¿Cuál es la importancia de la actividad, el ejercicio y el deporte en la terapia del dolor de espalda crónico? Se habla de desuso y sobreuso a través de la actividad y el ejercicio en pacientes con dolor. Este artículo analiza el valor de la terapia activa/deportiva basada en una comprensión biopsicosocial de las causas y la rehabilitación del dolor de espalda crónico.¿Cuál es la importancia de la actividad, el ejercicio y el deporte en la terapia del dolor de espalda crónico? Se habla de desuso y sobreuso a través de la actividad y el ejercicio en pacientes con dolor. Este artículo analiza el valor de la terapia activa/deportiva basada en una comprensión biopsicosocial de las causas y la rehabilitación del dolor de espalda crónico.
Mediante la terapia multimodal del dolor, el paciente debe aprender a regular su experiencia del dolor bajo su propia responsabilidad. El desacondicionamiento físico, pero también las limitaciones psicosociales y cognitivas son el resultado de la creencia de miedo-evitación. Por otro lado, la falta de ejercicio y el desacondicionamiento, así como el estrés psicosocial, favorecen y refuerzan la conducta de evitación de la ansiedad en los pacientes con dolor de espalda crónico.
El concepto de evitación del miedo y sus variantes
El concepto de miedo-evitación ayuda a comprender la cronificación del dolor y también puede utilizarse para principios terapéuticos (Fig. 1) [1].
El miedo a la actividad puede surgir cuando la experiencia del dolor conduce a un comportamiento de evitación creciente a través de factores cognitivos y emocionales. El final es, en el peor de los casos, la inmovilización de la persona afectada. A través de las precondiciones y experiencias emocionales, cognitivas y sociales, el miedo al dolor (expansión) se hace cada vez mayor, lo que finalmente conduce a una inactividad más o menos pronunciada y a un comportamiento de evitación. Esto conduce a un desacondicionamiento físico, que a su vez aumenta las deficiencias psicológicas.
El miedo a un empeoramiento del dolor dificulta la práctica de la actividad física más que la propia discapacidad física. El paciente ya no experimenta que exista una conexión necesaria entre el movimiento y el dolor [2]. Por ejemplo, Leuw et al. 2007 que el comportamiento de evitación de la ansiedad en personas con dolor de espalda está estrechamente relacionado con las limitaciones en el rendimiento físico (fuerza, coordinación, resistencia). También porque este comportamiento de evitación ha demostrado ser muy resistente a la terapia -siempre que se hayan aclarado y excluido las “señales de alarma”-, la identificación y el tratamiento de los factores psicosociales del dolor de espalda crónico han cobrado cada vez más importancia.
Una ampliación del concepto de miedo-evitación para explicar el dolor crónico es la que muestra Hasenbring (Fig. 2 ) [3]. Distingue distintos tipos de carácter a la hora de enfrentarse al dolor crónico:
- el temeroso procesamiento evitativo del dolor
- el procesamiento depresivo supresivo del dolor
- el procesamiento del dolor supresivo sereno latente.
Estos diferentes caracteres de procesamiento del dolor requieren un programa de activación y terapia cognitivo-conductual adecuadamente individualizado.
Ritmo a lo largo del día a pesar de la alteración de la percepción m corporal
El ciclo de exceso de actividad e inactividad observado con frecuencia conduce a un aumento y cronificación del dolor a largo plazo. Registrar el patrón de actividad-inactividad de cada paciente individual con dolor es un requisito previo para planificar un concepto de entrenamiento eficaz y una estructura diaria equilibrada (“pacing”). El objetivo del ritmo es crear un nivel de actividad razonablemente uniforme a lo largo del día. Los estímulos de entrenamiento también se aumentan gradualmente en pequeños pasos.
En la rutina diaria de la clínica, resulta problemático para los terapeutas del movimiento y del deporte que supervisan que muchos pacientes con dolor tienen una relación perturbada con su cuerpo: O bien los pacientes se sienten abandonados por su cuerpo, lo perciben como “totalmente roto” o (los menos) van a terapia y se entrenan “duro como una piedra” sin sensibilidad. Son evidentes una alteración de la percepción corporal [4] y una incapacidad para percibir el estrés, que no sólo se deben a un comportamiento de evitación del miedo, sino que a menudo parecen ser consecuencia de una experiencia de movimiento demasiado escasa y de la falta de ejercicio en la juventud y la edad adulta.
