Suiza dispone ahora de un registro significativo de pacientes y tratamientos de diálisis. Esto no sólo da una buena impresión de la situación demográfica y la evolución de la población suiza en diálisis, sino que también permite responder a medio y largo plazo a importantes cuestiones epidemiológicas y de política sanitaria. Por lo tanto, supone una contribución relevante a la atención médica de estos pacientes y a la obtención de nuevos conocimientos sobre los mecanismos de la enfermedad en la insuficiencia renal crónica. Básicamente, también puede utilizarse para el control y la mejora de la calidad, así como herramienta de evaluación comparativa.
En 2015 se gastaron 296 millones de francos suizos en tratamientos de diálisis para unos 4.500 pacientes con insuficiencia renal crónica en Suiza. Esto corresponde al 0,4% de los costes sanitarios de nuestro país. Es comprensible que tanto las autoridades sanitarias como los pagadores reclamen información sobre la calidad y la eficacia de los recursos empleados en este ámbito. Sin embargo, también es una preocupación central de los nefrólogos disponer de datos demográficos y medidas de resultados sobre la población en diálisis en Suiza. A diferencia de EE.UU., por ejemplo, donde se dispone desde hace décadas de encuestas detalladas sobre los tratamientos de diálisis, en Suiza se carecía de la información correspondiente hasta hace pocos años. Por ello, en 2006 se fundó el Registro Suizo de Diálisis (Swiss Renal Registry and Quality Assessment Program, srrqap). Sólo desde 2013, con la introducción de la obligación contractual de recopilar datos, se dispone de datos en gran medida completos sobre los pacientes de diálisis y los tratamientos tratados en Suiza. Este artículo pretende presentar las principales conclusiones de los análisis disponibles de los tres primeros años.
Demografía de la población suiza en diálisis
En 2015, se registraron 4453 pacientes en diálisis en Suiza. Basándose en una comparación con los datos de costes de las aseguradoras, se puede suponer que la encuesta está casi completa al 100%. En comparación con el año anterior, esto corresponde a un aumento del 5,6%. La edad media en 2015 fue de 67,9 años, y uno de cada dos pacientes tenía más de 70,8 años (Fig. 1).
Desde 2013, la estructura de edad cambió en +0,6 años tanto para la media como para la mediana de edad. Así pues, se plantea la cuestión de si este aumento es el resultado de una mayor supervivencia en diálisis o de una edad más avanzada al inicio de la terapia de sustitución renal. Para ello, se puede utilizar la estructura de edad de los pacientes existentes (prevalentes) y de los nuevos pacientes admitidos a un procedimiento de diálisis (incisional). Esto muestra que la prevalencia de las personas ≥75 años aumentó del 37,2 al 40,7% entre 2014 y 2015, mientras que la incidencia en esta categoría de edad disminuyó del 36,8 al 30,7%. Esto significa que los pacientes con insuficiencia renal crónica de nueva aparición tendían a ser más jóvenes durante este periodo y los que llevaban más de un año en diálisis tendían a ser mayores. Sin embargo, debido al corto horizonte de observación, estas conclusiones deben tomarse con reservas. En particular, queda por ver si de ello se puede concluir que los pacientes en diálisis sobreviven cada vez más tiempo. Información sobre la supervivencia resp. sobre la mortalidad sólo tendrá sentido cuando se disponga de evaluaciones a lo largo de varios años. Para los pacientes que iniciaron diálisis en Suiza en 2014, se calculó una supervivencia a 1 año del 91,7%. En comparación, en Europa sólo fue del 82,7% (datos del registro de la Asociación Renal Europea/Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes, ERA-EDTA). Esta diferencia a favor de Suiza se debe principalmente a un mejor resultado en los grupos de edad más elevados de 65-74 años y entre los ≥75 años (CH: 91,6 y 86,9% respectivamente, ERA-EDTA: 82,1 y 72,7% respectivamente).
