En el contexto de la diabetes tipo 2 (DMT2) de prevalencia mundial y las enfermedades cardiovasculares comórbidas asociadas, los resultados del ensayo SUSTAIN-6 se suman a las pruebas acumuladas de una sólida reducción del riesgo cardiovascular con el tratamiento con agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (ARGL-1).
Los GLP-1RA con beneficios cardiovasculares (CV) demostrados se recomiendan en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad CV aterosclerótica (ECVA) o con alto riesgo de padecerla [2,3]. Esto fue impulsado en parte por el estudio SUSTAIN-6 que evaluaba los resultados cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con semaglutida en pacientes con T2D, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que evaluaba la seguridad cardiovascular de la semaglutida subcutánea una vez a la semana a dos dosis (0,5 y 1,0 mg) en comparación con placebo, estudio controlado con placebo que evalúa la seguridad cardiovascular de la semaglutida subcutánea una vez a la semana a dos dosis (0,5 y 1,0 mg) en comparación con placebo (dosis emparejadas por volumen) en 3297 pacientes con T2D con o alto riesgo de enfermedad cardiovascular [4]. En los análisis en los que se agruparon las dosis según lo previsto prospectivamente, la semaglutida redujo el riesgo del criterio de valoración compuesto primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) no mortal o ictus no mortal, y el criterio de valoración exploratorio de revascularización coronaria o periférica [4]. En un estudio publicado recientemente, los datos de SUSTAIN-6 se utilizaron para investigar el efecto de la semaglutida frente al placebo sobre los criterios de valoración específicos compuestos de la cardiopatía coronaria en análisis post hoc exploratorios [1].
Análisis post hoc agrupados de semaglutida frente a placebo
Los pacientes incluidos en el estudio SUSTAIN-6 padecían T2D y, si eran ≥50 años de edad, tenían enfermedad cardiovascular prevalente (definida como enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o vascular periférica previa), insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad renal crónica. Si la edad era ≥60 años, los pacientes debían tener ≥1 factor de riesgo CV, como microalbuminuria o proteinuria persistentes, hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda, disfunción sistólica o diastólica ventricular izquierda, o un índice tobillo-brazo <0,9. Se aleatorizó a los pacientes para que recibieran 0,5 o 1,0 mg de semaglutida una vez a la semana por vía subcutánea o placebo, con o sin tratamiento de fondo para reducir la glucosa. En los análisis post hoc, se agruparon todos los pacientes que recibieron semaglutida y se compararon con todos los pacientes que recibieron placebo, al igual que en el análisis prospectivo planificado del resultado primario. El criterio de valoración coronario principal fue un compuesto de tiempo hasta el primer infarto de miocardio mortal/no mortal o revascularización coronaria, definida como injerto de derivación coronaria (CABG) o intervención coronaria percutánea (ICP). El resultado coronario ampliado fue un compuesto del resultado coronario principal o el tiempo hasta la primera hospitalización por angina inestable. Se realizaron análisis de subgrupos para pacientes con y sin infarto de miocardio previo y/o revascularización coronaria al inicio del estudio. El tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento durante el estudio se analizó mediante el modelo estratificado de riesgos proporcionales de Cox. Se utilizó el estimador Ghosh-Lin para los análisis secundarios del tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento y los acontecimientos recurrentes durante el estudio, con la muerte por todas las causas como riesgo competitivo [5]. También se informa del porcentaje de pacientes con primeros acontecimientos y de la tasa de acontecimientos primeros y recurrentes al final del estudio. Los valores p inferiores a 0,05 se consideraron significativos. No se realizaron ajustes por multiplicidad.
