El tema dominante en el Congreso de la AHA fue el ensayo SPRINT y sus implicaciones para el futuro tratamiento de la hipertensión. ¿Tiene sentido desde el punto de vista pronóstico marcarse como objetivo unos valores de presión arterial sistólica más bajos en el futuro para los hipertensos con mayor riesgo cardiovascular? Otros estudios interesantes se dedicaron a la deshabituación tabáquica en pacientes hospitalizados por SCA, la cardiotoxicidad en la terapia del cáncer de mama y la telemonitorización en la insuficiencia cardiaca.
Primero las grandes noticias: En el ensayo SPRINT, que se interrumpió prematuramente y cuyos resultados se esperaban con impaciencia, reducir la presión arterial sistólica por debajo de la marca de 120 mmHg en comparación con el objetivo estándar de <140 mmHg condujo a una reducción del 27% de la mortalidad por todas las causas y del 43% de la mortalidad cardiovascular. Los resultados, sorprendentemente claros, no sólo llamaron mucho la atención en el propio congreso, sino que también desataron una gran polémica a nivel internacional en diversas plataformas de debate científico.
Datos clave: En el estudio participaron 9361 pacientes estadounidenses de ≥50 años con hipertensión y al menos otro factor de riesgo cardiovascular (pero sin diabetes, ictus previo, poliquistosis o enfermedad renal avanzada). La presión arterial sistólica tenía que ser de 130-180 mmHg al inicio del estudio, con o sin tratamiento. La elección del tratamiento de la tensión arterial durante el estudio se dejó en manos de los médicos tratantes, y los pacientes con el valor objetivo de <120 mmHg recibieron finalmente una media de tres fármacos antihipertensivos y los del brazo estándar (<140 mmHg) recibieron dos. Durante el seguimiento, los valores medios de presión arterial fueron de 121,5 mmHg frente a 134,6 mmHg. Por término medio, los participantes tenían algo menos de 68 años, por lo que se trataba de una población de estudio de edad avanzada.
Además de las reducciones de mortalidad que formaban parte de los criterios de valoración secundarios, el valor objetivo más bajo también condujo a un resultado impresionante en el criterio de valoración compuesto primario (infarto de miocardio, otros síndromes coronarios agudos, ictus, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, muerte cardiovascular): el riesgo disminuyó un 25% después de 3,26 años en comparación con el grupo con el valor objetivo conforme a las directrices (HR 0,75; IC 95% 0,64-0,89; p<0,001). El mayor efecto cardiovascular protector se observó en la insuficiencia cardiaca, mientras que ni el ictus ni el infarto de miocardio ni el síndrome coronario agudo se produjeron con una frecuencia significativamente menor cuando se consideraron por separado.
Las complicaciones graves fueron igual de frecuentes en general (38,3% frente a 37,1%). Hipotonía, síncope y daño renal agudo resp. Sin embargo, la insuficiencia renal se produjo con una frecuencia significativamente mayor en los que recibieron terapia intensiva. En el subgrupo que ya tenía enfermedad renal al inicio del estudio, la proporción de pacientes con empeoramiento de la función renal fue la misma en los dos brazos. Por el contrario, en los pacientes sin enfermedad renal, un descenso del 30% (o más) de la TFG a valores inferiores a 60 ml/min se produjo con mayor frecuencia con una reducción intensiva de la presión arterial. En el futuro habrá análisis aún más precisos al respecto.
Al mismo tiempo que la presentación en el congreso, el estudio se publicó en el New England Journal of Medicine [1].
¿Y ahora qué?