Causas y comorbilidad de la insuficiencia renal que requiere diálisis
La insuficiencia renal crónica es en gran medida consecuencia de enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares. Por primera vez se dispone de información más precisa sobre la causa y las enfermedades concomitantes de los pacientes en diálisis en Suiza. Por ejemplo, las enfermedades vasculares-isquémicas y vasculares-agudas están presentes en aproximadamente el 17% de los pacientes. La nefropatía diabética se declara como enfermedad renal subyacente. En consecuencia, alrededor de un tercio de los pacientes en diálisis padecen enfermedades coronarias o diabetes mellitus de tipo 2, como expresión de una elevada morbilidad o mortalidad cardiovascular. constelación de riesgo cardiovascular en esta población (Fig. 2).
Especialmente en los grupos de más edad, por encima de los 70 años, cerca de la mitad de los pacientes presentan una comorbilidad de mayor grado según el cálculo realizado con la puntuación de Charlson. Así, uno de cada cuatro pacientes en diálisis en Suiza es anciano y presenta una polimorbilidad relevante. Se trata de una circunstancia que influye cada vez más en el cuidado de estas personas. No sólo el tratamiento de diálisis en sí es más complejo en estas circunstancias, sino que la atención médica en general que necesitan los pacientes es cada vez más exigente. No obstante, los resultados de la terapia de diálisis en nuestro país son alentadores. Como ya se ha demostrado, la supervivencia parece ser sustancialmente mayor en comparación con otros países europeos, al menos en lo que respecta a los datos disponibles sobre el primer año tras el inicio del tratamiento. Según otros datos publicados en Suiza, la mediana de supervivencia entre 2000 y 2010 fue de aproximadamente seis años tras el inicio de la diálisis, y el 95% de las personas de 67-83 años sobrevivieron entre 3,2 y 4,4 años [1].
En 2015 murieron en Suiza 560 pacientes de diálisis, es decir, el 12,6%. La causa de muerte más frecuente fue la parada cardiaca/muerte cardiaca súbita, con aproximadamente un 12%. En general, una complicación cardiovascular provocó la muerte en más del 25% de los pacientes. Otras causas comunes fueron las neoplasias (aprox. 10%) y las infecciones (aprox. 9%). Sin embargo, la segunda razón más frecuente de muerte fue la interrupción de la diálisis a petición del paciente (algo menos del 11%). Sin duda, esta elevada proporción puede explicarse por la estructura de edad y la polimorbilidad de la población suiza en diálisis.
Se observan avances alentadores en lo que respecta a las enfermedades infecciosas transmisibles, especialmente la hepatitis vírica. En comparación con una encuesta nacional realizada en 1999, la proporción de pacientes seropositivos a la hepatitis C se ha reducido a la mitad, pasando del 5 al 2,5% actual [2]. Esto es tanto más positivo cuanto que aún no existe ninguna vacuna activa contra el VHC. En cambio, la prevalencia del VHB ha aumentado del 1,44 al 2,5% desde 1999, pero sigue siendo baja según los estándares internacionales.
Aspectos especiales
Un registro también ofrece siempre la posibilidad de descubrir y analizar constelaciones especiales en un colectivo de pacientes. Por ejemplo, se observa que los hombres predominan claramente en términos de proporción, con una cuota del 64% en la población suiza en diálisis (Fig. 3). La media europea se sitúa en torno al 60%, y todas las naciones que participan en el registro ERA-EDTA muestran una clara mayoría de hombres (máximo: Noruega 65%; mínimo: Rumanía 56%). Un análisis más profundo de las diferencias de género en los datos suizos muestra que las mujeres son de media unos cuatro meses mayores y casi ocho meses más en diálisis. Lo que también llama la atención es una morbilidad significativamente menor con respecto a las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo. Por ejemplo, sólo el 28,5% de las mujeres padece cardiopatía coronaria (los hombres el 41,5%), y sólo el 27,8% padece DM tipo 2 (los hombres el 33,8%) (Tabla 1).
