Gran variedad de temas en las sesiones "Novedades

En las V Jornadas de Formación Dermatológica celebradas en el Kongresshaus de Zúrich, el viernes por la tarde tuvieron lugar las sesiones denominadas “Novedades”, en las que se debatieron los resultados actuales de la investigación, la terapia y los enfoques diagnósticos. Los temas tratados fueron la dermatitis atópica, la psoriasis y el melanoma. Los aspectos pediátricos de la dermatología también formaron parte de la serie de conferencias.

El PD Dr. med. Alexander Navarini, del Hospital Universitario de Zúrich, presentó algunos ejemplos interesantes de la investigación actual:

ivermectina en la rosácea [1]: En este ensayo de fase III aleatorizado y ciego para investigadores, la ivermectina tópica al 1% una vez al día demostró ser significativamente más eficaz que el metronidazol al 0,75% dos veces al día en la rosácea papulopustular, y durante menos tiempo. El criterio de valoración primario fue la reducción de las lesiones inflamatorias.

Crema hidratante en recién nacidos [2]: 118 recién nacidos con alto riesgo de dermatitis atópica fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. Algunos se hidrataban a diario, otros no. En el primer grupo, un 32% menos de recién nacidos desarrollaron dermatitis atópica que en el brazo de comparación. El tratamiento no tuvo ningún efecto sobre el desarrollo de la sensibilización alérgica a las proteínas (medida por IgE específica). Sin embargo, se produjo con una frecuencia significativamente mayor en niños con dermatitis atópica/eczema.

Dupilumab en la dermatitis atópica [3]: El dupilumab inhibe la IL-4 y la IL-13 y ya ha demostrado su eficacia en el asma. Ahora resulta que el llamado EASI (Índice de Área y Gravedad del Eczema) puede reducirse con dupilumab de forma similar al PASI en los estudios sobre psoriasis: el 85% de los pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave alcanzaron un EASI50 (frente a un PASI de 2,5). 35% bajo placebo, p<0,001).

combinación de nivolumab e ipilimumab [4]: En el melanoma metastásico no tratado, el nivolumab solo o en combinación con ipilimumab es significativamente más eficaz que el ipilimumab solo. Los valores medios de supervivencia sin progresión fueron de 6,9 meses, 11,5 meses y 2,9 meses en la secuencia de tratamiento anterior.

Noticias sobre la psoriasis

El Prof. Dr. med. Lars French, del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre el tema “Psoriasis”. ¿Cuáles son las novedades en este ámbito?

Apremilast [5]: El apremilast es una pequeña molécula de administración oral que inhibe la fosfodiesterasa-4. En el ensayo de fase III denominado ESTEEM 1, el compuesto se ha probado ahora en la psoriasis en placas de moderada a grave. Un número significativamente mayor de pacientes del grupo de apremilast (33,1%) alcanzó un PASI75 después de 16 semanas que con placebo (5,3%). La curva de respuesta PASI75 del grupo cruzado que cambió de placebo a apremilast después de 16 semanas fue similar a la curva del grupo inicial de apremilast en la semana 32. Además, la calidad de vida (DLQI) mejoró significativamente con la sustancia de ensayo, al igual que el prurito y la psoriasis ungueal/escamosa. Entre los efectos secundarios más comunes se encuentran la diarrea, las náuseas y los dolores de cabeza. “En total, se han observado más de 4000 pacientes en los estudios de fase II y III del apremilast. Tanto en la psoriasis como en la artritis psoriásica, la eficacia puede considerarse ahora asegurada, con un perfil de seguridad convincente. La vigilancia no es necesaria. La aprobación de Swissmedic está actualmente en curso. Probablemente estará indicado en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave que no hayan respondido al menos a una terapia sistémica o que no toleren o no se les permita recibir una terapia de este tipo”, afirma el Prof. French.

Secukinumab [6]: La IL-17 es una citocina clave en la psoriasis. El secukinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une a la IL-17A, bloqueándola. Dos ensayos de fase III denominados FIXTURE y ERASURE demostraron que el secukinumab subcutáneo era significativamente más eficaz que el placebo y también que el etanercept tanto en la dosis de 300 mg como en la de 150 mg. En ERASURE se alcanzó una respuesta PASI75 en el 81,6% (300 mg), el 71,6% (150 mg) y el 4,5% (placebo) tras la semana 12 de tratamiento. En FIXTURE, fue del 77,1% (300 mg), 67,0% (150 mg), 44,0% (etanercept) y 4,9% (placebo). La respuesta fue significativamente más rápida en el grupo de secukinumab que en el de etanercept. Se detectaron infecciones con mayor frecuencia que con el placebo, pero la tasa fue comparable a la del entanercept. El secukinumab está aprobado en Suiza como ^Cosentyx®. Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no hayan respondido, estén contraindicados o sean intolerantes a la terapia sistémica, incluyendo ciclosporina, metotrexato, acitretina o PUVA/UVB. Si no hay éxito terapéutico después de doce semanas, debe interrumpirse el tratamiento. La dosis es de 300 mg en la semana 0, 1, 2 ,3 4 y después cada cuatro semanas.

