Diversos metaanálisis demuestran la gran eficacia de la terapia cognitivo-conductual, el “Sistema de análisis cognitivo-conductual para psicoterapia” (CBASP), la terapia de aceptación y compromiso, la psicoterapia breve psicodinámica, la terapia psicoanalítica de larga duración y la psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la depresión. Las terapias del futuro podrían ser la realidad virtual y nuevos enfoques de psicoterapia digital, además de un mayor desarrollo de los métodos presentados.
Aproximadamente una quinta parte de las personas desarrollan una depresión a lo largo de su vida. Al principio del tratamiento, se ofrece una charla educativa sobre las opciones terapéuticas, que han tenido mucho éxito, con el objetivo de proporcionar esperanza y aliviar a los pacientes. El objetivo del tratamiento posterior es la remisión, es decir, la recuperación completa, para lo cual debe existir una relación terapéutica sostenible durante el curso. Los métodos de tratamiento psicoterapéutico adaptados específicamente a la terapia de la depresión son igual de eficaces que los antidepresivos y se recomiendan en las directrices para todos los grados de depresión, independientemente de la gravedad de la enfermedad.
Requisitos previos para la terapia
Además de los factores eficaces específicos del procedimiento, una relación de aceptación, apertura, escucha activa y compasión contribuye al éxito del tratamiento. Aparte de la relación, los procedimientos psicoterapéuticos suelen recurrir a la clarificación motivacional, la activación de recursos, la actualización de problemas y la resolución de problemas. Además, la actitud subjetiva del paciente hacia la enfermedad y las expectativas de tratamiento desempeñan un papel. El terapeuta influye en el resultado del tratamiento a través de su personalidad, valores y puntos de vista sobre cómo surgen y pueden tratarse los trastornos depresivos.
A continuación se ilustran brevemente los enfoques psicoterapéuticos específicos y sus fundamentos. Todos han mostrado una eficacia y efectividad superiores a las de la psicoterapia general de apoyo en todos los metaanálisis.
CBASP
El Sistema de Análisis Cognitivo-Conductual para Psicoterapia (CBASP) está diseñado específicamente para tratar la depresión crónica y combina estrategias cognitivas, conductuales, interpersonales y psicodinámicas. Puede llevarse a cabo en régimen ambulatorio en un entorno individual o en régimen de hospitalización en un entorno de grupo, en el que la terapia de grupo es claramente más eficaz y “de mayor dosis”, ya que se pueden realizar experiencias de aprendizaje más interactivas y también ayuda una atmósfera de apoyo dentro del grupo. La CBASP tiene como objetivo las experiencias relacionales. La empatía, las habilidades para resolver problemas y las experiencias relacionales sanadoras se experimentan dentro del CBASP. Al principio, se elabora una lista de personas de referencia formativa. En el contexto de su comportamiento, se elaboran hipótesis de transferencia y se realizan ejercicios de discriminación interpersonal. Si, por ejemplo, “el padre siempre estuvo ausente”, esta transferencia inconsciente también se relacionará con la elección de pareja y aquí posiblemente se preprogramen las decepciones (“afinidad por los hombres desinteresados”), que luego se convierten en autodesprecio y autoagresión. Utilizando el círculo de Kiesler (Fig. 1), se deduce que una actitud en la conversación conduce a una actitud complementaria de la contraparte y, por tanto, también a un resultado (véanse las flechas de la figura). Lo ideal es que el grupo intente repensar y revisar actitudes y estrategias comunicativas alternativas y así tener más posibilidades de conseguir lo que uno quiere o necesita en contacto con otras personas. Expectativas como “los demás se reirán de mí” se cuestionan y, en el mejor de los casos, pueden falsificarse en la situación de grupo. Se puede experimentar que un comportamiento diferente desencadena reacciones diferentes. En el entrenamiento de la empatía, las situaciones son “congeladas” y reflejadas por una tercera persona y luego se reflexiona sobre ellas conjuntamente. Las tasas de éxito de la CBASP son muy buenas (aprox. 81% de respuesta, 44% de remisión); sólo el 18% de las personas tratadas presentan recaídas en el plazo de un año.
KVT
La terapia cognitivo-conductual (TCC) de los trastornos depresivos se basa en la teoría de la pérdida de amplificación y en la teoría de la indefensión aprendida. La indefensión aprendida significa que, independientemente de cómo se comporte uno, los acontecimientos negativos no pueden verse influidos por su comportamiento. En el sentido de una profecía autocumplida, esto conduce a un círculo vicioso y a experiencias negativas recurrentes. La falta de refuerzo positivo y de moldeamiento activo es un patrón de comportamiento que favorece la depresión y constituye un factor central en el desarrollo y mantenimiento de un trastorno depresivo. En el marco de la terapia, estas estrategias se aprenden de nuevo. En consecuencia, la construcción de actividades es un elemento central de la TCC.
ACT
Como parte del desarrollo posterior de la terapia cognitivo-conductual, se desarrollaron los métodos de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la terapia cognitiva basada en la atención plena. En la terapia conductual clásica, se modifica la aparición y el manejo de los síntomas, es decir, está más orientada a los síntomas, mientras que la ACT se centra menos en el tratamiento de los síntomas y más en el aprendizaje de la flexibilidad psicológica, es decir, en la creación de “hechos alternativos”. En una ocasión, un paciente comparó de forma mordaz los diferentes procedimientos (ACT y KVT) practicados en dos departamentos psicoterapéuticos del servicio de psiquiatría de adultos de la UPK de la siguiente manera: “Con la KVT alejas los síntomas, con la ACT los sacas a la luz y vives con ellos”.
