Hacer una cosa pero no la otra

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) siguen siendo la primera opción para el tratamiento agudo, pero debe evitarse su uso a largo plazo. Los antihistamínicos H2 también suprimen la secreción de ácido gástrico. Los antiácidos y los alginatos también pueden reducir los síntomas del reflujo. Al mismo tiempo, las medidas relacionadas con el estilo de vida pueden ayudar a aliviar los síntomas. La funduplicatura puede ser una opción si no hay respuesta a la terapia farmacológica. En pacientes con síntomas de alarma, se recomienda endoscopiar con prontitud y en casos individuales es útil la pH-metría.

En la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el reflujo del contenido del estómago provoca síntomas molestos y/o complicaciones [1]. Los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de la ERGE incluyen la predisposición genética, un índice de masa corporal (IMC) elevado, el abuso de nicotina y la hernia de hiato [2,3]. No existe un patrón oro para diagnosticar la enfermedad por reflujo, explicó el PD Dr. Christoph Schmidt, de la consulta de gastroenterología de Bonn. “Si existe una sospecha fundada de reflujo, puede ensayarse inicialmente un tratamiento”, afirmó el ponente [4]. Sin embargo, en caso de síntomas alarmantes, debe realizarse rápidamente una endoscopia y, en casos concretos, también puede ser útil una tomografía computarizada (TC), explicó la Dra. Schmidt [4].

Clasificación endoscópica

Los siguientes criterios sugieren una endoscopia:

• Disfagia
• Odinofagia
• Indicaciones de hemorragia gastrointestinal (incluida la anemia ferropénica)
• Anorexia
• Pérdida de peso involuntaria
• Vómitos recurrentes
• Antecedentes familiares de tumores gastrointestinales

“Si la endoscopia es anodina, hay que pensar si se debe realizar una pH-metría o una nanometría para cuantificar los eventos de reflujo”, informó el Dr. Schmidt [4]. La directriz actual hace hincapié en que la clasificación de Los Ángeles (LA), a diferencia de otras clasificaciones endoscópicas como la de Savary-Miller o la MUSE, ha sido validada sustancialmente y se correlaciona con los resultados de los exámenes diagnósticos funcionales [1]. Por lo tanto, el consenso de Lyon también hace referencia a esta clasificación [5]. Según el consenso de Lyon, una lesión erosiva por reflujo Los Ángeles C o D, un esófago de Barrett (histológico >1 cm), una estenosis péptica o una pH-metría patológica con un tiempo de exposición al ácido >6% se consideran pruebas concluyentes para el diagnóstico de ERGE [1]. Con un LA de grado B y síntomas típicos de reflujo, el diagnóstico de ERGE puede hacerse con un alto grado de probabilidad [6]. La esofagitis por reflujo de bajo grado LA de grado A puede ser un hallazgo incidental, pero la presencia de síntomas típicos de reflujo sugiere ERGE [1].

IBP como terapia aguda probada

Para los síntomas típicos sin “señales de alarma” y sin factores de riesgo (por ejemplo, antecedentes familiares negativos de cáncer de esófago), los inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante cuatro semanas son el tratamiento de elección (recuadro) . Como alternativa, puede utilizarse un bloqueante H2 como la famotidina o la ranitidina. La tierra cicatrizante, los antiácidos o el alginato también pueden aliviar los síntomas leves. “Por regla general, utilizamos IBP”, matizó la Dra. Schmidt [4]. Si el paciente está libre de síntomas durante 4 semanas (Los Ángeles A y B) u 8 semanas (Los Ángeles C y D) después de la terapia con dosis completas de IBP, esto es un buen predictor de la curación de las lesiones esofágicas [1]. El IBP debe tomarse con el estómago vacío (30-60 minutos antes de una comida). “Nunca deben interrumpirse bruscamente, ya que esto conduce a una producción excesiva de ácido, un rebote ácido”, subrayó la Dra. Schmidt [4]. La actual directriz s2k adopta la siguiente postura sobre los informes de efectos adversos supuestos o reales de los IBP, que se han citado cada vez más en los últimos años: el riesgo absoluto de efectos secundarios de los IBP es bajo o, en el caso de la ERGE, el beneficio supera al riesgo [1]. El ponente confirmó que los IBP suelen tolerarse bien y que los efectos secundarios son poco frecuentes [4]. Ocasionalmente, puede producirse una carencia de hierro o de magnesio y algunos pacientes reaccionan con diarrea o dolores de cabeza. Además, el riesgo de infección aumenta ligeramente cuando se inhibe la producción de ácido gástrico y, como los IBP se metabolizan a través del CYP450, pueden producirse interacciones con otros medicamentos. La terapia continua con IBP sólo es necesaria en raras ocasiones, en cuyo caso se recomienda el uso intermitente según las necesidades [4].

¿Qué opciones existen si no hay respuesta al IBP?