Mucho más emocionantes que las cifras desnudas del estudio son las consideraciones sobre cómo pueden situarse los resultados en la base de pruebas existente. ¿Los efectos secundarios son tolerables o las ventajas superan a los inconvenientes? Los autores subrayan que la bradicardia y las caídas que provocan lesiones no se produjeron con mayor frecuencia y la hipotensión ortostática con menor frecuencia en el grupo tratado intensivamente. El aumento de otros efectos secundarios fue moderado en%–2% y los pacientes mayores de 75 años (28% de la población total) toleraron la terapia intensiva al menos tan bien como los participantes más jóvenes. En general, la tasa de acontecimientos adversos graves asociados a la intervención fue baja (aunque significativamente mayor en el brazo intensivo: 4,7% frente a 2,5%). Por supuesto, las complicaciones observadas no deben tomarse a la ligera, ya que, por ejemplo, las enfermedades renales en particular están asociadas a una mayor morbilidad y mortalidad. Además, aún no se pueden estimar los efectos a largo plazo.
El efecto terapéutico de la terapia más intensiva se observó en todos los subgrupos preespecificados (por ejemplo, sexo, función renal y enfermedad cardiovascular preexistente). Los hombres, las personas ≥75 años y los pacientes sin enfermedad cardiovascular preexistente o enfermedad renal crónica se beneficiaron especialmente de los objetivos más agresivos en el criterio de valoración primario. Además, cuanto más baja sea la presión arterial basal, mayor será el beneficio. Así pues, el SPRINT no confirmó el principio terapéutico tan discutido de que las personas con hipertensión y un mayor riesgo cardiovascular debido a comorbilidades como la cardiopatía coronaria o la enfermedad renal crónica son las que más se benefician de unos valores objetivo más bajos. Pero, ¿qué ocurre con la diabetes como comorbilidad?
Diabéticos con hipertensión
La elección de excluir a los pacientes con diabetes del SPRINT se consideró crítica dada la relevancia de esta comorbilidad. ¿Cómo deben tratarse en el futuro los pacientes con diabetes hipertensiva? Muchos expertos sitúan los resultados en el contexto del estudio ACCORD, publicado hace algún tiempo [2]. ACCORD comparó los mismos valores objetivo de presión arterial que SPRINT en una población de alto riesgo con diabetes mellitus. La reducción del riesgo del 12% en el criterio de valoración primario definido de forma similar que en SPRINT (pero sin insuficiencia cardiaca) no fue significativa en este caso. Tampoco hubo ventajas relevantes con respecto a la mortalidad. Mientras que el SPRINT sorprendentemente no mostró una reducción significativa del riesgo de ictus, el ACCORD fue el único parámetro con un beneficio significativo de la terapia más intensiva.
¿Cómo pueden explicarse las diferencias? Es posible que ACCORD simplemente no tuviera suficiente potencia; después de todo, la tasa de acontecimientos fue significativamente inferior a la prevista, y los intervalos de confianza eran grandes y también contenían reducciones del riesgo en el rango de tamaño de SPRINT (27%). Por último, pero no menos importante, hubo diferencias en el uso de diuréticos (en ACCORD con frecuencia hidroclorotiazida, en SPRINT principalmente clortalidona). Como el tratamiento de la diabetes también fue diferente en ACCORD, también hubo diferencias en el control glucémico: en algunos pacientes fue más intensivo que en otros. Se sabe que un control intensivo de la glucemia puede aumentar la tasa de eventos. En última instancia, la cuestión del valor objetivo adecuado para los diabéticos sigue sin respuesta: ¿140, 135, 130 o 120 mmHg? La tasa global de acontecimientos adversos fue baja en ACCORD. Un nuevo estudio con la potencia adecuada podría proporcionar la respuesta.
El seguimiento a largo plazo de ACCORD, denominado ACCORDION, también proporciona buenas razones para realizar un estudio de seguimiento. Los resultados se presentaron en el congreso. Durante el seguimiento, el valor más bajo de presión arterial dejó de ser el objetivo, lo que significó que la diferencia significativa en términos de ictus desapareció. En consecuencia, esto era en realidad una expresión de los objetivos de presión arterial más agresivos. Además, se pudo comprobar que el control intensivo de la glucemia había interactuado significativamente con los resultados.
