgo de enfermedad [1].
Tratamiento del carcinoma urotelial
Los tumores superficiales pueden resecarse por vía transuretral (RTU), lo que a veces requiere una resección para extirpar todo el tejido tumoral [2]. Dependiendo de la clasificación del tumor y del riesgo de crecimiento agresivo, se recomiendan instilaciones adicionales con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) o agentes quimioterapéuticos para la profilaxis de las recidivas. Los tumores de crecimiento invasivo deben someterse a una cistectomía. Si es necesario, se administra radiación adicional y/o quimioterapia neoadyuvante o adyuvante [2]. En la fase metastásica, no se suele realizar la cistectomía: el tratamiento estándar de primera línea es entonces la quimioterapia con cisplatino. Pero las quimioterapias a base de platino alcanzan a menudo sus límites. Por un lado, entre el 30% y el 50% de los pacientes no son aptos para ello. Por otro lado, a pesar de las elevadas tasas de respuesta, por lo general sólo consiguen una supervivencia global (SG) limitada. La mediana de la SG con cisplatino/gemcitabina es de 7,7 meses y con carboplatino/gemcitabina de 5,8 meses [3–5]. La opción con inhibidores del punto de control tampoco da el resultado deseado. La mediana de la SG tras la inmunoterapia es de 15,9 meses [2,6]. En consecuencia, la inmunoterapia no suele ser eficaz en el contexto de primera línea, y suele ser demasiado tarde para que los enfermos pasen a un contexto de segunda línea en el que podría utilizarse la inmunoterapia. Sólo un tercio de los pacientes reciben tratamiento de segunda línea [7–9]. Por lo tanto, está indicada una terapia de mantenimiento eficaz.
Terapia de mantenimiento de primera línea con el tratamiento estándar
Si el cáncer no ha progresado tras la quimioterapia basada en platino, el inhibidor de PD-L1 avelumab está disponible para la terapia de mantenimiento de primera línea. En combinación con los mejores cuidados de apoyo (MCS), el tratamiento conlleva una SG y una supervivencia libre de progresión (SLP) prolongadas, incluso a largo plazo, como demuestran los resultados de un reciente seguimiento a largo plazo del ensayo JAVELIN Bladder 100 [10,11]. El estudio de fase III multicéntrico, multinacional, aleatorizado y abierto incluyó a 700 pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico irresecable tras quimioterapia con platino. Aleatorizados en una proporción 1:1, recibieron avelumab 10 mg/kg IV cada quince días y BSC o BSC solo. Después de dos años, las tasas de SG fueron del 49,8% en el grupo de la combinación frente al 38,4% en el grupo del BSC solo. Las tasas de SLP a 2 años fueron del 23,4% frente al 7,1%. La respuesta de las pacientes a la quimioterapia previa no influyó en el efecto de la terapia de mantenimiento. Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento (AAET) más frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario, la diarrea y el dolor articular. Sin embargo, éstos sólo condujeron a la interrupción de la terapia en un pequeño número de afectados. El perfil de seguridad aceptable y la eficacia del tratamiento con avelumab fueron confirmados por los resultados iniciales de la práctica diaria [12]. Tras un periodo medio de observación de 13,5 meses, los primeros resultados del estudio no intervencionista AVENANCE demuestran actividad clínica y seguridad incluso en una población heterogénea de pacientes. Se observaron tasas de SG del 66,9% y de SLP del 36,9%.
Carcinoma de próstata: pronóstico y predicción
Según las directrices de práctica clínica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), los pacientes con cáncer de próstata localizado pueden clasificarse en riesgo bajo, intermedio y alto en función de sus resultados clínicos. Los pacientes de riesgo intermedio y alto con cáncer de próstata localizado suelen tratarse con radioterapia de haz externo (RHE) definitiva en combinación con terapia de privación de andrógenos (TPA). Numerosos estudios de fase III de grandes cohortes han demostrado que la combinación de ADT y EBRT puede mejorar significativamente las tasas de mortalidad específica por cáncer de próstata (PCSM), metástasis a distancia (DM) y recidiva bioquímica (BR). La medición de los niveles séricos del antígeno prostático específico (PSA) es un valioso método bioquímico para el cribado del cáncer de próstata, el seguimiento de la respuesta al tratamiento y la detección de la recurrencia de la enfermedad. Se ha demostrado que el nivel nadir del antígeno prostático específico (nPSA) predice la BR, la DM, la mortalidad por causa específica (MCS) y la mortalidad por todas las causas (OM) tras la radioterapia (RT). Además, cada vez hay más pruebas de que las mediciones de PSA limitadas en el tiempo en pacientes sometidos a RHE definitiva son predictores precoces independientes de BR y DM. Sin embargo, el valor pronóstico del nPSA en pacientes con cáncer de próstata tratados simultáneamente con ADT y EBRT sigue sin estar claro. El objetivo de un estudio era determinar si un umbral de nPSA de 0,06 ng/ml 12 meses después del tratamiento puede servir como predictor precoz de la supervivencia libre de recidiva bioquímica (SLRB), la PCSM y la supervivencia global (SG) en pacientes con cáncer de próstata tratados con ADT y EBRT concurrentes.