El paciente puede estar superficialmente presente y motivado en la terapia, pero sin una participación real. Especialmente en la terapia del movimiento, el paciente con dolor a menudo no está realmente presente ni física ni mentalmente. Sigue dejando que todo suceda más o menos pasivamente con él. El cuerpo se entrega para su terapia y entrenamiento. La resistencia no se muestra abiertamente, pero se manifiesta en síntomas físicos como músculos doloridos o una mayor sensación de dolor [4].
Por lo tanto, la autoconciencia física y la autoeficacia para reducir la reacción de dolor deben entrenarse y ejercitarse de forma intensiva, además del entrenamiento de la función muscular y la resistencia orientado a objetivos.
¿Qué es el deporte?
“Deporte” deriva del latín antiguo disportare (distraer, dispersar), que corresponde al aspecto mental más que al físico. Aquí se permite una referencia a la neuroplasticidad humana y a la importancia del reaprendizaje y la reprogramación, especialmente en personas con memoria del dolor crónico. “Los pacientes deben experimentar sin dolor lo que ellos mismos pueden hacer, lo que ellos mismos experimentan. No es lo que se les prescribe y demuestra, el sentimiento de autoeficacia es el impulso del aprendizaje” [5, 6].
Las siguientes adaptaciones del cuerpo humano pueden atribuirse básicamente al entrenamiento del movimiento y al deporte:
- Adaptaciones morfológicas (especialmente fuerza, resistencia, movilidad)
- Adaptaciones neurofisiológicas (coordinación)
- Efectos psicológicos.
¿Cómo se entrena?
Una adaptación óptima del entrenamiento debe ir siempre acompañada de una estimulación eficaz de la carga, que a su vez depende del rendimiento físico actual del deportista (fig. 3) [1]. Con una relación coordinada entre la estimulación y el descanso adecuado, se puede mejorar el rendimiento físico. En el transcurso del proceso de entrenamiento, es importante aumentar la carga lenta y cuidadosamente. La ampliación del alcance temporal de los requisitos debe tener lugar antes del aumento de la intensidad. Para alcanzar y mantener el rendimiento físico deseado, es necesario repetir cargas significativas con regularidad y durante mucho tiempo. Los cambios morfológicos y fisiológicos en el músculo y el metabolismo sólo son detectables tras cuatro o cinco meses de entrenamiento [7]. El entrenamiento orientado a la salud debe ser lo más permanente posible y diversificarse variando los tipos de ejercicio. En la aplicación práctica del entrenamiento, hay que tener en cuenta el rendimiento dependiente de la edad, biológico y psicológico.
Efectos neurofisiológicos
La vida siempre está relacionada con el movimiento. La capacidad de aprender nuevos movimientos y adaptarlos a nuevas situaciones se basa en la plasticidad del sistema nervioso y en las propiedades bioquímicas de las células nerviosas. El control, la adaptación y, en última instancia, el aprendizaje de los movimientos se consigue mediante el entrenamiento de la coordinación [1] y es un proceso de aprendizaje.
Los ajustes y el entrenamiento en el área coordinativa, es decir, sensoriomotora (Fig. 4), siempre están relacionados con la percepción y la experiencia corporales conscientes. La competencia de acción coordinada va más allá del deporte. La acción humana con sentido es siempre una asignación orientadora y diferenciadora, también en el sentido de integrar y formar un equilibrio [8]. El progreso del aprendizaje se realiza mediante procesos de diferenciación. Diferenciación significa aprender a distinguir la información sensorial mediante una percepción corporal neutra y sin valores. Ser capaz de diferenciar proporciona más experiencias de aprendizaje del movimiento, más experiencias también significan más valores de referencia, lo que a su vez enriquece los recursos propios del cuerpo en patrones de movimiento automatizados parcialmente arraigados.