Si los pacientes no responden a una dosis doble de bloqueante ácido durante 4 semanas, podría cambiarse el IBP y/o plantearse una combinación con alginato, recomendó la Dra. Schmidt [4]. Si los síntomas persisten a pesar de un tratamiento adecuado con IBP a dosis altas que dure hasta 8 semanas, primero es necesario aclarar si se trata realmente de síntomas típicos del reflujo. Los pacientes con ERGE pueden padecer enfermedades concomitantes como cardiopatías coronarias (CC), estómago irritable o síndrome del intestino irritable. No es infrecuente que exista un trastorno de somatización, que puede sospecharse o reconocerse a partir de una variedad de síntomas que a menudo no pueden atribuirse a una sola causa [7]. Por este motivo, deben registrarse todos los síntomas y formularse preguntas explícitas sobre qué síntoma o síntomas no responden a los IBP. Como alternativa a la terapia farmacológica, puede realizarse una intervención quirúrgica en forma de fundoplicatura, pero se trata más de la excepción que de la regla, informó el ponente [4].

Hay que tener en cuenta que la esofagitis por reflujo crónica y el síndrome de Barrett aumentan el riesgo de cáncer de esófago. El síndrome de Barrett suele aparecer a una edad avanzada. Según la directriz s2k, se recomienda realizar una endoscopia “una vez en la vida” a los pacientes con reflujo crónico para detectar o descartar el esófago de Barrett [1].

¿Qué medidas de estilo de vida existen?

Como medidas generales (tabla 1) , el Dr. Schmidt menciona la normalización del peso, dormir con la parte superior del cuerpo ligeramente elevada (la posición del lado izquierdo es más favorable), evitar las comidas tardías, dejar de fumar, entrenar el diafragma y, si es necesario, evitar ciertos alimentos [4]. Sin embargo, esto último no está respaldado por pruebas, dijo el ponente, y añadió: “Suprimir el café, el agua mineral, los cítricos y los alimentos picantes puede ser útil en casos individuales, pero no se deben prescribir demasiadas medidas dietéticas” [4]. Sin embargo, existen pruebas científicas sobre los demás factores: en el estudio HUNT, por ejemplo, la pérdida de peso se asoció a una mejora de los síntomas de reflujo y hay varios estudios controlados aleatorizados sobre la recomendación de elevar la cabecera de la cama en pacientes con síntomas de reflujo nocturno [1,8]. También existen pruebas de apoyo procedentes de dos estudios de casos y controles y un ensayo controlado aleatorizado a favor de no realizar comidas tardías [9,10]. La posición del lado izquierdo es una explicación plausible de la reducción del reflujo nocturno por razones anatómicas. En un estudio de cohortes basado en la población, dejar de fumar conllevó una mejora de los síntomas en pacientes con un peso normal [8]. Deben evitarse las prendas ajustadas o los cinturones muy abrochados, ya que provocan un aumento del reflujo.

Congreso: FomF General Practice Refresher

Literatura:

1. Directriz S2k Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis eosinofílica de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS), marzo de 2023, número de registro AWMF: 021-013. Z Gastroenterol 2023; 61(7): 862-933.
2. Eusebi LH, et al: Prevalencia global y factores de riesgo de los síntomas de reflujo gastroesofágico: un metaanálisis. Gut 2018; 67: 430-440.
3. Liu L, et al: Relación entre la motilidad esofágica y la gravedad de la enfermedad por reflujo gastroesofágico según la clasificación de Los Ángeles. Medicina 2019; 98:e15543-e15543
4. “Abajo con dolor, arriba con ardor: Disfagia y reflujo”, PD Dr Christoph Schmidt, FomF General Medicine Refresher, Colonia, 19.01.2024.
5. Gyawali CP, et al: Diagnóstico moderno de la ERGE: el Consenso de Lyon. Gut 2018; 67: 1351-1362.
6. Rusu RI, et al: Validación de la clasificación de Lyon para el diagnóstico de la ERGE: tiempo de exposición al ácido evaluado mediante monitorización inalámbrica prolongada del pH en controles sanos y pacientes con esofagitis erosiva. Gut 2021; 70: 2230-2237.
7. Fuchs KH, et al: Síntomas del intestino anterior, tendencias somatomorfas y selección de pacientes para cirugía antirreflujo. Dis Esophagus 2017; 30: 1-10.
8. Ness-Jensen E, et al: Pérdida de peso y reducción del reflujo gastroesofágico. A Prospective Population-Based Cohort Study: The HUNT Study. American Journal of Gastroenterology 2013; 108: 376-382.
9. Ness-Jensen E, et al: Intervención sobre el estilo de vida en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastroenterología clínica y hepatología 2016; 14: 175-182.e
10. Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Directrices para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Revista Americana de Gastroenterología 2013; 108: 308-328.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 34-35 (publicado el 19.2.24, antes de impresión)