Glomerulonefritis

La insuficiencia renal que requiere diálisis puede ser el resultado de una enfermedad glomerular que se reconoce demasiado tarde y suele ir acompañada de síntomas y signos inespecíficos. El cribado de las patologías renales incluye, por tanto, no sólo la medición de la tensión arterial, sino también la determinación de la creatinina sérica, un hemograma y un análisis de orina por parte del médico de cabecera. En caso de hallazgos patológicos, un especialista deberá realizar una aclaración adicional. El tratamiento de la enfermedad subyacente incluye siempre un buen control de la presión arterial y evitar sustancias nefrotóxicas como los AINE y los medios de contraste para rayos X.

Si los elementos filtrantes de los riñones, los glomérulos, se inflaman, hablamos de glomerulonefritis (GN). Sólo causan síntomas y signos inespecíficos; sin embargo, la localización y la gravedad del daño glomerular se asocian a patrones clínicos característicos del daño que a menudo permiten el diagnóstico diferencial de la enfermedad glomerular subyacente. Una biopsia renal ayuda a aclarar la enfermedad renal específica, lo que a su vez permite sacar conclusiones sobre si se trata de una enfermedad limitada al riñón o incluso de una enfermedad sistémica. Mientras que las exploraciones e intervenciones específicas del riñón corren a cargo del especialista, la detección de patologías renales es competencia del médico general. El reconocimiento, el tratamiento y el seguimiento del daño glomerular siguen algunos principios generales que pueden aplicarse a la mayoría de las GN.

Patrones clínicos de daño en la glomerulonefritis

Varios tipos de células y estructuras pueden estar patológicamente alterados en un glomérulo. Muchos de estos cambios pueden remontarse a una enfermedad inmunocompleja. Los daños en la membrana basal y/o en los podocitos adyacentes externamente suelen provocar un aumento de la permeabilidad del filtro glomerular y la consiguiente proteinuria (PU). Los daños en el endotelio con rotura de la pared capilar o proliferación de las células mesangiales suelen ir acompañados de microhematuria. La infiltración por células inflamatorias puede dar lugar a la formación de lesiones necróticas con formación de semilunas glomerulares asociadas a una GN rápidamente progresiva con insuficiencia renal aguda.

La PU de menos de 2 g diarios suele ser asintomática. La PU grave de más de 3 g diarios da lugar al cuadro de daños conocido como síndrome nefrótico, que, además de la PU, se caracteriza clínicamente por el edema de las partes dependientes y analíticamente por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Esta enfermedad suele ir acompañada de hipercoagulabilidad con un mayor riesgo de trombosis de las venas renales y de las piernas con embolia pulmonar consecutiva. Las causas más comunes del síndrome nefrótico en adultos son la nefropatía diabética, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la nefropatía membranosa.

El patrón de daño en el síndrome nefrítico se caracteriza por hematuria, oliguria, hipertensión arterial e insuficiencia renal. Entre las enfermedades que pueden asociarse al síndrome nefrítico se incluyen las nefropatías IgA, la GN infecciosa y postinfecciosa, las nefritis lúpicas y las vasculitis de pequeños vasos ANCA positivas y negativas. La GN asociada a ANCA con semilunas o la GN asociada a la membrana basal antiglomerular pueden provocar una pérdida rápidamente progresiva de la función renal.

Aunque la GN presenta rasgos de los síndromes nefrótico y nefrítico en diversos grados, suele haber un patrón dominante de daño. Sin embargo, dado que una misma enfermedad glomerular puede manifestarse clínicamente de diferentes maneras y, por otra parte, una misma clínica puede estar causada por diferentes enfermedades glomerulares (Tab. 1) , en los adultos a menudo sólo una biopsia renal permite esclarecer la patología glomerular específica. Si la enfermedad glomerular permanece sin diagnosticar y, por tanto, sin tratar, puede convertirse en una GN crónica con glomérulos esclerosados, fibrosis intersticial y arteriosclerosis renal con insuficiencia renal de leve a predialítica. Por lo tanto, al evaluar la biopsia renal, es importante saber si la lesión está activa y aún puede responder a una terapia específica, o si el daño ya es crónico y, por lo tanto, irreversible y no tratable [1].

Detección de patologías glomerulares

Los pacientes con daño glomerular suelen acudir a su médico de cabecera con síntomas y signos inespecíficos como dolor de cabeza, fatiga, náuseas, dificultad respiratoria o piernas hinchadas. Además de la historia clínica y la exploración física, siempre debe medirse la tensión arterial, ya que la hipertensión arterial suele manifestarse como un signo clínico precoz de la enfermedad glomerular. Las pruebas de laboratorio ayudan a la detección precoz, la verificación y la clasificación aproximada de la enfermedad renal. Para ello, se determinan en el suero la creatinina, la urea, el sodio, el potasio, el calcio, el fosfato, el ácido úrico y las proteínas totales. Además, es necesario realizar un hemograma y un análisis de orina mediante palillos de orina y, si es posible, una simple evaluación microscópica del sedimento (“biopsia del hombre pequeño”). Sin embargo, si existe una sospecha urgente, no debe producirse ningún retraso por no disponer rápidamente de un resultado de laboratorio, ya que puede tratarse de una forma rápidamente progresiva de enfermedad renal. En este punto, es importante señalar el valor de un examen orientativo mediante barritas de orina, que está disponible de inmediato.

