En el Foro de la Demencia celebrado este año en Basilea se ofreció una actualización sobre diagnóstico y terapia. Los dos expertos Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch y el Prof. Dr. med. Reto W. Kressig del Felix-Platter-Spital Basel debatieron sobre las posibilidades de la detección y el diagnóstico precoces, la importancia de los biomarcadores, los enfoques preventivos y las estrategias terapéuticas de hoy y de mañana.
(ag) En primer lugar, el Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch una puesta al día sobre la prevención primaria y el diagnóstico de los trastornos neurocognitivos: “En Suiza viven actualmente unas 113.000 personas con demencia, lo que ocasiona unos costes directos e indirectos anuales de más de siete mil millones de francos suizos. Así pues, la prevención no sólo tiene un importante valor social, sino también financiero.” En el curso de la Estrategia Nacional contra la Demencia se están realizando intensos esfuerzos, entre otras cosas, para establecer y ampliar los centros suizos de competencia para el diagnóstico (clínicas de la memoria). Estos centros deben ser accesibles a todo el mundo lo más cerca posible de su domicilio y ofrecer un alto nivel de calidad para la evaluación y la detección precoz de la demencia. El objetivo es ponerse en contacto con todas las organizaciones relevantes a finales de 2014 y desarrollar normas de diagnóstico y un concepto de formación específico en el nuevo año.
Además, la prevención primaria debe abordar los factores de riesgo del Alzheimer (especialmente la diabetes, la hipertensión, la obesidad, la inactividad, el tabaquismo, la depresión y las bajas capacidades educativas). “Mediante la educación y manteniéndonos mentalmente activos, podemos desarrollar una especie de reserva cognitiva que nos permita compensar los déficits durante más tiempo y cruzar así el umbral de la demencia más tarde. Sin embargo, la evolución de los pacientes con una gran reserva cognitiva es entonces menos favorable, algo que el médico cuidador debería tener en cuenta sin duda”, afirmó el ponente. Los factores de riesgo suelen estar interrelacionados y darse juntos. Recientemente se ha demostrado que, entre ellos, la educación en particular desempeña un papel muy central [1]. “Una herramienta interesante para el enfoque quizá más lúdico de la prevención primaria es la aplicación CAIDE Risk, un índice de riesgo de demencia basado en datos finlandeses”, explicó el profesor Monsch [2].
Detección precoz y enfoques diagnósticos
Mediante la búsqueda de casos, se pueden distinguir los casos para los que es suficiente una estrategia de “espera vigilante” de los que requieren más pasos diagnósticos. Con el BrainCheck, los consultorios médicos disponen ahora de una herramienta que permite realizar una evaluación en este sentido en muy poco tiempo (plantillas multilingües, accesibles en línea, en papel y en app; artículo más extenso sobre el tema del BrainCheck en el número 1/2015). En el diagnóstico, la llamada Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) pronto sustituirá al Mini Examen del Estado Mental (MMSE), ya que es significativamente más sensible (pero también más difícil).
“El DSM-5 trajo una terminología revisada. En realidad, el término demencia ha quedado obsoleto, ya que se percibe como estigmatizante. Ahora corresponde al denominado “trastorno neurocognitivo mayor”. Sin embargo, el procedimiento sigue siendo básicamente el mismo: al principio siempre se reconoce una disminución o deterioro del rendimiento cognitivo, después se intenta determinar la causa/etiología (por ejemplo, una enfermedad de Alzheimer)”, explicó el ponente. En la práctica, ya se dispone de valores válidos de las siguientes dimensiones cognitivas relevantes para diferenciar los diagnósticos: Atención, aprendizaje y memoria (tanto verbal como visual), producción del lenguaje y funciones ejecutivas (motoras y visuales) [3]. En Basilea también se está llevando a cabo una intensa investigación sobre el registro de la dimensión “cognición social” del DSM-5. Incluso varios años antes del diagnóstico de un “deterioro cognitivo leve” (DCL), pueden observarse alteraciones cognitivas. Como muy pronto, entre ocho y seis años antes del diagnóstico, aparecen trastornos en la memoria episódica verbal, entre cuatro y dos años antes en la memoria visual. Además, pueden detectarse problemas en la memoria semántica, la velocidad de procesamiento de la información y las funciones ejecutivas 24 meses antes del DCL. En este punto, los familiares también informan de los cambios.
En cuanto a los biomarcadores, aún existen problemas con la tecnología de laboratorio y los valores umbral en el análisis del LCR. La volumetría por resonancia magnética está en camino. La FDG-PET es un servicio sujeto a seguro obligatorio desde el 1.7.2014 y es importante para el diagnóstico diferencial especializado. El PET amiloide también está aprobado en Suiza (florbetapir), pero siguen abiertas algunas cuestiones relativas a la indicación y a los resultados falsos positivos.
Lo último en terapia de la demencia
“Este año hay mucho que contar sobre la investigación del Alzheimer”, dijo el Prof. Reto W. Kressig, MD, al presentar su conferencia. El enfoque multifactorial en la terapia de la demencia es más importante que nunca: la atención psicológica profesional a los familiares es un componente central en el concepto global (estudio START), lo que permite, entre otras cosas, retrasar la institucionalización y ahorrar costes asistenciales adicionales.
