Hallazgos actuales sobre el cribado endoscópico

La detección precoz del esófago de Barrett es de gran importancia.
Por ello, los pacientes de reflujo con síntomas de alarma deben someterse a una endoscopia en una fase temprana. En presencia de un esófago de Barrett confirmado endoscópica e histológicamente, las directrices recomiendan un seguimiento regular en función del perfil de riesgo (especialmente la longitud del esófago de Barrett) y de los síntomas del paciente. Un análisis reciente de los datos del registro concluye que debe prestarse especial atención a las normas de calidad de las endoscopias de control.

El esófago de Barrett (caja) es actualmente la única lesión precursora detectable de los adenocarcinomas esofágicos. Las tasas de progresión se cifran aproximadamente en un 0,1-0,4% anual [1–3]. En las últimas décadas, se ha registrado un aumento general de la incidencia de adenocarcinomas en Europa, Norteamérica y Australia, y también ha aumentado la proporción de adenocarcinomas que se producen predominantemente en la unión con el estómago [19]. Dado que el pronóstico de los adenocarcinomas esofágicos está estrechamente relacionado con el estadio en el momento del diagnóstico, se recomienda el cribado de las personas de alto riesgo y los pacientes diagnosticados de esófago de Barrett deben someterse a un seguimiento periódico [4–6]. Los análisis de datos muestran que la mayoría de los adenocarcinomas esofágicos se producen en un estadio avanzado con una tasa de supervivencia a 5 años alarmantemente baja [7]. En este contexto, se plantea la cuestión de si hay margen de mejora en las actuales estrategias de detección y seguimiento.

Adenocarcinomas post-endoscópicos

En un estudio basado en la población con un total de 73.335 pacientes con reflujo, el 5,6% de los examinados tenían esófago de Barrett [8]. La directriz actual sobre reflujo de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) recomienda la endoscopia para los pacientes con reflujo que presenten los siguientes síntomas de alarma: Disfagia, odinofagia, hemorragia gastrointestinal, pérdida de peso involuntaria, vómitos recurrentes, antecedentes familiares positivos para tumores gastrointestinales [9]. Como cada vez había más pruebas en la literatura especializada de que la displasia de alto grado (DAG) asociada al esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico se producían tras un resultado negativo de la endoscopia, un grupo internacional de expertos introdujo los términos adenocarcinoma posendoscópico (PEEC) y neoplasia esofágica posendoscópica (PEEN) [10]. Recientes metaanálisis y estudios de cohortes sugieren que una elevada proporción de displasias de alto grado y adenocarcinomas esofágicos asociados al esófago de Barrett se detectan durante el primer año de la endoscopia en la que se diagnostica el esófago de Barrett [11,12].

Estudio de registro a gran escala

Esta observación se confirmó en el estudio de cohortes basado en la población Nordic Barrett’s Esophagus Study (NordBEST), informó el Dr. Franz Ludwig Dumoulin, Jefe de Medicina Interna del Hospital Comunitario de Bonn [20]. El estudio NordBEST incluyó a 20.588 pacientes con un primer diagnóstico de esófago de Barrett [13]. La edad media de los participantes era de 64,6 años, el 32,8% eran mujeres y la mediana del tiempo de seguimiento fue de 4,5 años (rango intercuartílico, 2,1-7,7; tiempo máximo de seguimiento, 14,9 años). Los criterios de valoración primarios fueron las tasas de PEEC y PEEN. El PEEC se definió como los adenocarcinomas esofágicos detectados entre 30 y 365 días después de la endoscopia índice en la que se diagnosticó el esófago de Barrett, y el PEEN se definió como la displasia de alto grado (DAG) o los adenocarcinomas esofágicos detectados entre 30 y 365 días después de la endoscopia índice.

La incidencia global documentada a un año de los adenocarcinomas de esófago fue del 1,4%, lo que coincide en gran medida con los datos epidemiológicos de la literatura especializada (Tab. 1). Un análisis de la tendencia temporal reveló que entre los pacientes con un primer diagnóstico de esófago de Barrett, casi una cuarta parte de todos los adenocarcinomas esofágicos se descubrieron en el plazo de un año tras una endoscopia supuestamente negativa. El análisis de la tendencia temporal de las tasas de incidencia (IR) en los tres periodos del calendario (2006-2010, 2011-2015 y 2016-2020) mostró un aumento de la incidencia de PEEC (p=0,002) con tasas de incidencia sin cambios para las incidencias de adenocarcinoma esofágico (p=0,09). Se encontraron resultados similares al evaluar la razón de tasas de incidencia (TTI) del PEEC en comparación con el adenocarcinoma esofágico incisional. La edad avanzada y el sexo masculino se asociaron con la PEEC.