Pruebas genéticas moleculares en el melanoma

Según la Dra. med. Katrin Kerl, del Hospital Universitario de Zúrich, el espectro de los tumores melanocíticos es amplio. Cabe mencionar:

Melanoma en actínico/no actínico
Piel dañada
Melanoma acral
Melanoma mucoso
Melanoma infantil
Melanomas spitzoides

Las proliferaciones melanocíticas spitzoides incluyen el nevo de Spitz atípico, el tumor de Spitz atípico (potencial maligno intermedio, sin metástasis a distancia) y precisamente el melanoma spitzoide (completamente maligno, metástasis a distancia). En la actualidad, no existen criterios histopatológicos fiables ni marcadores moleculares con los que puedan distinguirse las neoplasias malignas limítrofes de las neoplasias malignas definitivas.

Para las pruebas genéticas moleculares en el diagnóstico del melanoma se utiliza la hibridación fluorescente in situ (FISH), que tiene una especificidad del 96% y una sensibilidad del 87% para los melanomas convencionales. Sin embargo, para los tumores de Spitz atípicos, la sensibilidad es del 40-70%. Un FISH positivo no significa necesariamente melanoma. Una sonda adicional para el cromosoma 9p21 ha mejorado la detección de los melanomas spitzoides. Porque: La deleción homocigota 9p21 se correlaciona con un curso agresivo en los tumores de Spitz atípicos.

Entretanto, también se han descubierto las llamadas mutaciones del gen promotor TERT. TERT controla la actividad de la telomerasa. Su activación conduce a la inmortalidad replicativa de las células. Las mutaciones del promotor de TERT son muy comunes en diversas neoplasias, incluido el melanoma. Aquí, junto con BRAF y NRAS, se encuentran entre las mutaciones más comunes y se asocian a un mal pronóstico [7]. Por ello, los investigadores han querido averiguar ahora si también tienen un significado pronóstico en las neoplasias espitzoides [8]. Examinaron tumores espitzoides atípicos o melanomas espitzoides de un total de 56 pacientes. Ninguno de los individuos con un resultado favorable presentaba una mutación de este tipo, mientras que cuatro pacientes con metástasis hematógenas y un resultado letal mostraban todos una mutación en el promotor de TERT. Los autores concluyen que la presencia de dicha variante genética indica un grupo de alto riesgo dentro de los pacientes con tumores espitzoides. Se trata, por tanto, de un posible marcador rutinario de mal pronóstico no sólo en el melanoma, sino también en los tumores espitzoides.

Dermatología pediátrica

Dermatitis atópica en la infancia: “¿Puede utilizarse la función de barrera de la piel en la primera infancia para predecir qué niños desarrollarán posteriormente un eccema?” fue la pregunta introductoria planteada por el Dr. Martin Theiler, del Hospital Infantil Universitario de Zúrich. La respuesta es sí: un estudio irlandés [9] sobre 1903 recién nacidos demostró que una elevada pérdida de agua transepidérmica era un factor predictivo significativo de dermatitis atópica al año de edad, tanto dos días después del nacimiento como dos meses después. En ambos puntos temporales, este efecto fue independiente de la atopia parental o del estado de mutación de la filagrina. En ocasiones, los niños con una elevada pérdida de agua presentaban un riesgo hasta tres veces mayor de dermatitis atópica. Junto con el hallazgo mencionado en la presentación anterior de que los emolientes ofrecen protección en los recién nacidos (reducción del riesgo del 30-50%) [2,10], los resultados ponen de relieve la relevancia de la barrera epidérmica de la piel en la prevención de la afección.

Melanoma infantil: “En cuanto a la presentación clínica del melanoma infantil, el 60% de todos los melanomas de la primera década pasan desapercibidos según las reglas clásicas ABCDE”, advirtió el Dr. Theiler (Tab.1). En principio, el melanoma es raro en esta población, pero es el tumor cutáneo maligno más frecuente en la infancia y suele desarrollarse de novo, sin factores de riesgo reconocibles. En la primera infancia, todos los grupos étnicos se ven afectados con la misma frecuencia, pero a medida que aumenta la edad, los niños de ascendencia caucásica se ven afectados con mucha más frecuencia. El pronóstico es controvertido.