El objetivo de la ACT es cambiar la relación entre la experiencia de los síntomas y los pensamientos o sentimientos no deseados, de modo que ya no sea necesario evitar los síntomas. Esto también es más fácil para la persona afectada. No se puede subestimar lo difícil que es llenar el tiempo dedicado a los síntomas (ejemplo: adicción al juego, compulsiones) de una manera significativa. La ACT no trata los síntomas, sino que enseña habilidades para afrontar mejor los síntomas. Esto implica trabajar en la propia flexibilidad de comportamiento y promover la acción orientada a los valores en la vida cotidiana (Fig. 2) . La flexibilidad psicológica se desarrolla utilizando seis principios básicos: defusión cognitiva (los pensamientos se separan de su significado), aceptación (la atención se centra en los síntomas y se les da espacio en lugar de luchar contra ellos), atención plena (las situaciones deben percibirse con los cinco sentidos y no “perderse”), el yo como contexto (cambio de perspectiva utilizando el ejemplo de un tablero de ajedrez), valores personales (se elabora lo que se quiere representar en la vida, lo que no se quiere haber pasado por alto en la retrospectiva de la vida) y acción comprometida (los objetivos y valores se desglosan en subpasos concretos).
Enfoques psicoanalítico-psicodinámicos
Desde un punto de vista psicoanalítico-psicodinámico, la depresión se desencadena por experiencias de pérdida o mortificación que no pueden procesarse adecuadamente debido a una situación interior conflictiva. El trasfondo suele ser una experiencia de apego inseguro como resultado de traumas y tensiones infantiles, acompañada de una dependencia excesiva de otras personas o miedo a la cercanía. La figura 3 muestra el curso, los conflictos depresivos y los métodos de terapia, así como los objetivos. En este contexto pueden entenderse multitud de síntomas depresivos y problemas de relación. Por ejemplo, para asegurar la relación con las figuras de apego importantes, las tensiones y los sentimientos de ira que surgen tras la pérdida y la ofensa no se ven como una consecuencia sino como la causa de la pérdida que se ha producido, y se vuelven contra el propio yo. Los pacientes tienen la sensación de que es “culpa suya”.
En la psicoterapia analítica de los pacientes depresivos, el procesamiento reflexivo tiene lugar en un entorno que favorece la regresión frente a esta comprensión de la enfermedad. El objetivo es promover la libertad de expresión. La empatía terapéutica con la experiencia interior, los sentimientos y los miedos y su verbalización son importantes. Además, se pretende tematizar los sentimientos inaceptables para los pacientes. De este modo, los conflictos que se han vuelto inconscientes pueden volver a la vida en el aquí y ahora de la relación terapeuta-paciente y hacerse así comprensibles y factibles. Existen dos metaanálisis de calidad sobre la eficacia de las psicoterapias psicodinámicas breves. Las psicoterapias psicodinámicas ambulatorias focales de corta duración son comparables a otras terapias eficaces contra la depresión leve a moderada en lo que respecta a la reducción de los síntomas depresivos.
En un ensayo clínico aleatorizado se demuestra que la eficacia de la terapia psicoanalítica a largo plazo es algo más tardía en la reducción inicial de los síntomas que la terapia psicodinámica a corto plazo, pero superior en el seguimiento de 3 a 5 años.
IPT
La psicoterapia interpersonal (TIP) es un método terapéutico a corto plazo desarrollado específicamente para los trastornos depresivos, con 12-20 sesiones individuales semanales, que se basa de forma pragmática en conceptos terapéuticos probados de la terapia conductual y la terapia psicodinámica (Fig. 4).
Un objetivo importante de la terapia es superar los factores estresantes interpersonales y psicosociales como el duelo no resuelto, los conflictos de pareja, los cambios de rol, los conflictos de papeles, el aislamiento social y los conflictos familiares, laborales o sociales y los problemas de comunicación, independientemente de si estos factores estresantes contribuyen al trastorno depresivo o son consecuencia del mismo. Actualmente se está desarrollando una modificación especial del programa para el tratamiento de los trastornos depresivos relacionados con el estrés laboral, cada vez más importantes, en el marco de un proyecto de investigación de la UPK. El objetivo es aprender a reconocer los sentimientos, a percibir los conflictos en su contexto, a analizar el papel y el cambio de comportamiento después y durante la depresión, a evaluar y desarrollar las relaciones y las redes sociales, y a practicar nuevas formas de afrontamiento y comportamiento. Hay que reducir los autorreproches. A menudo ayuda a aclarar las diferentes expectativas del paciente y de su compañero (amigo) en la relación. Hay que cuestionar los deseos del paciente y desarrollar estrategias para conseguirlos; poner fin a una relación también puede ser una solución constructiva en este caso. Los cambios de rol, ya sea el matrimonio o el divorcio, el empleo o el despido, una enfermedad física y su tratamiento deben considerarse de nuevo como una oportunidad y hay que ganar confianza en uno mismo. Un esquema que destaque los aspectos positivos y negativos de los cambios de rol puede ayudar en este sentido. Existen numerosas pruebas de la eficacia de la TIP en el tratamiento agudo del trastorno depresivo unipolar, ya sea como tratamiento independiente o como parte de un tratamiento combinado con medicación antidepresiva.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(2): 17-21.