Además, los enfoques no farmacológicos también son cada vez más relevantes para los propios afectados. En el congreso de la AAIC celebrado en Copenhague se presentaron interesantes hallazgos sobre el estilo de vida en este sentido: el ensayo finlandés FINGER fue el primer estudio de intervención a gran escala (1260 participantes) que examinó la influencia de un programa integral consistente en cambios dietéticos, actividad física, entrenamiento cognitivo, actividades sociales y control de los factores de riesgo cardiovascular sobre el rendimiento cognitivo al cabo de dos años. Los participantes no padecían demencia, sino que sólo se les consideraba en riesgo de sufrir deterioro cognitivo y enfermedad de Alzheimer. En comparación con el brazo sometido a un asesoramiento sanitario estándar, la intervención mostró realmente una mejora, por lo que cabe suponer que la enfermedad de Alzheimer puede retrasarse con ajustes en el estilo de vida. Otro ensayo controlado aleatorizado (FINALEX) [4] pudo demostrar que un programa de entrenamiento intensivo y de larga duración mejora significativamente la competencia física de los enfermos de Alzheimer que viven en casa sin incurrir en costes adicionales en el balance final. Existen resultados similares para las intervenciones culinarias y musicales [5]. El objetivo es siempre reducir parte del estrés y el esfuerzo de los cuidadores mostrando mejoras emocionales y de comportamiento en la persona afectada. A la inversa, esto también tiene un efecto positivo en el paciente.
“Los esfuerzos de prevención de los últimos años parecen estar dando sus frutos poco a poco. Sobre todo, el tratamiento consecuente de los factores de riesgo cardiovascular está conduciendo actualmente a un descenso de la incidencia de la demencia. Así lo confirma, entre otros, el estudio Framingham”, afirma el experto.
Terapia farmacológica: ampliando el campo
¿Cómo será la investigación terapéutica en 2015? Interesantes enfoques ofrecen el gantenerumab, el crenezumab (anticuerpo contra el amiloide, “vacunación” pasiva), el CAD-106 (inmunización activa) y la pioglitazona (conocida por la terapia de la diabetes, ¿efecto a través de la reducción de la neuroinflamación?) La eficacia preventiva de la pioglitazona se está investigando prospectivamente en un estudio, a una dosis mínima de 0,5 mg/día durante siete años en sujetos cognitivamente sanos pero APO-E4 positivos.
Desde el año pasado, también está disponible el parche de rivastigmina 15 de dosis más alta (13,3 mg/24 h), que mostró un efecto significativamente mayor en la escala ADCS-iADL y una buena tolerancia en las semanas 16 y 48 en comparación con la dosis de 9,5 [6]. “En los pacientes que han tolerado bien el tratamiento con la dosis más baja durante al menos seis meses y muestran un deterioro cognitivo y/o funcional (evaluado por el médico), se puede utilizar la dosis más alta”, explicó el profesor Kressig. ¡”En mi opinión, los preparados que contienen ginkgo también tienen cabida en la terapia de la demencia, ya que, por ejemplo, producen mejoras significativas en las actividades cotidianas, como han demostrado GOTADAY y GOT-IT! Sin embargo, el efecto sólo se confirma en la dosis de 240 mg”. La memantina sólo debe utilizarse ahora en la demencia de Alzheimer en combinación con inhibidores de la colinesterasa (aprobada, pero no sujeta a seguro obligatorio) (Fig. 1).
Por último, según el Prof. Kressig, los suplementos nutricionales también son pilares muy útiles en el concepto terapéutico global. Aquí destacó Souvenaid®, “alimento para los nervios”, como dijo. Ensayos controlados aleatorios han demostrado sus efectos positivos en la enfermedad de Alzheimer leve (temprana) [7]. Sin embargo, a diferencia de los suplementos proteínicos [8], no está sujeto al seguro médico obligatorio. “En nuestra clínica también medimos los niveles de vitamina D y los corregimos si es necesario”, concluyó el ponente.
Fuente: 4º Foro de la Demencia de Basilea, 20 de noviembre de 2014, Basilea
Literatura:
- Norton S, et al: Potencial para la prevención primaria de la enfermedad de Alzheimer: un análisis de datos poblacionales. Lancet Neurol 2014; 13(8): 788-794.
- Exalto LG, et al: Puntuación de riesgo en la mediana edad para la predicción de la demencia cuatro décadas después. Alzheimers Dement 2014 Sep; 10(5): 562-570.
- Beck IR, et al: Establecimiento de dimensiones cognitivas sólidas para la caracterización y diferenciación de pacientes con enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve, demencia frontotemporal y depresión. Int J Geriatr Psychiatry 2014 Jun; 29(6): 624-634.
- Pitkälä KH, et al: Efectos del ensayo finlandés de ejercicios para la enfermedad de Alzheimer (FINALEX): un ensayo controlado aleatorio. JAMA Intern Med 2013 27 de mayo; 173(10): 894-901.
- Narme P, et al: Eficacia de las intervenciones musicales en la demencia: pruebas de un ensayo controlado aleatorizado. J Alzheimers Dis 2014; 38(2): 359-369.
- Cummings J, et al: Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y 48 semanas de duración sobre la eficacia y la seguridad de un parche de rivastigmina de dosis más alta (15 frente a 10 cm²) en la enfermedad de Alzheimer. Dement Geriatr Cogn Disord 2012; 33(5): 341-353.
- Scheltens P, et al: Eficacia de Souvenaid en la enfermedad de Alzheimer leve: resultados de un ensayo aleatorizado y controlado. J Alzheimers Dis 2012; 31(1): 225-236.
- Lauque S, et al: Mejora del peso y de la masa libre de grasa con suplementos nutricionales orales en pacientes con enfermedad de Alzheimer en riesgo de desnutrición: un estudio prospectivo aleatorizado. J Am Geriatr Soc 2004 Oct; 52(10): 1702-1707.
PRÁCTICA GP 2014; 9(12): 36-38
