Los nuevos anticoagulantes rivaroxaban, apixaban y dabigatran prometen diversos beneficios, pero no son adecuados para todos los grupos de pacientes. En la práctica de la medicina general se plantean diversas cuestiones que se debatieron en la edición de este año de Medidays en Zúrich. En primer lugar, debe decidirse para qué pacientes tiene sentido un nuevo ajuste o la conversión a estas sustancias.
El Dr. Jan-Dirk Studt, del Departamento de Hematología del Hospital Universitario de Zúrich, habló de los problemas más comunes a los que se enfrentan los médicos de cabecera. En primer lugar, presentó brevemente los nuevos anticoagulantes disponibles en Suiza, el inhibidor oral directo de la trombina dabigatrán y los dos inhibidores orales directos del factor Xa rivaroxabán y apixabán.
“El dabigatrán está aprobado en Suiza para la profilaxis de la embolia en la fibrilación auricular (FA) en las dos dosis de 110 y 150 mg (cada una 2×/día). El rivaroxabán está aprobado para la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) en cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores (1×10 mg/día), para el tratamiento agudo y la profilaxis secundaria de la TEV (las tres primeras semanas 2×15, después 1×20 mg/día) y para la profilaxis de la embolia en la FVC (1×20 o 1×15 mg/día). La aprobación actual del apixaban en Suiza cubre la profilaxis del tromboembolismo tras la cirugía de sustitución total de cadera y rodilla (2×2,5 mg/día)”, afirma el Dr. Studt.
Estos son los hechos concretos, pero en la práctica surgen una serie de preguntas y aspectos sin resolver:
- ¿A quién debe cambiarse a los nuevos anticoagulantes?
- ¿Cómo reaccionar en caso de hemorragia, sobredosis e intervenciones?
- ¿Cómo deben tratarse los grupos de pacientes especiales (pacientes con tumores, válvulas cardíacas mecánicas, embarazo, pacientes con insuficiencias renales)?
- Supervisión: ¿Cuándo, quién y cómo?
¿A quién debe cambiar?
En la actualidad no hay motivos para un cambio general de los pacientes que han sido tratados con AVK sin problemas a los nuevos anticoagulantes. Sin embargo, esto puede ser útil para determinados grupos de pacientes, por ejemplo:
- Dificultades prácticas para la medición Quick/INR (por ejemplo, mala accesibilidad del lugar de medición, desplazamientos frecuentes).
- Ajuste inestable del INR a pesar de un buen cumplimiento o necesidad de dosis muy altas de AVK (“resistencia a Marcoumar”)
- Efectos secundarios adversos de los AVK (por ejemplo, hepatitis)
- Interacciones medicamentosas desfavorables con los AVK
- Intervenciones frecuentes con necesidad de puente de AVK
- Casos hemostaseológicos especiales (por ejemplo, deficiencia preexistente del factor VII, mutación del propéptido del factor IX)
- Debido a la tasa algo menor de hemorragias intracraneales, al menos según los estudios realizados hasta la fecha, los nuevos anticoagulantes podrían ser una opción interesante, sobre todo para los pacientes con FVC.
¿Cómo comportarse en caso de intervenciones y hemorragias?
En cuanto a las intervenciones, se puede decir lo siguiente del rivaroxaban, por ejemplo:
- Dosis 10 mg -> Parar al menos 18 (24) h antes de la intervención o de la inserción o retirada del catéter.
- Dosis 15 o 20 mg -> al menos 24 h antes de la intervención
- La siguiente dosis aproximadamente 6-8 horas después de la intervención.
Estos tiempos pueden ser considerablemente más largos en caso de insuficiencia renal. El dabigatrán debe suspenderse al menos 24 horas antes de las intervenciones, 36-48 horas antes en caso de intervenciones de alto riesgo (por ejemplo, SNC), posiblemente más tiempo en caso de función renal alterada.
“¿Cómo debe uno comportarse en caso de hemorragia?”, se preguntó el Dr. Studt. “Debe tenerse en cuenta de antemano que actualmente no se dispone de ningún antídoto específico para ninguno de los nuevos anticoagulantes. Por tanto, debe adoptarse un enfoque pragmático.
En caso de hemorragia leve, se recomienda un enfoque sintomático (medidas locales, uso de ácido tranexámico si es necesario, aplazamiento de la siguiente dosis si es necesario). En general, sin embargo, no es necesario dejar de tomar la medicación por completo.
Sin embargo, en caso de hemorragias más graves, es aconsejable una interrupción, así como la hospitalización. Para optimizar la hemostasia, se suele administrar concentrado de complejo de protrombina, a veces también factor VII activado recombinante. Además, en el caso del dabigatrán, que se elimina por vía renal, se puede intentar la diálisis en las primeras horas”.
Grupos especiales de pacientes
Deben tenerse en cuenta diversas restricciones:
- Pacientes con insuficiencia renal: no utilizar los nuevos anticoagulantes con un aclaramiento de creatina <30 ml/min, evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio y monitorización si es necesario <30 ml/min. En el rango entre 30-50 ml/min. Evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio, en caso necesario examen de una reducción de la dosis en función de la indicación y la preparación, así como seguimiento en caso necesario. Se recomienda un control regular de la función renal, por ejemplo, antes de empezar la medicación y cada seis meses. Además, no se ha utilizado rivaroxaban en hepatopatía avanzada.
- Según los estudios actuales, los nuevos anticoagulantes no pueden utilizarse en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas (contraindicación para el dabigatrán, datos de estudios insuficientes para los demás).
- No utilizar los nuevos anticoagulantes en mujeres embarazadas y lactantes
- No hay datos suficientes que respalden el uso de los nuevos anticoagulantes para la profilaxis o la terapia del tromboembolismo asociado a tumores
- No se aprueban los nuevos anticoagulantes para la profilaxis de tromboembolias en pacientes médicos ni para la profilaxis de las llamadas trombosis de viaje.
Olvidarse de tomar una dosis
Utilizando el ejemplo del rivaroxaban, el Dr. Studt explicó el comportamiento correcto en caso de olvidar tomar el medicamento:
Si se toma una vez al día: La dosis debe tomarse de nuevo en cuanto se advierta el error, no debe superarse la dosis diaria.
Si se toma dos veces al día (fase inicial de la terapia aguda del tromboembolismo venoso): Tome inmediatamente la dosis olvidada; continúe tomando la dosis a la hora habitual al día siguiente.
Fuente: “El cambio en la anticoagulación desde tres perspectivas: directrices, paciente, médico de cabecera”, simposio satélite de las empresas Bayer (Schweiz) AG & baumann medical ag en Medidays, 2-6 de septiembre de 2013, Zúrich.
PRÁCTICA GP 2013; 8(11): 37-38
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014, 6(1): 24-25
