Los pacientes con diabetes mellitus y obesidad tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio, el ictus y la insuficiencia cardiaca. Así pues, la gestión interdisciplinar del paciente de riesgo cardiometabólico aborda la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC, ofrece una actualización sobre la terapia de la insuficiencia cardiaca y se centra en detalle en el hígado graso y su importancia como marcador de riesgo u objetivo de intervenciones terapéuticas para la reducción del riesgo cardiovascular.
La enfermedad renal crónica (ERC) ha evolucionado negativamente en las últimas décadas con respecto a la mortalidad. Del puesto 24 entre las principales causas, la ERC ocupa actualmente el puesto 16, con una tendencia estimada hacia el quinto puesto en 2040. “Esto significa que el pronóstico cardio-renal será el factor decisivo para la probabilidad de supervivencia en el futuro”, informó el Prof. Roland Schmieder, MD, Erlangen (D). El riesgo cardiovascular de la ERC viene determinado por la albuminuria y la tasa de filtración glomerular (TFGe) mediante la determinación de la creatinina sérica. Ambos factores son predictores de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad por cualquier causa. Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un exceso de mortalidad mayor cuando se añade la enfermedad renal (4,1% frente al 47% después de 10 años). De acuerdo con las directrices KIDIGO, el tratamiento terapéutico en pacientes con diabetes y ERC debe, por tanto, reducir tanto el riesgo de progresión de la ERC como el de enfermedad cardiovascular. Para ello, se recomienda un valor de HbA1c entre el 6,5% y el 8,0% y una tensión arterial <140/80 mmHg. Para ello se ha establecido el bloqueo del sistema RAS. Varios estudios han demostrado tanto cardioprotección como nefroprotección específica. La terapia SRA debe continuarse incluso si la TFGe <es de 30 mL/min/1,73m2, según ha demostrado un estudio reciente.
En un paso más, los inhibidores de SGLT2 también pueden mejorar el pronóstico cardio-renal. Mientras tanto, varios estudios no sólo han demostrado que el riesgo de muerte cardiovascular podría reducirse en pacientes con diabetes de tipo 2, sino también que la nefroprotección tiene lugar independientemente del estado diabético. Más recientemente, un análisis exploratorio conjunto preespecificado con finerenona frente a placebo demostró que en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC en estadio 1-4 con albuminuria de moderada a grave, presión arterial y HbA1c bien controladas, sin presencia de ICrEF sintomática y tratados con inhibidores del SRA optimizados, el riesgo de mortalidad cardiovascular se redujo en un 14% y el de progresión de la ERC en un 23%.
Nuevos enfoques en la terapia de la insuficiencia cardiaca
Especialmente en el último año, han ocurrido muchas cosas en la gestión terapéutica de la insuficiencia cardiaca (IC), explicó la doctora en medicina Katharina Schütt, de Aquisgrán (D). Y lo que es más importante, se ha establecido una nueva definición universal de la insuficiencia cardiaca. Según el estudio, cualquier persona con síntomas o signos de insuficiencia cardiaca que también presente un Nt proBNP elevado o signos de congestión cardiaca padece insuficiencia cardiaca. La IC se clasifica utilizando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (tab. 1) .
Con la nueva directriz de la ESC, los pacientes con IC-FEr ya no serán tratados con un régimen por etapas. En su lugar, los cuatro grupos de sustancias (IECA/ARNI, betabloqueantes, ARM e inhibidores de SGLT-2) deben utilizarse por igual y en combinación. El grupo de pacientes de IC-FEM es muy heterogéneo. Sin embargo, a menudo se parecen a los pacientes con HFrEF. En este caso, se suele recomendar el tratamiento con diuréticos. Sin embargo, dado que también existe un beneficio potencial de la gestión del tratamiento de los pacientes con IC-FEr para la IC-FEm, también puede considerarse este enfoque. En el caso de los pacientes con función de bomba preservada (IC-FEp), no hay que olvidar que su riesgo de mortalidad es tan elevado como el de los pacientes con IC-FEr, advirtió el experto. Sin embargo, hasta ahora no se han recogido datos convincentes de una reducción de la morbilidad y la mortalidad. Por lo tanto, en esta clientela la atención se centra en la gestión de las comorbilidades. Sólo los resultados del estudio EMPEROR-Preserved nos dan esperanzas. La empagliflozina fue el primer compuesto que redujo el criterio de valoración primario de muerte cardiovascular en un 21% en pacientes con ICmrEF e ICpEF. El riesgo de hospitalización por IC también se redujo en un 27%. Al mismo tiempo, la función renal se estabilizó.
¿Marcador de riesgo de hígado graso?
La Dra. Sabine Kahl, de Düsseldorf (D), se ocupó del tercer complejo, el hígado graso. Se habla de hígado graso no alcohólico (HGNA) cuando el contenido de grasa hepática es ≥5,56% y la proporción de hepatocitos con almacenamiento de lípidos es >5% y pueden excluirse otras enfermedades. Se calcula que alrededor del 25% de la población mundial está afectada por esta enfermedad. Pero la NAFLD está estrechamente asociada a la diabetes de tipo 2. Por ejemplo, el 70-80% de los pacientes con diabetes también padecen HGNA, con un mayor riesgo de progresión a fibrosis, cirrosis o cáncer de hígado. Además, la NAFLD también es un factor de riesgo para las complicaciones relacionadas con la diabetes, como las enfermedades cardiovasculares, la ERC o la retinopatía. De hecho, las principales causas de muerte en los pacientes con HGNA son las enfermedades cardiovasculares (43%), las neoplasias malignas extrahepáticas (19%) y el cáncer de hígado (5%) y la cirrosis (4%).
Aún no existe ningún medicamento aprobado para la indicación de la enfermedad del hígado graso. Los enfoques de tratamiento para los enfermos de HGNA con diabetes tipo 2 y obesidad incluyen intervenciones en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica. El objetivo debe ser una pérdida de peso del 5-10% del peso corporal. Sin embargo, según la experta, sólo el 10% de los afectados lo consigue mediante intervenciones en el estilo de vida. Actualmente no existen intervenciones farmacológicas. Numerosos fármacos han fracasado en los ensayos clínicos de fase III. Afortunadamente, en el campo de la diabetes, la medicación antidiabética también puede utilizarse para intentar influir en la NAFLD. En la EHNA, la pioglitazona, la liraglutida y la semaglutida demostraron mejorar la histología, pero no el estadio de fibrosis. También se ha estudiado el uso de los inhibidores de SGLT2 en la NAFLD. Esto mostró buenos efectos sobre el contenido de grasa hepática. Se está estudiando si una combinación de SGLT2i y GLP-1-RA podría tener efectos sinérgicos con respecto a la glucemia, la reducción de peso, el riesgo cardiovascular, el riesgo de ERC y también de NAFLD.
El experto resumió que la NAFLD no es sólo un marcador de riesgo, sino que también debe tratarse de forma específica. Actualmente, la base del tratamiento sigue siendo el cambio de estilo de vida con el objetivo de reducir peso. La administración combinada de GLP-1-RA y SGLT2i podría ser una estrategia terapéutica eficaz en el futuro para los pacientes con diabetes de tipo 2 adicional.
Fuente: Manejo interdisciplinar del paciente de riesgo cardio-metabólico – Actualización 2022. 27.05.2022, 16:00-17:30, Sala 8
Congreso: 56ª Reunión Anual de la Sociedad Alemana de Diabetes (DDG)
CARDIOVASC 2022; 21(2): 32-33