Generalizabilidad poco clara
La presión arterial sistólica era sólo moderadamente elevada en el SPRINT al inicio del estudio (139,7 mmHg). ¿El valor objetivo más bajo se aplica ahora también a los pacientes con hipertensión más grave? ¿Y qué ocurre con los pacientes más jóvenes y los que han sufrido un ictus previo? ¿Se trata de un objetivo que puede aplicarse universalmente a todos los pacientes o sólo a algunos de ellos? Las primeras publicaciones de seguimiento sugieren que los resultados del SPRINT son relevantes para gran parte de la población hipertensa [3]. Pero la aplicación concreta en la práctica es cuestionable en vista de que ni siquiera se alcanzó un valor objetivo medio de <120 mmHg en el entorno del estudio. Además, cabe suponer que muchos pacientes no desean una prolongación de su régimen terapéutico (sin comprimidos adicionales) , sobre todo por el aumento de los costes y las consultas de control. En SPRINT, los fármacos se proporcionaron de forma gratuita, lo que provocó un aumento del uso de terapias de primera línea caras.
Vareniclina con éxito en fumadores hospitalizados
Los fumadores ingresados en un hospital por SCA rara vez mantienen la abstinencia tras el alta. Esto conlleva un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Aparentemente, una terapia de vareniclina de doce semanas (2× 1 mg/d) ya iniciada en el hospital puede ayudar a aumentar las tasas de abstinencia, al menos durante el periodo de observación. Así lo sugieren los resultados de un ensayo aleatorio controlado con placebo en el que participaron 302 personas, en su mayoría hombres, con una edad media de 55 años. En el momento de la SCA, ya habían fumado una media de 36 años y actualmente consumían 21 cigarrillos al día. Según la prueba de Fagerström, se les consideraba de moderada a gravemente dependientes.
Ya a partir de la cuarta semana, se demostró un beneficio significativo de la terapia. Tras 24 semanas, el criterio de valoración primario, la prevalencia puntual de abstinencia en los últimos siete días según el autoinforme y la medición del monóxido de carbono exhalado, fue del 47,3% frente al 32,5% (p=0,012; NNT 6,8). De siete pacientes con SCA, uno consiguió convertirse en no fumador gracias a la vareniclina. La tasa de abstinencia continua, es decir, el abandono del hábito tabáquico verificado desde el inicio, fue del 35,8% frente al 25,8% tras 24 semanas (NNT 10). Esta diferencia dejó de ser significativa después de que se mostrara una ventaja significativa en las semanas cuatro y doce. Por otro lado, el 67,4% frente al 55,6% consiguió una reducción del 50% o más en su consumo diario de cigarrillos con vareniclina (p<0,05). A los 30 días de suspender la medicación, no se produjeron efectos secundarios con mayor frecuencia en el grupo de intervención que en el de placebo. Se produjeron acontecimientos cardiovasculares graves como infarto de miocardio, angina inestable o muerte cardiovascular en un 4% frente a un 4,6%. Durante el tratamiento, los pacientes se quejaron a veces de náuseas o insomnio, pero en comparación con el placebo, sólo el efecto secundario “sueños extraños” se produjo significativamente más a menudo con la vareniclina.
Los datos son prometedores. Hasta ahora, los productos sustitutivos de la nicotina se prescriben a menudo durante la hospitalización a pesar de la falta de pruebas. Aunque se sabía que la vareniclina era eficaz en los fumadores “sanos” y en los que padecían una cardiopatía coronaria estable, su efecto en el SCA no se había probado de forma exhaustiva. Se necesitan más estudios sobre los aspectos de seguridad, ya que el estudio no tenía potencia para ello.
Es posible que la combinación con productos de sustitución de la nicotina aumente aún más el beneficio de la vareniclina – en términos de un efecto inmediato contra el ansia con la sustitución de la nicotina y un efecto a largo plazo con la vareniclina. En cualquier caso, los expertos consideran que el inicio de la terapia en el hospital es una ventana temporal adecuada, ya que el paciente no suele fumar aquí (al menos durante un breve periodo de tiempo).