La capacidad de orientación es también un proceso activo de percepción, así como un producto de la regulación espacial y temporal del movimiento. Quienes desean mejorar con éxito su competencia coordinativa se guían por el principio metodológico de variar y combinar diferentes subhabilidades de movimiento: “Corregir lo menos posible, variar lo más a menudo posible” [1, 8].
Efectos psicológicos
El estado actual de los conocimientos sobre la conexión entre la actividad física y la salud mental viene dado por Schulz et al [9]. El entrenamiento físico puede tener un efecto sobre la depresión similar al de la terapia farmacológica. Provoca adaptaciones en los mecanismos neurobiológicos que subyacen a la mejora del estado de ánimo, pero también tiene un efecto positivo sobre el autoconcepto psicológico y el modelo de autoeficacia. Los procesos de desensibilización pueden desempeñar un papel en el bien documentado efecto positivo de la actividad física sobre los estados de ansiedad y los trastornos de ansiedad. El fenómeno del sobreentrenamiento, especialmente conocido entre los deportistas de competición, demuestra que el entrenamiento físico no siempre mejora el bienestar psicológico. La actividad física puede prevenir el deterioro cognitivo en la vejez y retrasar el desarrollo de la demencia.
Por último, la actividad física también ejerce una influencia positiva en los sistemas hormonales de regulación del estrés: En las personas ejercitadas, éstas muestran una reactividad más fuerte y una capacidad de regeneración más rápida [9].
¿Qué hace la terapia deportiva por los pacientes con dolor crónico (de espalda)?
La terapia deportiva y de ejercicio es un entrenamiento con componentes orientados al comportamiento que planifica y dosifica el terapeuta, se coordina con médicos y terapeutas de diferentes disciplinas y se lleva a cabo con el paciente en grupo. Con medios adecuados de deporte, ejercicio y orientación del comportamiento, se pueden mejorar las deficiencias físicas, psicológicas y psicosociales (que afectan a la vida cotidiana, el ocio y el trabajo) o prevenir los daños y los factores de riesgo. La terapia del deporte y el ejercicio se basa en la medicina, la ciencia del entrenamiento y el ejercicio y en elementos padagógico-psicológicos, así como socioterapéuticos (Deutsche Vereinigung für Gesundheit, Sport und Sporttherapie, 2010).
La terapia deportiva se define en diferentes niveles de objetivos de aprendizaje:
- En el nivel objetivo de aprendizaje coordinativo y sensoriomotor
- A nivel del objetivo de aprendizaje motor
- A nivel de objetivos afectivos y educativos
- A nivel de objetivo de aprendizaje cognitivo
El efecto de la terapia deportiva en el nivel objetivo de aprendizaje coordinativo y sensoriomotor
La atención se centra aquí en experimentar, percibir y aprender sobre las posibilidades de movimiento del propio cuerpo. La conciencia corporal es un enfoque orientado al proceso para desarrollar las habilidades de movimiento y está orientada a la experiencia. Moverse es experimentar el propio cuerpo en una concentración en uno mismo. Lo evidente, que a menudo no se tiene en cuenta, se experimenta conscientemente. Por ejemplo, la práctica de la atención plena [10, 11] ofrece un concepto bueno y sencillo para percibir el cuerpo tal y como es. En el entrenamiento de atención plena, los pacientes con dolor aprenden a observar las sensaciones que se producen durante el dolor como un observador neutral. Al mismo tiempo, aprenden a reconocer la alterabilidad y mutabilidad de la percepción del dolor. El entrenamiento de la atención plena se introduce mediante la llamada exploración corporal, una percepción neutra de las superficies del cuerpo en posición supina. Además de la meditación y la integración de la atención plena en la vida cotidiana, se experimentan y entrenan conscientemente ejercicios corporales suaves de yoga, Tai Chi o Qi Gong. [11].
El efecto de la terapia deportiva en el nivel objetivo del aprendizaje motor
El objetivo principal es entrenar los diversos factores de la forma física, como la fuerza, la resistencia, la movilidad y la coordinación, como parte de la terapia de entrenamiento médico para el desacondicionamiento existente. Además del entrenamiento específico de las funciones musculares, la atención se centra en el entrenamiento y, sobre todo, en percibir y conocer la capacidad del individuo para hacer frente al estrés. La escala de Borg, que refleja la sensación subjetiva de esfuerzo durante el esfuerzo, ofrece aquí un buen apoyo (Fig. 5) [12].