En los presentes análisis se incluyó a un total de 3297 pacientes: 1648 en el grupo de semaglutida y 1649 en el de placebo (la misma población que en los análisis originales) [4]. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 2,1 años [4]. Para los análisis post hoc, las principales características de la cohorte incluían una edad media de 64,6 ± 7,4 años y una duración de la T2D de 13,9 ± 8,1 años; el 39,3% eran mujeres y el 48,3% había sufrido un infarto de miocardio o una revascularización coronaria previa. En los grupos de semaglutida y placebo, 781 y 812 pacientes, respectivamente, habían sufrido un infarto o una revascularización coronaria previa al inicio del estudio. La semaglutida redujo el riesgo del primer acontecimiento coronario grave en comparación con el placebo con un cociente de riesgos (CRI) de 0,74 (intervalo de confianza del 95% [CI] 0,57 a 0,97); el número necesario a tratar (NNT) fue de 52 (fig. 1) [1]. La semaglutida también redujo el riesgo del primer acontecimiento coronario prolongado en comparación con el placebo con un CRI de 0,73 (IC del 95%: 0,56 a 0,94); NNT 46. El infarto de miocardio previo o la revascularización coronaria al inicio no modificaron el efecto del tratamiento para ninguno de los criterios de valoración (todas las interacciones P >0,05). El número total de acontecimientos coronarios graves (incluidos los primeros y los repetidos), evaluados mediante el estimador de Ghosh-Lin, fue significativamente inferior con semaglutida en comparación con placebo (4,5 frente a 6,0 acontecimientos por cada 100 años de observación; cociente medio 0,74 [95% CI 0,55 bis 0,99]) y se observó un efecto similar, aunque no significativo, para el resultado coronario ampliado (5,2 frente a 6,8 eventos por 100 años de observación; relación media 0,75 [95% CI 0,56 bis 1,00]).
Reducción del riesgo de primeros eventos
En los análisis exploratorios post hoc del ensayo SUSTAIN-6, la semaglutida subcutánea una vez a la semana redujo el riesgo del primer acontecimiento incluido en los resultados coronarios principales y ampliados en comparación con el placebo en pacientes con T2D con o alto riesgo de enfermedad cardiovascular; se observaron resultados similares en el análisis de los acontecimientos primeros y recurrentes. Este descenso se debió principalmente a la reducción de los episodios de revascularización coronaria. Los resultados de los primeros acontecimientos fueron coherentes en los subgrupos con o sin infarto de miocardio o revascularización coronaria previos al inicio del estudio. Estos resultados amplían las observaciones previas sobre el beneficio CV de la semaglutida en pacientes con alto riesgo de complicaciones ASCVD, apoyando la indicación del producto para la prevención de la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio y el ictus en pacientes con T2D y enfermedad cardiovascular [6]. Los resultados también respaldan el amplio apoyo al uso prioritario en las recomendaciones y directrices de la Sociedad [2,3,7,8]. Como complemento a las pruebas sobre la reducción de los acontecimientos coronarios incidentes, el impacto sobre los acontecimientos globales de los criterios de valoración coronarios primarios y ampliados refuerza el beneficio al mostrar una reducción más amplia de los acontecimientos recurrentes, que constituyen una carga significativa de morbilidad en estos pacientes [4].
Literatura:
- Kolkailah AA, et al: Efectos de la semaglutida subcutánea una vez a la semana en los resultados de la enfermedad coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 con o alto riesgo de enfermedad cardiovascular: Perspectivas del ensayo SUSTAIN-6. Diabetes Obes Metab 2022; doi: https://doi.org/10.1111/dom.14941.
- Draznin B, Aroda VR, Bakris G, et al: 9. Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico: normas de atención médica en diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45(Suppl 1): S125-s143.
- Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al: 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020; 41(2): 255-323.
- Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844.
- Furberg JK, Rasmussen S, Andersen PK, Ravn H: Desafíos metodológicos en el análisis de acontecimientos recurrentes para ensayos controlados aleatorios con aplicación a los acontecimientos cardiovasculares en LEADER. Pharm Stat. 2022; 21(1): 241-267.
- Novo Nordisk. Ozempic® (semaglutida) Información de prescripción. 2022; www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/209637Orig1s009lbl.pdf. Consultado en agosto de 2022.
- Joseph JJ, Deedwania P, Acharya T, et al: Gestión integral de los factores de riesgo cardiovascular en adultos con diabetes tipo 2: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Circulation. 2022; 145(9): e722-e759.
- Joseph JJ, Deedwania P, Acharya T, et al: Gestión integral de los factores de riesgo cardiovascular en adultos con diabetes tipo 2: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Circulation 2022; 145(9): e722-e759.
CARDIOVASC 2023; 22(1): 24-25