Tiña capitis infantil: La Asociación Británica de Dermatólogos publicó nuevas directrices para el tratamiento de la tiña capitis en 2014 [11]. Para el Trichophyton tonsurans/violaceum/soudanense, se recomienda el uso de terbinafina ^(Lamisil®, ^Myconormin®, ^Terbifil®, ^Terbinafin®, ^Tineafin® y ^Terbinax®). La pastilla es morterable. Sin embargo, dado que la experiencia controlada en niños menores de 20 kg (normalmente <5 años) sigue siendo escasa, sólo debe utilizarse en ausencia de una alternativa terapéutica si los beneficios superan los presuntos riesgos. La dosis aquí es de 62,5 mg/día. En niños de 20-40 kg es de 125 mg/día y en adolescentes de más de 40 kg y en adultos de 250 mg/día. Para el Microsporum canis/audouinii, entre otros, se utiliza el itraconazol en forma de suspensión que debe tomarse con el estómago vacío (5 mg/kg de peso vivo al día como dosis única). La seguridad en el primer año de vida quedó demostrada en un estudio [12]. El tratamiento se administra hasta que la detección cultural del patógeno sea negativa.

Camuflaje: “El camuflaje también puede ser una opción sensata para los niños”, afirma el Dr. Theiler. Así lo demostró un estudio [13] con 38 niños de entre 5 y 18 años que tenían problemas cutáneos visibles. Resultado: El índice de calidad de vida dermatológica infantil (CDLQI) se redujo significativamente con el camuflaje de un 5,1 inicial a un 2,1 (después de seis meses).

Fuente: V Jornadas de formación dermatológica de Zúrich, 24-26 de junio de 2015, Zúrich

Literatura:

Taieb A, et al: Superioridad de la crema de ivermectina al 1% sobre la crema de metronidazol al 0-75% en el tratamiento de las lesiones inflamatorias de la rosácea: un ensayo aleatorizado, ciego para el investigador. Br J Dermatol 2015 Abr; 172(4): 1103-1110.
Horimukai K, et al.: La aplicación de crema hidratante a los neonatos previene el desarrollo de dermatitis atópica. J Allergy Clin Immunol 2014 oct; 134(4): 824-830.e6.
Beck LA, et al: Tratamiento con dupilumab en adultos con Dermatitis atópica de moderada a grave. N Engl J Med 2014 Jul 10; 371(2): 130-139.
Larkin J, et al: Combinación de nivolumab e ipilimumab o monoterapia en el melanoma no tratado. N Engl J Med 2015 31 de mayo [Epub ahead of print].
Papp K, et al.: Apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave: Resultados de un ensayo de fase III, aleatorizado y controlado (Ensayo de eficacia y seguridad que evalúa los efectos del apremilast en la psoriasis [ESTEEM] 1). J Am Acad Dermatol 2015 Jul; 73(1): 37-49.
Langley RG, et al: Secukinumab en la psoriasis en placas: resultados de dos ensayos de fase 3. N Engl J Med 2014 Jul 24; 371(4): 326-338.
Griewank KG, et al: El estado de mutación del promotor TERT como factor pronóstico independiente en el melanoma cutáneo. J Natl Cancer Inst 2014 Sep 13; 106(9). pii: dju246.
Lee S, et al: Las mutaciones del promotor TERT son predictivas del comportamiento clínico agresivo en pacientes con neoplasias melanocíticas spitzoides. Sci Rep 2015 Jun 10; 5: 11200.
Kelleher M, et al: La disfunción de la barrera cutánea medida por la pérdida transepidérmica de agua a los 2 días y a los 2 meses predice y pronostica la dermatitis atópica al año. J Allergy Clin Immunol. 2015 Apr; 135(4): 930-935.e1.
Simpson E, et al: La mejora emoliente de la barrera cutánea desde el nacimiento ofrece una prevención eficaz de la dermatitis atópica. J Allergy Clin Immunol 2014 oct; 134(4): 818-823.
Fuller LC, et al: Directrices de la Asociación Británica de Dermatólogos para el tratamiento de la tiña de la cabeza 2014. Br J Dermatol 2014 Sep; 171(3): 454-463.
Binder B, et al: Tinea capitis en la primera infancia tratada con itraconazol: un estudio piloto. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 Oct; 23(10): 1161-1163.
Ramien ML, et al: Calidad de vida en pacientes pediátricos antes y después del camuflaje cosmético de afecciones cutáneas visibles. J Am Acad Dermatol 2014 Nov; 71(5): 935-940.