¿Hay que tratar también la válvula mitral?

Un diagnóstico preciso sienta las bases en presencia de una doble patología valvular estenosis de la válvula aórtica / estenosis de la válvula mitral. Dado que ambas patologías se influyen mutuamente, un enfoque multimodal con evaluación invasiva, por imagen y funcional es un requisito previo, pero sigue siendo un reto incluso en manos experimentadas. Se formula una estrategia terapéutica individual basada en las condiciones anatómicas, la edad y las comorbilidades, así como en el objetivo terapéutico deseado. Debe considerarse toda la gama de intervenciones quirúrgicas, percutáneas y combinadas. Las complejas aclaraciones diagnósticas y la realización de diversas operaciones e intervenciones percutáneas sugieren la participación de un amplio equipo cardiológico.

La estenosis sintomática de la válvula aórtica es el representante más común de las cardiopatías valvulares degenerativas. Las opciones de tratamiento son correspondientemente innovadoras y diversas, y abarcan una amplia gama de terapias curativas, desde la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica hasta la sustitución valvular por catéter (TAVI). En la actualidad, el riesgo de letalidad perioperatoria para la sustitución quirúrgica aislada de la válvula aórtica es inferior al 3,5% y el riesgo de mortalidad a los 30 días para los pacientes de alto riesgo tratados con la válvula TAVI es inferior al 15% [1,2]. En la cirugía valvular doble, el riesgo perioperatorio aumenta a %–13% [3,4]. Si la estenosis de la válvula aórtica va acompañada de regurgitación de la válvula mitral (IM), esto puede influir significativamente en el enfoque estratégico del tratamiento de la estenosis de la válvula aórtica. Se ha informado de que la prevalencia de la estenosis de la válvula aórtica acompañada de una IM al menos moderada es de hasta el 33% [2]. La gran variación en la prevalencia puede explicarse por las definiciones parcialmente diferentes de un IM relevante en la literatura. Sin embargo, el hecho es que en una proporción relevante de pacientes con estenosis de la válvula aórtica se plantea la cuestión de un IM concomitante que requiere tratamiento. Los numerosos procedimientos quirúrgicos y de terapia intervencionista disponibles en la actualidad permiten adaptar la terapia al riesgo individual y a las características anatómicas del paciente y, por lo tanto, contribuyen a reducir al mínimo el riesgo periintervencionista.

Estrategia de tratamiento para la EA grave y el IM concomitante

Los puntos clave que definen la terapia en la valvulopatía aórtica y mitral combinada compleja son un diagnóstico exhaustivo de los mecanismos y una evaluación del curso espontáneo de la IM tras la corrección de la estenosis de la válvula aórtica. Por lo tanto, a la hora de determinar la estrategia de tratamiento óptima, merece la pena realizar un examen preciso de la IM que identifique las causas subyacentes y las sitúe en el contexto de la fisiopatología resultante. Basándose en los conocimientos adquiridos, se puede seleccionar la terapia más sensata para el paciente entre las distintas opciones terapéuticas.

Causa de la regurgitación de la válvula mitral

En general, se distingue entre IG orgánico y funcional. Mientras que en la IM orgánica el aparato valvular estructural (valvas, cuerdas, músculos papilares, anillo) genera la fuga, en la IM funcional el aparato valvular como tal está intacto y la válvula mitral presenta fugas como resultado de un cambio geométrico estructural del ventrículo izquierdo. Los representantes típicos del IM orgánico son las roturas o elongaciones de los filamentos tendinosos, así como los cambios mixomatosos o ateroscleróticos, siendo los mixomatosos los más frecuentes. Las insuficiencias funcionales de la válvula mitral tienen en común que, debido a la geometría ventricular modificada, el aparato valvular realmente intacto ya no garantiza una coaptación limpia de las valvas. El IM no tiene que basarse necesariamente en una alteración global de la geometría ventricular, ya que las alteraciones regionales ya pueden dar lugar a un IM relevante. No es infrecuente que se deba a una causa isquémica. A menudo, el IM también es el resultado de una combinación de diferentes causas funcionales y orgánicas, que en última instancia afectan negativamente a la geometría ventricular y a la superficie de coaptación, provocando la fuga.

