Debe realizarse un examen oftalmológico detallado con medición de la presión ocular a todas las personas a partir de los 40 años aproximadamente (en función del perfil de riesgo). La adherencia y la persistencia de los pacientes con glaucoma se reducen significativamente, al igual que en otras enfermedades crónicas asintomáticas. Una buena cooperación entre el médico de cabecera y el oftalmólogo es importante para identificar las interacciones entre los distintos medicamentos prescritos.
¿Qué es el glaucoma?
El glaucoma es una enfermedad progresiva del nervio óptico que puede conducir a la ceguera si no se trata. Después de la degeneración macular asociada a la edad, es la segunda causa más frecuente de ceguera irreversible en el mundo industrializado. El glaucoma puede manifestarse a cualquier edad, pero la incidencia de la enfermedad aumenta significativamente con la edad. Se supone que el 2,5% de todas las personas mayores de 40 años en Suiza padecen glaucoma. Es notable que más de la mitad de los pacientes afectados desconozcan su enfermedad [1].
Los glaucomas pueden clasificarse según su estructura o su etiología (Tab. 1).
¿Qué ocurre exactamente en el ojo con enfermedad glaucomatosa?
Cada ojo tiene una presión interna medible que está controlada por la relación entre la producción y la salida de humor acuoso. En el glaucoma, existe un desajuste de estos dos componentes, viéndose particularmente afectado el flujo de salida a través del ángulo camerular. Si la presión intraocular aumenta por encima de la presión tolerable para el ojo afectado, se producen daños progresivos en el punto más débil, el nervio óptico. El daño creciente del nervio óptico provoca una lenta disminución del campo visual.
Síntomas de la enfermedad del glaucoma
El glaucoma pertenece al grupo de enfermedades crónicas prácticamente asintomáticas. Las excepciones son el glaucoma congénito, en el que los niños son a menudo fotofóbicos y muestran un lagrimeo aumentado además de diámetros de córnea notablemente agrandados, y el ataque de glaucoma agudo descrito anteriormente.
Resulta sorprendente que los pacientes apenas noten un aumento lentamente creciente de la presión ocular y puedan tener valores de presión ocular de hasta más de 40 mmHg sin mostrar ningún síntoma. Dado que los déficits del campo visual afectan primero a la periferia, el paciente no suele notar una restricción del campo visual hasta las fases avanzadas de la enfermedad.
¿Qué pacientes deben acudir sin falta a un oftalmólogo?
En una persona sana sin antecedentes oftalmológicos, se recomienda realizar la primera medición de la presión ocular a la edad de 40-45 años, normalmente en el contexto de la determinación del primer par de gafas de lectura. Este examen debe realizarlo un oftalmólogo, ya que medir únicamente la presión ocular sin examinar todo el ojo carece de sentido. Sin embargo, si existen factores de riesgo, el primer examen oftalmológico debe realizarse antes.
Factores de riesgo
Factores de riesgo familiares: la enfermedad del glaucoma en los parientes más cercanos.
Factores de riesgo personales: Edad, raza, sexo, anomalías refractivas (como la miopía alta), trastornos circulatorios (hipotensión sistémica, migraña, sintomatología de Raynaud). El papel de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus sigue siendo controvertido.
Existen medicamentos que pueden favorecer el desarrollo del glaucoma (como la cortisona). Además, los fármacos anticolinérgicos y simpatomiméticos pueden desencadenar un ataque de glaucoma en pacientes con una constelación de ángulo estrecho.
Factores de riesgo locales: El principal factor de riesgo es el aumento de la presión ocular. Además, hay depósitos en el ojo (pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria), que se depositan en el ángulo camerular, lo que dificulta la salida del humor acuoso y puede provocar un aumento de la presión ocular.
Investigaciones
El oftalmólogo realiza un historial médico para determinar el perfil de riesgo. Durante el examen, se determinan la refracción y la agudeza visual del ojo. Se examina el ojo con la lámpara de hendidura para medir la presión ocular e identificar cualquier factor de riesgo local. La presión intraocular óptima oscila entre 8-21 mmHg.
Si se sospecha de glaucoma, se ordenan exámenes adicionales: Determinación del campo visual, imagen morfológica del nervio óptico, imagen del ángulo camerular mediante una lente de contacto y diversas mediciones de la presión ocular, incluido un examen detallado de la córnea.
Gestión
En un paciente con sospecha de glaucoma, el oftalmólogo decide primero, basándose en los resultados de la exploración, si se trata de un caso dudoso o si el glaucoma ya está presente. En los casos límite, es importante informar al paciente con precisión sobre la enfermedad y las posibles consecuencias. Recomendamos controles regulares de la presión intraocular, la función del nervio óptico (campo visual) y la morfología (visualización del disco óptico mediante fotografías en color y mediciones asistidas por ordenador).