En consecuencia, “sólo” el 20,5% de las mujeres pero el 23,2% de los hombres murieron por complicaciones cardiovasculares en 2015. Esto también es interesante porque se observa lo contrario en la población general (en las mujeres, se declaró una causa cardiovascular en el 35% de las muertes, frente a solo el 31,1% en los hombres, según Healthcare Switzerland, Interpharma, 2016). Estas observaciones epidemiológicas pueden generar hipótesis científicas, por ejemplo, si el medio urémico modifica el riesgo específico de cada sexo de padecer ciertas enfermedades. Del mismo modo, desde una perspectiva epidemiológica y de economía sanitaria, puede ser importante investigar las razones de la mayor prevalencia de hombres en diálisis. Las posibles causas podrían ser una menor carga de daño renal crónico en el sexo femenino, o una mayor reticencia a iniciar un procedimiento de sustitución renal en las mujeres. Para aclarar la primera posibilidad, se necesitarían datos más exhaustivos sobre la prevalencia de la ERC en Suiza, de los que no se dispone sistemáticamente. Sin embargo, estudios más pequeños no indican que exista una diferencia relevante entre sexos, al menos para las primeras fases de la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, no puede descartarse que, en caso de daño renal establecido, los hombres muestren una progresión más rápida de la debilidad renal debido a una mayor carga cardiovascular.
Otro aspecto apasionante del desglose de las características específicas de cada sexo es que las mujeres pacientes de diálisis en Suiza tienen proporcionalmente más probabilidades de padecer una enfermedad renal familiar/hereditaria o congénita que los hombres. Mientras que todas las demás formas de daño renal se distribuyen aproximadamente 1:1 entre mujeres y hombres, la proporción para los trastornos familiares/hereditarios y congénitos es de aproximadamente 1,5 “a favor” de las mujeres pacientes en diálisis. Basándonos en esta observación, realizamos el mismo análisis utilizando los datos del registro europeo de casi 300.000 pacientes, y surge un panorama análogo. También en este caso, la interpretación de estos resultados sigue abierta por el momento. En particular, será necesario investigar científicamente si las mujeres padecen con mayor frecuencia trastornos renales hereditarios y congénitos, o si éstos se asocian a un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal en el sexo femenino.
Uno de los esfuerzos de los últimos años ha sido promover los tratamientos de diálisis en casa, la mayoría de los cuales son realizados de forma independiente por el paciente en forma de diálisis peritoneal (“diálisis peritoneal”) o en menor número en forma de hemodiálisis en casa. En comparación con la hemodiálisis en un centro hospitalario o en una consulta médica especializada, los tratamientos domiciliarios permiten una mayor independencia al paciente y, además, suelen ser más rentables. En 2015, un total del 10,4% de los pacientes de diálisis que vivían en Suiza realizaron diálisis en casa. La proporción de pacientes que iniciaron tratamiento por primera vez este año alcanzó el 20%, lo que significa que se alcanzó el objetivo de los socios contractuales (pagadores y proveedores de servicios). Parece cuestionable que se pueda aumentar aún más la proporción de autotratamiento, ya que la diálisis domiciliaria no sólo permite sino que exige un alto grado de independencia. En consecuencia, los pacientes de esta categoría también son significativamente más jóvenes (edad: 61,2 frente a 68,7 años) y menos polimórbidos (puntuación de Charlson: 3,8 frente a 4,5) que los pacientes tratados con hemodiálisis central.
Literatura:
- Rhyn Lehmann P, et al: Tendencias epidemiológicas en la terapia renal sustitutiva crónica a lo largo de cuarenta años: Una experiencia suiza en diálisis. BMC Nephrol 2012 jul 2; 13: 52.
- Ambühl PM, Binswanger U, Renner E: Epidemiología de la hepatitis crónica B y C en pacientes en diálisis en Suiza. Schweiz Med Wochenschrift 2000; 130: 341-348.
PRÁCTICA GP 2017; 12(3): 22-26