Debe tenerse en cuenta que, por ejemplo, una carga óptima en una sesión de entrenamiento de resistencia general de 20-30 minutos puede y debe oscilar entre bastante ligera y algo pesada. En cambio, en el entrenamiento de fuerza-resistencia de grupos musculares locales específicos, la carga debe sentirse normalmente como mínimo o mejor como pesada después de 20-30 repeticiones máximas. El requisito previo es, por supuesto, que el dolor no sea el factor limitante en la ejecución del movimiento (o que aumente durante la carga, lo que, por supuesto, debería provocar una interrupción del ejercicio).
El efecto de la terapia deportiva en el nivel afectivo y educativo objetivo de
Se trata de crear una motivación a largo plazo para llevar a cabo programas de autoejercicio y conseguir un estilo de vida físicamente activo. En el marco de la promoción de la salud a través del movimiento significativo, lograr una actitud lúdica es un objetivo primordial. El resultado abierto de una actividad o movimiento con el riesgo de fracasar, la combinación libre de elementos ya conocidos y hábiles, la inmersión momentánea en una actividad (vida floral) caracterizan la acción lúdica. El juego es tan importante como la orientación al rendimiento y el entrenamiento del movimiento unilateral orientado a objetivos. La vida en flor [13, 14] y la atención plena son factores eficaces aún sin nombre, pero centrales en la promoción de la salud a través del ejercicio y el deporte. La fluidez – la sensación de completa absorción del cuerpo y la mente en una actividad – requiere atención plena – conciencia de la propia experiencia presente. La persona/paciente vuelve a entrar en contacto con su fisicalidad y el presente. Se trata de una base importante para tomar decisiones responsables y autocontroladas sobre el propio comportamiento en materia de salud [14].
El efecto de la terapia deportiva en el nivel del objetivo de aprendizaje mcognitivo
En este nivel de objetivos de aprendizaje, se trata de impartir y formar conocimientos como base para una acción independiente y a largo plazo relacionada con la salud y la competencia social. En la terapia deportiva, la enseñanza de la cognición debe estar siempre vinculada a experiencias prácticas directas de movimiento [15]. Además de la información y la activación a través de la enseñanza “moderna”, como la “nueva escuela de la espalda”, también hay que mencionar aquí el endurecimiento laboral, la formación específica para el trabajo. Se fomenta y entrena la capacidad de recuperación para el trabajo, el hogar y diversas funciones cotidianas sin presiones para rendir. Dependiendo de las necesidades individuales, se entrena el levantamiento de cargas, el trabajo por encima de la altura de la cabeza o en una postura con el tronco inclinado hacia delante.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Además de un concepto de entrenamiento puramente somático, los pacientes con dolor crónico pueden conocer e influir positivamente en su autoeficacia y sentido de la coherencia a través de ejercicios de conciencia corporal y conciencia corporal suavemente guiados. Esto también puede conducir a un movimiento sin miedo y a un entrenamiento real del resto de las funciones corporales cotidianas y necesarias .
- El entrenamiento físico en el contexto de la terapia deportiva requiere un alto grado de motivación para superar ideas erróneas y miedos. Así que una verdadera combinación de terapia cognitivo-conductual corporal y terapia deportiva parece tener sentido.
- El entrenamiento intensivo con orientación para el autoentrenamiento posterior basado en la activación lúdica y el aumento de la autoeficacia muestra los mejores resultados a largo plazo [16].
- Los psicólogos y los terapeutas deportivos deberían ofrecer ejercicios de movimiento orientados al cuerpo consciente como el yoga, Feldenkrais, Qi-Gong y similares como complemento, en paralelo con un entrenamiento de reacondicionamiento orientado a objetivos y adaptado a la capacidad limitada de los pacientes.
Bibliografía del editor
Dipl. Sportwiss. y dipl. Fisioterapeuta André Pirlet