PRADA – prevención cardiaca durante la terapia del cáncer de mama
Los regímenes de terapia adyuvante utilizados actualmente en el cáncer de mama precoz prolongan la supervivencia pero pueden provocar disfunción cardiaca e insuficiencia cardiaca clínica consecutiva. PRADA es un ensayo controlado aleatorio que probó el efecto cardioprotector del betabloqueante metoprolol (dosis objetivo 100 mg/d) y/o del bloqueante de los receptores de angiotensina candesartán (32 mg/d) frente a placebo. Participaron 120 mujeres de 50 años de edad media sometidas a terapia adyuvante con antraciclinas con/sin trastuzumab y radiación. Aparte del cáncer de mama, las pacientes no padecían ninguna otra enfermedad grave, especialmente ninguna enfermedad cardiovascular. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) era ≥50%.
El criterio de valoración primario, la FEVI (resonancia magnética cardiaca), mostró un descenso del 2,6% en el grupo placebo frente al 0,8% en el grupo candesartán tras el tratamiento oncológico (p=0,026). No se encontraron efectos protectores con el metoprolol. Aunque la muestra era pequeña, PRADA es el mayor estudio sobre este tema. Las implicaciones para la práctica no están claras dadas las diferencias significativas pero en general modestas en la FEVI. Una posible limitación podría ser también que se trataba de una población de bajo riesgo. En cualquier caso, es útil realizar un seguimiento a largo plazo y otros estudios.
La televigilancia decepciona
La educación del paciente mientras aún está en el hospital, el entrenamiento telefónico y la monitorización a domicilio pueden reducir la tasa de rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Esta es la hipótesis del estudio aleatorizado y controlado BEAT-HF, uno de los mayores estudios en este campo. El coaching telefónico tuvo lugar semanalmente durante el primer mes y mensualmente a partir de entonces. Se utilizó personal de enfermería con formación específica. La telemonitorización consistió en los parámetros peso, tensión arterial, frecuencia cardiaca y síntomas. Los datos se transmitían electrónicamente a diario y eran comprobados por el personal técnico. Si se superaban los límites, se llamaba a los pacientes. En caso de síntomas significativos, los pacientes fueron remitidos a los médicos responsables.
La población estaba formada por 1.437 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca con una mediana de edad de 73 años (61% con NYHA III o IV). Ni a los 30 ni a los 180 días hubo diferencias entre los grupos estándar y de telemonitorización. Esto fue cierto para las rehospitalizaciones y, al menos después de 180 días, también para la mortalidad. A los 30 días, la mortalidad se redujo significativamente, pero no se debió a la intervención, sino a las muertes durante la estancia en el hospital.
Por un lado, el resultado no es sorprendente si se piensa en grandes estudios anteriores como Tele-HF o TIM-HF, que tampoco mostraron ningún beneficio en términos de rehospitalización o mortalidad. Por otro lado, se esperaba mejorar la adherencia y, por tanto, los resultados mediante nuevas tecnologías, el estímulo/educación específica del paciente mientras aún está en el hospital y contactos telefónicos regulares con enfermeras formadas. Además, hay estudios de seguimiento que han sido positivos. Entonces, ¿qué falló en BEAT-HF?
La falta de integración de la intervención en la práctica de la atención primaria y el rápido avance de la tecnología (mientras tanto, ya existen numerosos enfoques más desarrollados con dispositivos implantables, relojes de pulsera, etc.) pueden haber dado alas al estudio. La adherencia parece ser crucial: un análisis post hoc mostró beneficios significativos tanto en la mortalidad como en la rehospitalización en los pacientes que fueron monitorizados más del 50% de los días y recibieron más de la mitad de las llamadas de asesoramiento.
Independientemente de cómo se interpreten los datos en última instancia: Por el momento no es posible llegar a una conclusión definitiva sobre este tema.
Fuente: American H eart Association (AHA) 2015 Scientific Sessions, 7-11 de noviembre de 2015, Orlando
Literatura:
- The SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
- El grupo de estudio ACCORD: Efectos del control intensivo de la presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
- Bress AP, et al: Generalizability of results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) to the US adult population. J Am Coll Cardiol 2015 Oct 31. pii: S0735-1097(15)07103-X.
CARDIOVASC 2016; 15(1): 33-34