Un marcado aumento de la creatinina sérica a lo largo de unos días a semanas con una pérdida significativa de la función renal es característico de la GN rápidamente progresiva. Después de que se haya podido descartar ecográficamente una causa posrenal, en este caso siempre se debe buscar rápidamente atención nefrológica para realizar exámenes e intervenciones específicas del riñón y así preservar o recuperar la mayor función renal posible.

La detección y cuantificación de una PU son de gran importancia para el reconocimiento y la evaluación de una GN. En caso de hallazgos patológicos, un examen de orina mediante tiras reactivas debe ir seguido de una determinación cuantitativa de proteínas y creatinina en una muestra de orina con determinación de la relación proteínas-creatinina (= proteínas totales [g/l]) / creatinina [mmol/l]; Norma: <0,030 g/mmol), que puede realizarse fácilmente en cualquier consulta de medicina general y no se ve influido por el nivel de ingesta de líquidos ni por la cantidad de orina. En el caso de una prueba de tira positiva pero una detección cuantitativa discreta de una PU, una concentración de orina diferente puede haber hecho que el límite de detección sea inferior y debe comprobarse. Sin embargo, si el baño de orina es negativo y hay detección de proteínas en la proteína total, debe considerarse la excreción de cadenas ligeras monoclonales en la orina (Bence-Jones-PU). En los pacientes con diabetes mellitus, la detección de microalbuminuria en la orina de la mañana (norma: <20 mg/l) es el parámetro de cribado más sensible para detectar la presencia de nefropatía diabética. A veces es difícil diferenciar la microalbuminuria como expresión de una disfunción endotelial que indica un mayor riesgo cardiovascular de una enfermedad glomerular incipiente. Por lo tanto, si se detecta microalbuminuria, deben utilizarse todos los signos clínicos disponibles para realizar el diagnóstico diferencial.

La PU está sujeta a fluctuaciones a lo largo del día debido, entre otras cosas, a la actividad física y la postura. No obstante, se ha demostrado que una medición matinal puntual de orina de proteínas y creatinina es equivalente a una recogida de 24 horas para la determinación de PU [2].

La hematuria asintomática detectada por primera vez sin otros signos de síndrome nefrítico o nefrótico requiere inicialmente un control. La hematuria asintomática recurrente está causada por una glomerulopatía sólo en un 10% de los casos; mucho más a menudo la hematuria se debe a una patología postrenal de las vías urinarias. Los eritrocitos de origen glomerular están probablemente presentes cuando la proporción de formas dismórficas en el examen microscópico de la orina es de un tercio o más. En presencia de eritrocituria glomerular o para excluirla y en caso de hematuria recurrente poco clara, debe realizarse un tratamiento nefrológico conjunto, ya que también pueden presentarse diversas glomerulopatías no inflamatorias, como el síndrome de la membrana basal glomerular fina, en su mayor parte benigno, o el síndrome de Alport, un defecto congénito de la cadena α del colágeno de tipo IV de las membranas basales del oído interno y del riñón. Esta última se manifiesta clínicamente en la infancia o incluso en la edad adulta por microhematuria o macrohematuria, así como hipoacusia neurosensorial bilateral, y la mayoría de los afectados desarrollan PU en el rango nefrótico e insuficiencia renal progresiva con el paso del tiempo.

Recomendaciones terapéuticas

El tratamiento puede asignarse a la terapia diferencial en las formas de GN sin desencadenantes secundarios identificables en función de la histología. La situación con las formas secundarias es más compleja, ya que aquí se pondera, por un lado, la enfermedad desencadenante que debe controlarse y, por otro, en determinadas situaciones, un tratamiento antiinflamatorio suficiente debe controlar el proceso inflamatorio secundario para preservar la función renal. Siempre es importante tratar la enfermedad subyacente si es conocida y tratable, como el control adecuado de la glucemia en la nefropatía diabética por el médico generalista o el tratamiento de la hepatitis C en la GN membranoproliferativa por el hepatólogo.

Independientemente de la enfermedad subyacente, también debe prestarse siempre atención a un buen control de la presión arterial para minimizar la progresión del daño glomerular a largo plazo. Basándose en los estudios disponibles, actualmente puede recomendarse una tensión arterial objetivo de 120-140/70-90 mmHg. Actualmente no está claro si los pacientes con enfermedad glomerular y sin enfermedad arterial coronaria se beneficiarían de unos valores objetivo de presión arterial <120/70 mmHg, debido a la escasez de datos disponibles [3]. Es aconsejable dejar que los pacientes comprueben y documenten su tensión arterial en casa, también porque así se omite el componente de hipertensión de la práctica. Los valores de tensión arterial medidos en casa que estén dentro del intervalo objetivo deben objetivarse mediante una medición de la tensión arterial de 24 h, ya que es la única forma de excluir que falte un descenso diurno y nocturno y que falte un buzamiento.

