Existe cierta incertidumbre entre los pacientes y los expertos sobre si los inhibidores de la ECA y los ARA-II están asociados a un mayor riesgo. Los datos empíricos al respecto son inconsistentes, pero existen razones válidas para no interrumpir estos fármacos por miedo a contraer el coronavirus o durante la infección por COVID-19.
“La hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular no se asocian per se a una mayor susceptibilidad a las infecciones, mientras que las enfermedades cardiovasculares preexistentes conducen a un curso grave y, junto con la edad avanzada y el sexo masculino, se asocian a un mal pronóstico”, explicó el Prof. Dr. med. Franz Eberli, médico jefe de cardiología del Stadtspital Triemli, con motivo del acto del congreso web del Foro de Formación Médica Continua (FomF). el 23.6.2020 [1]. Aún no se ha aclarado si las personas con hipertensión como única comorbilidad representan un grupo de riesgo; los hallazgos al respecto son incoherentes. En un análisis bivariante de un estudio publicado en JAMA en 2020, ni la hipertensión ni la diabetes ni las enfermedades cardiovasculares resultaron ser factores de riesgo independientes del SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda) y la muerte en los pacientes COVID-19 [2]. Por el contrario, un estudio observacional retrospectivo realizado también en China mostró un aumento del doble de la mortalidad en pacientes hipertensos [3].
Consigna actual: No suspenda los inhibidores de la ECA ni los ARA
La cuestión de si continuar o no el tratamiento con inhibidores de la ECA y ARA en la enfermedad COVID-19 también es controvertida. Tras la hipótesis inicial de que los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA) podrían suponer un riesgo en el contexto de la infección por el SARS-CoV-2, tres estudios publicados en el New England Journal of Medicine lo han refutado ahora. Éstos concluyeron que el tratamiento con inhibidores de la ECA y ARA no tiene ningún efecto negativo sobre la evolución de la enfermedad COVID-19. Mancia et al. pudieron demostrar en un estudio de casos y controles que no había una mayor tasa de intubación ni de mortalidad, independientemente de la edad y el sexo [4]. Se analizaron 6.272 pacientes que habían contraído el virus en el norte de Italia entre el 21 de febrero y el 11 de marzo y se compararon con 30.759 voluntarios emparejados por edad, sexo y lugar de residencia en cuanto a prescripción de medicamentos y características clínicas. Se descubrió que, aunque los pacientes infectados habían sido tratados con más frecuencia con inhibidores de la ECA o ARA que los sujetos de control, también eran más propensos a tomar otros antihipertensivos como antagonistas de los canales del calcio o betabloqueantes. La razón es que los pacientes infectados sufrían con más frecuencia enfermedades cardiovasculares como la hipertensión que los sujetos de control. Ajustado por enfermedades concomitantes y otros factores influyentes, el uso de inhibidores del SRAA no se asoció significativamente con el riesgo de infección y no se encontró correlación con la gravedad del curso de la infección. Un estudio de cohortes realizado por Reynolds et al. también habla en contra de la hipótesis de que los inhibidores del RAAS favorecen los cursos graves de COVID-19 [5]. En total, se analizaron los datos de 12 594 pacientes de la ciudad de Nueva York. El 46,8% de ellos dieron positivo al SARS-CoV-2, de los cuales el 17% se clasificaron como graves (con ingreso en urgencias, soporte ventilatorio o muerte). Los pacientes COVID-19 que habían sido tratados con inhibidores del SRAA, betabloqueantes, antagonistas de los canales del calcio o diuréticos tiazídicos se compararon con los pacientes sin dicha prescripción en términos de pronóstico y salida. El análisis de un emparejamiento por puntuación de propensión mostró que ninguna de las clases de antihipertensivos estudiadas se asociaba a un riesgo sustancialmente mayor de un curso grave, ni aumentaba el riesgo de infección en los pacientes tratados con ellos. En un estudio de registro realizado por Mehra et al. [6] también refutaron que los inhibidores del RAAS aumenten el riesgo de mortalidad relacionada con la COVID-19. Se incluyeron 8910 pacientes de 11 países que requirieron hospitalización por COVID-19. El análisis de regresión multivariante mostró que ni el uso de inhibidores de la ECA ni de ARA-II se asociaba a un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria.
¿Qué se sabe de la interacción entre el SARS-CoV-2 y el RAAS?
“El sistema RAAS es complejo y no se puede predecir un mecanismo simple de causa y efecto”, explicó el Prof. Eberli. Durante la infección por SARS-CoV-2, se ha detectado una disminución de ACE2 en las superficies celulares y, en esta fase, se cree que ACE2 desempeña un papel crítico en la infección por SARS-CoV-2. La ECA2 no sólo se expresa en el corazón y el sistema vascular, sino también en otros órganos del cuerpo humano (por ejemplo, riñón, pulmones, hígado). Según una publicación de Vaduganathan et al. publicada en NEJM. [7], la infección por SARS-CoV-2 provoca, por un lado, una reducción de ACE2 en la superficie celular y, por otro, una lesión pulmonar aguda a través de la activación del sistema RAAS. La activación del RAAS por el virus SARS-CoV-2 contribuye al daño de órganos (pulmón, corazón, riñón). Bloquear la acción de la angiotensina II con inhibidores de la ECA o ARA es potencialmente beneficioso. Los inhibidores de la ECA y el tratamiento con ARA-II han demostrado reducir la mortalidad en estudios observacionales [3]. Por otro lado, la hipertensión y la interrupción del tratamiento hipertensivo se asocian a un mayor riesgo de mortalidad.
Literatura:
- Eberli F: COVID-19 y el sistema cardiovascular. Prof. Franz Eberli, MD, FOMF Medicina Interna, 23.6.20.
- Wu C, et al: Factores de riesgo asociados con el síndrome de distrés respiratorio agudo y la muerte en pacientes con neumonía por coronavirus 2019 en Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020; 180(7): 1-11.
- Gao C et al: Asociación de la hipertensión y el tratamiento antihipertensivo con la mortalidad por COVID-19: un estudio observacional retrospectivo European Heart Journal 2020; 41: 2058-2066.
- Mancia G, et al: Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el riesgo de Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2006923
- Reynolds HR et al. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y riesgo de Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.
- Mehra M, et al: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19; N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2007621
- Vaduganathan M, et al: Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con Covid-19. Informe especial. N Engl J Med 2020; 382: 1653-1659.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(8): 33 (publicado el 16.8.20, antes de impresión).