De forma retrospectiva, se evaluaron los datos clínicos de 338 pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto. La mediana de la dosis de radiación fue de 76 Gy, la mediana del nivel basal de PSA fue de 17 ng/ml (rango 1-228 ng/ml) y la mediana de la duración de la TAD fue de 24 meses (rango 6-167 meses). La mediana del nivel de PSA 1 mes después de la EBRT fue de 0,06 ng/ml (rango 0-25,6 ng/ml). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 5 años. El análisis multivariante mostró que el nPSA era un factor independiente y significativo asociado a la SG, la PCSM y la SLB. Además, el tiempo transcurrido hasta la nPSA12 fue un factor predictivo independiente de la PCSM y la BRFS. La irradiación pélvica también se asoció significativamente con una peor SG y PCSM. Además, la edad (≤70 o >70 años) y la duración de la terapia hormonal (6 meses, 1-3 años o >3 años) se asociaron significativamente con la SG y la PCSM, respectivamente. En el riesgo alto, el nPSA y el nPSA12 fueron predictores independientes de la SLB. Un nivel de nPSA12 de >0,06 ng/ml puede predecir de forma independiente un peor PCSM y BRFS en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto sometidos a EBRT y ADT. En los casos de alto riesgo, nPSA >0,06 ng/mL y nPSA12 >0,06 ng/mL pueden predecir de forma independiente una peor BRFS [13].
Cáncer de riñón: beneficios para la supervivencia gracias a la inhibición de los puntos de control inmunitarios
El cáncer de riñón es una neoplasia maligna frecuente, con más de 430.000 nuevos casos en todo el mundo en 2020 y unas 180.000 muertes. El carcinoma de células renales (CCR) representa la mayoría de los cánceres renales (90-95%), siendo el CCR de células claras el subtipo histológico más común. Alrededor del 30% de los casos de CCR se diagnostican en un estadio avanzado o metastásico y casi el 80% de estos pacientes presentan un riesgo intermedio o bajo según los criterios del Consorcio Internacional de Bases de Datos de Carcinoma Metastásico de Células Renales (IMDC). El carcinoma de células renales se caracteriza por la inactivación del gen supresor tumoral von Hippel-Lindau, lo que conduce a una elevada expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) proangiogénico.
Hasta hace poco, la terapia de primera línea para el CCR avanzado consistía principalmente en el uso de inhibidores de la tirosina cinasa (ITC). Se dirigen, entre otros, al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La exploración de nuevos regímenes terapéuticos se centró en el uso de múltiples TKI en combinación con anticuerpos monoclonales que inhiben directamente el VEGF y actúan como inhibidores de la diana mamífera de la rapamicina. Se cree que el VEGF y los inhibidores del receptor del VEGF tienen efectos inmunomoduladores y también promueven la infiltración de células inmunitarias debido a su efecto sobre los vasos tumorales. Aunque la terapia con un único agente dirigido al factor de crecimiento endotelial vascular ha sido el pilar del tratamiento, los datos de varios ensayos de fase III que investigan combinaciones de inhibidores de los puntos de control inmunitarios (ICI) como tratamiento de primera línea han mostrado un beneficio significativo para la supervivencia. En una revisión, seis ensayos de fase III mostraron beneficios significativos para las combinaciones de ICI en comparación con el sunitinib. Nivolumab más ipilimumab mejoró significativamente la supervivencia global (mediana de 47,0 frente a 26,6 meses) y la supervivencia sin progresión (mediana de 11,6 frente a 8,3 meses) en pacientes del Consorcio Internacional de la Base de Datos del Carcinoma Metastásico de Células Renales de riesgo intermedio y bajo. La supervivencia global también mejoró significativamente con las combinaciones de ICI e inhibidores de la tirosina quinasa independientemente del riesgo, incluyendo pembrolizumab más axitinib o lenvatinib y nivolumab más cabozantinib. No se detectaron nuevas señales de seguridad [14].
Congreso: 74º Congreso de la Sociedad Alemana de Urología (DGU)
Literatura:
- Instituto Robert Koch, Cáncer en Alemania para 2017/2018. 13ª edición, capítulo 3.25 Vejiga urinaria.
- Directriz S3 Detección precoz, diagnóstico, terapia y seguimiento del cáncer de vejiga urinaria 2020. Disponible en línea en www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-038OL.html.
- Von der Maasse H, et al: J Clin Oncol 2000; 18(17): 3068-3077.
- Von der Maasse H, et al: J Clin Oncol 2005; 23(21): 4502-4608.
- De Santis M et al. J Clin Oncol 2012; 30(2): 191-199.
- Directrices de la DGHO Carcinoma de vejiga (carcinoma urotelial). Disponible en línea en www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/blasenkarzinom-urothelkarzinom/@@guideline/html/index.html.
- Aly A, et al: J Med Econ 2019; 22(7): 662-670.
- Cheeseman S, et al: Front Oncol 2020; 10: 167.
- Niegisch G, et al: J Cancer 2018; 9(8): 1337-1348.
- Powles T, et al: Resumen 487. Presentado en ASCO GU 2022
- Powels T, et al: N Engl J Med 2020; 383: 1218-1230.
- Barthělěmy P, et al: Póster 1757P. Presentado en el Congreso ESMO 2022.
- Cetin IA, Akay SU, Sengoz M: El nadir del antígeno prostático específico en el plazo de 1 año tras la radioterapia combinada con terapia hormonal predice la mortalidad específica por cáncer y la supervivencia libre de recidiva bioquímica en pacientes con cáncer de próstata. BMC Urol 2022; 22(1): 182.
- Lalani AKA, Heng DYC, Basappa NS, et al: Evolving landscape of first-line combination therapy in advanced renal cancer: a systematic review. Ther Adv Med Oncol 2022; 14: 17588359221108685.