Diagnóstico

La evaluación de la enfermedad bivalvular implica varias modalidades de diagnóstico. Entre ellas se incluyen el cateterismo cardiaco de derecha a izquierda, la ecocardiografía transtorácica y transoesofágica y, en casos individuales, la ecocardiografía de estrés para evaluar el IM bajo estrés. También pueden utilizarse medidas de rendimiento como la ergometría o la prueba de marcha de 6 minutos para desenmascarar los síntomas, la isquemia concomitante o medir indirectamente el volumen de ictus profundo. La dificultad en el análisis de la patología valvular radica en que ambas patologías se influyen mutuamente. La estenosis grave de la válvula aórtica puede provocar un IM relevante simplemente por la elevada poscarga y la sobrecarga de presión resultante en el ventrículo izquierdo. Sin embargo, un IM grave también puede provocar una reducción significativa del volumen de carrera hacia delante y, por tanto, reducir el gradiente transvalvular a través de la válvula aórtica, lo que puede llevar a juzgar erróneamente la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica. En tal caso, la ecocardiografía de estrés con dobutrex puede ser útil para evaluar mejor la verdadera gravedad de la estenosis de la válvula aórtica. Un factor de complicación suele ser la reducción de la función ventricular izquierda, que también puede falsear el grado de patología valvular. Así pues, la evaluación correcta de la causa y la gravedad de la patología valvular no suele basarse en una única medición, sino que a menudo es el resultado de una multitud de exámenes complementarios, que en última instancia conducen a una interpretación lógica fisiológicamente comprensible de los resultados.

Opciones terapéuticas

En los últimos años, las opciones terapéuticas para el tratamiento de la patología valvular han experimentado un fuerte desarrollo tanto en el sector quirúrgico como en el intervencionista. La tabla 1 ofrece una visión general de las opciones de tratamiento más utilizadas en la actualidad.

Debate

Las siguientes conclusiones se aplican al tratamiento de las insuficiencias concomitantes de la válvula mitral en la estenosis grave de la válvula aórtica: En cuanto a la mortalidad y la supervivencia a largo plazo, por el momento sólo parece posible hacer afirmaciones prudentes. Sin embargo, está claro que un IM moderado persistente favorece el desarrollo de una insuficiencia cardiaca relevante a medio y largo plazo [5–8]. Cada vez hay más datos que sugieren que la regurgitación mitral funcional en particular se beneficia de la cirugía aislada de la válvula aórtica [2,5,6,9–11]. Para evaluar mejor la evolución postoperatoria del IM funcional, los parámetros clínicos predictivos desfavorables concomitantes, como el deterioro de la función de bombeo del ventrículo izquierdo, la hipertensión pulmonar, fibrilación auricular concomitante, dilatación de la aurícula izquierda >5 cm, un gradiente transaórtico máximo preoperatorio <60 mmHg y regurgitación concomitante de la válvula aórtica con un diámetro telesistólico <45 mm puede añadirse [8,9].

Sin embargo, debido a la complejidad que puede subyacer a la IM y a los riesgos concomitantes periintervencionales individuales, una propuesta terapéutica general para la estenosis grave de la válvula aórtica con IM moderada concomitante se queda corta. Esto se refleja tanto en las directrices del ECS/EACTS como en las del ACC/AHA, que recomiendan esencialmente el tratamiento según la valvulopatía y la función ventricular [1,12]. Los estudios sugieren que la IM funcional en particular se beneficia de la intervención aislada de la válvula aórtica. En este caso, la caída de la presión ventricular izquierda y el remodelado asociado de la geometría ventricular parecen favorecer más el IM. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mejora posterapéutica de la IM sólo puede esperarse en aquellos pacientes en los que la IM funcional es consecuencia directa de la estenosis de la válvula aórtica y aún es posible el remodelado. Una circunstancia que ya no se da necesariamente en pacientes en los que el aumento crónico de la poscarga ya ha provocado un debilitamiento grave del ventrículo izquierdo. En las insuficiencias de la válvula mitral de causa orgánica, la remodelación tras la sustitución aislada de la válvula aórtica también parece tener una influencia favorable. Sin embargo, debido a los defectos estructurales de la válvula, este efecto no es igual de pronunciado. En nuestra opinión, un enfoque sistemático e interdisciplinar que tenga en cuenta los riesgos individuales así como las características anatómicas específicas de la IM es decisivo para el éxito del tratamiento de la IM concomitante (Fig. 1-3) .