En el glaucoma manifiesto, debe tratarse sobre todo el principal factor de riesgo. La terapia del aumento de la presión intraocular puede llevarse a cabo con medicación, láser o cirugía.
Para la terapia farmacológica, disponemos de cinco grupos de fármacos diferentes:
Agonistas de la prostaglandina: Mejoran el flujo de salida del humor acuoso. Son fáciles de usar (normalmente una vez al día) y tienen pocos efectos secundarios sistémicos. Por otro lado, pueden provocar ciertos cambios locales (decoloración del iris y de la piel circundante de los párpados).
Betabloqueantes: Utilizados una o dos veces al día, reducen la producción de humor acuoso. Se toleran bien a nivel local, pero a veces presentan efectos secundarios sistémicos graves, sobre todo en pacientes con enfermedades cardiacas y pulmonares. Recomendamos una cooperación intensiva con el médico de familia responsable.
Alfaagonistas: Actúan tanto sobre la producción de humor acuoso (reduciendo la producción) como sobre la salida de humor acuoso (mejorando). Se aplican dos veces al día y pueden tener efectos secundarios sistémicos además de los locales, sobre todo alérgicos (importante: posible interferencia con ciertos medicamentos sistémicos).
Inhibidores de la carboanhidrasa: Utilizados dos o tres veces al día, reducen de nuevo la producción de humor acuoso. Pertenecen al grupo de las sulfonamidas y pueden provocar complicaciones peligrosas en pacientes con alergia a las sulfonamidas.
Miótica: Sólo se utiliza en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.
El principal problema del tratamiento farmacológico del glaucoma es la adherencia y la persistencia del paciente. La investigación demuestra que
- la tasa de adherencia en pacientes con glaucoma (similar a la de otras enfermedades crónicas asintomáticas) es sólo del 30-70% [2].
- El número de frascos utilizados es importante: con dos frascos y el uso de más de tres gotas al día, la falta de adherencia es del 67% [3]. Esta es la razón del creciente número de preparados combinados (con dos medicamentos por frasco).
- la persistencia de los pacientes -es decir, el número de los que utilizan la medicación de forma continuada- desciende al 25% al cabo de un año [4].
Por lo tanto, es esencial informar al médico de cabecera sobre la terapia oftalmológica del paciente.
También deben controlarse y, si es necesario, tratarse otros factores de riesgo. Los factores de riesgo vascular son importantes, especialmente la tensión arterial: las curvas de tensión arterial de 24 horas pueden utilizarse para identificar irregularidades nocturnas. En particular, me gustaría hacer hincapié en los descensos nocturnos de la presión arterial inducidos artificialmente (a menudo debido al tratamiento excesivo de la hipertensión arterial) (sistólica por debajo de 90 mmHg y diastólica por debajo de 50 mmHg), que pueden provocar la progresión de la enfermedad glaucomatosa.
¿Cuándo se considera la terapia quirúrgica? Esto depende del estadio del glaucoma y de la edad del paciente. En un paciente joven con enfermedad avanzada, la cirugía se planifica en una fase temprana. Ciertas formas de glaucoma responden a veces bastante bien a la terapia láser. Sin embargo, como el efecto reductor de la presión ocular de la terapia láser sólo dura un cierto periodo de tiempo, este procedimiento se considera principalmente para pacientes mayores.
En el ámbito quirúrgico, recientemente se han añadido nuevas formas de cirugía a las ya conocidas (mejora del flujo saliente mediante una trabeculectomía o la inserción de un tubo para mejorar el flujo saliente). Estas MIGS (“Cirugía mínimamente invasiva del glaucoma”) son más fáciles de realizar pero resultan menos eficaces para reducir la presión ocular. Queda por ver qué forma de terapia prevalecerá.
Los cuidados posteriores a una intervención quirúrgica corren a cargo del oftalmólogo tratante y suelen consistir en la aplicación local de gotas antiinflamatorias.
Agradecimientos: El autor agradece al Prof. Dr. J. Stürmer, de Winterthur, la revisión crítica del manuscrito.
Literatura:
- Quigley HA: El número de personas con glaucoma en el mundo en 2010 y 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90: 262-267.
- Terminología y directrices para el glaucoma.4ª edición. Savona: Sociedad Europea de Glaucoma, 2014.
- Patel SC, et al: Cumplimiento en pacientes a los que se prescribe colirio para el glaucoma. Cirugía oftálmica 1995; 26(3): 233-236.
- Schwartz GF, et al: Adherencia y persistencia a la terapia del glaucoma. Encuesta de Oftalmología 2008; 53(Suppl 1): S57-62.
PRÁCTICA GP 2016; 11(9): 28-30