Los autores sugieren que la mayoría de los casos de PEEC/PEEN se deben a displasias de alto grado y adenocarcinomas esofágicos pasados por alto, pero señalan que la rápida progresión de los carcinomas debida a vías de neoplasia aceleradas también es una posible explicación [14,15]. Entre los factores que contribuyen a que no se detecten lesiones en la endoscopia se incluyen la falta de adherencia al protocolo de biopsia de Seattle, un muestreo limitado de la mucosa, un tiempo de inspección inadecuado del segmento de barette esofágico y la inadecuación a la hora de reconocer hallazgos sutiles de neoplasia temprana [16–18]. El protocolo de biopsia de Seattle consiste en tomar biopsias de 4 cuadrantes a intervalos de 1 a 2 cm [21].

Congreso: Actualización para internistas

Literatura:

1. Hvid-Jensen F, et al: Incidencia del adenocarcinoma entre los pacientes con esófago de Barrett. NEJM 2011; 365(15): 1375.
2. Codipilly DC, et al: El efecto de la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett: una revisión sistemática y metaanálisis. Gastroenterology 2018; 154(8): 2068-2086.e5.
3. Harris E: La mayoría de las personas con ERGE no tienen mayor riesgo de cáncer de esófago. Publicado en línea el 27 de septiembre de 2023. doi: 10.1001/jama.2023.18744.
4. Shaheen NJ, et al: Diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett: una directriz actualizada del ACG. Am J Gastroenterol 2022; 117: 559-587.
5. Codipilly DC, et al: El efecto de la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett: una revisión sistemática y metaanálisis. Gastroenterología 2018; 154: 2068-2086.e5
6. Qumseya B, et al: Directriz de la ASGE sobre cribado y vigilancia del esófago de Barrett. Gastrointest Endosc 2019; 90: 335-359.e2
7. Thrift AP: Esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico: ¿son realmente frecuentes? Dig Dis Sci 2018; 63: 1988-1996.
8. Lin EC, et al: Baja prevalencia de sospecha de esófago de Barrett en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico sin síntomas de alarma. Gastroenterología clínica y hepatología 2019; 17: 857-863.
9. Madisch A, et al: Directriz S2k Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis eosinofílica de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS), marzo de 2023 – Número de registro AWMF: 021-013.
10. Wani S, Gyawali CP, Katzka DA: Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre la reducción de las tasas de adenocarcinoma esofágico posendoscopia: comentario. Gastroenterología 2020; 159: 1533-1537.
11. Sawas T, et al: Análisis de magnitud y tendencia temporal del adenocarcinoma esofágico postendoscopia: una revisión sistemática y metaanálisis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20: e31-e50.
12. Vajravelu RK, et al: Caracterización del cáncer de esófago prevalente, post-endoscopia e incidente en Estados Unidos: un gran estudio de cohortes retrospectivo. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20: 1739-1747.
13. Wani S, et al: Magnitude and Time-Trends of Post-Endoscopy Esophageal Adenocarcinoma and Post-Endoscopy Esophageal Neoplasia in a Population-Based Cohort Study: The Nordic Barrett’s Esophagus Study. Gastroenterología 2023; 165(4): 909-919.e13.
14. Sawas T, et al: Identificación de fenotipos pronósticos del adenocarcinoma esofágico en 2 cohortes independientes. Gastroenterología 2018; 155: 1720-1728.e4
15. Jammula S, et al: Identificación de subtipos de esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico basada en perfiles de metilación del ADN y en la integración de datos del transcriptoma y el genoma. Gastroenterología 2020; 158: 1682-1697.e1
16. Qumseya B, et al: Directriz de la ASGE sobre cribado y vigilancia del esófago de Barrett. Gastrointest Endosc 2019; 90: 335-359.e2
17. Wani S, et al: Neoplasia esofágica posendoscopia en el esófago de Barrett: declaraciones de consenso de un panel internacional de expertos. Gastroenterología 2022; 162: 366-372.
18. Wani S, et al: Los endoscopistas sistemáticamente submuestrean a los pacientes con esófago de Barrett de segmento largo: un análisis de las prácticas de muestreo de biopsia de un registro de mejora de la calidad. Gastrointest Endosc 2019; 90: 732-741.e3
19. “Carcinoma esofágico”, www.onkopedia.com,(última consulta: 04/01/2023).
20. “Esófago: metaplasia de Barrett”, Dr. Franz Ludwig Dumoulin, Seminario de actualización para internistas de la DGIM, 10-11 de noviembre de 2023, Wiesbaden/Livestream.
21. Shaheen NJ, et al: Colegio Americano de Gastroenterología. ACG Clinical Guideline: Diagnóstico y manejo del esófago de Barrett. Am J Gastroenterol 2016; 111: 30-50; quiz 51.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 16-17 (publicado el 18.1.24, antes de impresión)