Existen pruebas de que la reducción de la microalbuminuria y de la PU con inhibidores de la ECA puede utilizarse como marcador indirecto de una mayor nefroprotección. Si no se toleran los inhibidores de la ECA, pueden utilizarse como alternativa los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). La inhibición dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la ECA y ARA-II debe reservarse sólo para las UP más graves y puede provocar una pérdida acelerada de la función renal [4]. Lo mismo se aplica a la combinación del inhibidor de la renina aliskiren con un inhibidor de la ECA o un ARA, que en pacientes con diabetes o deterioro de la función renal con una tasa de filtración glomerular de <60ml/min/1,73 m² está contraindicado debido al mayor riesgo de desarrollar hipotensión, síncope, ictus, hiperpotasemia y deterioro de la función renal, incluida la insuficiencia renal aguda. Para otros grupos de pacientes, no pueden excluirse las consecuencias adversas de una terapia combinada correspondiente.

El edema nefrótico se trata con diuréticos, pero debe prestarse atención al mayor riesgo de trombosis. Si hay un consumo excesivo de sal o el edema sigue siendo refractario al tratamiento, debe llevarse a cabo una restricción de sodio. La “resistencia a los diuréticos” puede superarse combinando diuréticos de asa con diuréticos tiazídicos, posiblemente incluso combinados con espironolactona.

En presencia de hiperlipidemia prolongada, como suele ocurrir en pacientes con síndrome nefrótico, debe considerarse el uso de una estatina. La hipoalbuminemia de <25 g/l se considera un marcador sustitutivo de un mayor riesgo trombogénico en la UP nefrótica, por lo que debe instaurarse la anticoagulación. Existen directrices nefrológicas, las llamadas “Directrices KDIGO”, que deben consultarse para el ajuste preciso de la anticoagulación [5]. La evaluación y el inicio de la terapia en el hiperparatiroidismo secundario debido a una función renal ya significativamente deteriorada, así como en la anemia renal, deben ser llevados a cabo por el nefrólogo.

Conclusión para la práctica

• El síndrome nefrótico se caracteriza por una proteinuria (PU) grave de >3 g/24 h y se asocia a edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y un mayor riesgo tromboembólico.
• El síndrome nefrítico se caracteriza por hematuria, oliguria, hipertensión arterial así como insuficiencia renal y puede caracterizar una GN rápidamente progresiva.
• El daño glomerular se acompaña de síntomas y signos inespecíficos. Por ello, el cribado de las patologías renales por parte de los médicos de cabecera incluye siempre una medición de la tensión arterial, así como exámenes de la química sanguínea, el hemograma y la orina.
• Debe remitirse a un nefrólogo para evaluar la insuficiencia renal, la hematuria recurrente, la PU y la sospecha de hipertensión renal.
• Si la creatinina sérica se eleva rápidamente como signo de pérdida de la función renal y la ecografía excluye una causa posrenal, la función renal debe mantenerse o recuperarse mediante un diagnóstico y una terapia nefrológicos rápidos.
• Independientemente de la enfermedad subyacente, la terapia de una enfermedad glomerular incluye siempre el ajuste de la tensión arterial en torno a 120-140/70-90 mmHg según los estudios actuales, así como la objetivación de la tensión arterial mediante la medición de la tensión arterial a las 24 horas.

Dr. Nasser Dhayat
Prof. Dr. med. Markus Mohaupt

Literatura:

1. Grupo de trabajo sobre glomerulonefritis de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Guía de práctica clínica KDIGO para la glomerulonefritis. Capítulo 2: Principios generales en el tratamiento de la enfermedad glomerular. Kidney inter Suppl 2012;2:139-274.
2. Price CP, et al: Uso de las mediciones del cociente proteína:creatinina en muestras de orina aleatorias para la predicción de proteinuria significativa: una revisión sistemática. Clin Chem 2005;51:1577-1586.
3. Directrices actuales para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL, actualización 2011, última actualización: 16.11.2011. www.hochdruckliga.de/tl_files/content/dhl/downloads/DHL-Leitlinien-2011.pdf
4. Volpe M, et al: Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona: ¿hay lugar para el doble bloqueo en el continuo cardiorrenal? J Hypertens 2012;30:647-54.
5. Jenette JC, Falk RJ: Síndromes clinicopatológicos glomerulares. En: Greenberg A (ed.): Primer on Kidney Diseases. Filadelfia: Elsevier Saunders, 2009:149.

CARDIOVASC 2012; nº 5; 6-10