Las figuras  2 y  3 ilustran el concepto de estrategia para la regurgitación orgánica y funcional de la válvula mitral, respectivamente. Es obvio que un diagnóstico preciso sienta las bases para un tratamiento exitoso. Dado que las dos patologías se influyen mutuamente, un enfoque multimodal con aclaración invasiva, por imagen y funcional es un requisito previo. En este caso son útiles el catéter cardiaco derecho-izquierdo, la ecocardiografía transtorácica y transoesofágica y, si es necesario, la ecocardiografía de estrés. Este último puede ser especialmente útil en el IM aislado inducido por el estrés. Además, puede realizarse una angiografía por TC de la raíz aórtica y las arterias periféricas como preparación para una terapia intervencionista. El análisis del diagnóstico y la terapia resultante deben ser llevados a cabo por un equipo cardiológico interdisciplinar (formado por cardiólogos intervencionistas y no intervencionistas, cardioanestesistas y cirujanos cardiacos). El carácter interdisciplinar de la propuesta terapéutica no sólo abre un amplio espectro de opciones de tratamiento, sino que también permite un enfoque adaptado a las necesidades y riesgos individuales. A partir de las diferentes opciones de tratamiento que figuran en la tabla  1, puede determinarse finalmente el concepto terapéutico que tenga más sentido para el paciente. Por ejemplo, el tratamiento quirúrgico de un IM que requiera tratamiento con un ventrículo izquierdo inicialmente debilitado sólo puede ser posible tras la recuperación mediante la reducción de la poscarga con un procedimiento TAVI más suave.

En resumen, puede decirse que especialmente las insuficiencias funcionales concomitantes de la válvula mitral pueden mejorar tras la sustitución aislada de la válvula aórtica. La regurgitación orgánica concomitante de la válvula mitral se beneficiará de una estrategia de doble válvula a largo plazo. La regurgitación grave concomitante de la válvula mitral, ya sea orgánica o funcional, debe remitirse para una terapia de doble válvula. Si el riesgo periintervencionista es correspondientemente alto, puede ser útil un procedimiento híbrido diferido (primero intervencionista de la primera válvula y luego quirúrgico mínimamente invasivo de la segunda). La naturaleza interdisciplinar de un equipo cardiaco no sólo abre un amplio espectro de opciones de tratamiento diferentes, sino que también permite adaptar la terapia a las necesidades y riesgos individuales.

Literatura:

1. Vahanian A, et al: Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-268.
2. Nombela-Franco L, et al: Regurgitación mitral significativa no tratada en el momento de la sustitución valvular aórtica: una revisión exhaustiva de una entidad frecuente en la era de la sustitución valvular aórtica transcatéter. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2643-2658.
3. Litmathe J, et al: Factores de riesgo predictivos en la sustitución valvular doble (AVR y MVR) en comparación con la sustitución valvular aórtica aislada. Cirugía Torácica Cardiovascular 2006; 54: 459-463.
4. Harling L, et al: Sustitución de la válvula aórtica para la estenosis aórtica en pacientes con regurgitación mitral concomitante: ¿debe tratarse la válvula mitral? Eur Cardiothorac Surg 2011; 40: 1087-1096.
5. Barreiro CJ, et al: Sustitución de la válvula aórtica y regurgitación concomitante de la válvula mitral en ancianos: impacto en la supervivencia y el resultado funcional. Circulation 2005; 112: 1443-1447.
6. Takeda K, et al: Impacto de la regurgitación mitral de leve a moderada no tratada en el momento de la sustitución aislada de la válvula aórtica sobre los resultados adversos tardíos. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 1033-1038.
7. Coutinho GF, et al: Tratamiento de la regurgitación mitral secundaria moderada en el momento de la cirugía de la válvula aórtica. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: 32-40.
8. Ruel M, et al: Historia natural y factores predictivos del resultado en pacientes con regurgitación mitral funcional concomitante en el momento de la sustitución de la válvula aórtica. Circulation 2006; 114: 1541-1546.
9. Toggweiler S, et al: Sustitución transcatéter de la válvula aórtica: resultados de pacientes con regurgitación mitral moderada o grave. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2068-2074.
10. Wyler S, et al: ¿Qué ocurre con la regurgitación mitral funcional tras la sustitución de la válvula aórtica por estenosis aórtica? Foro de cirugía cardiaca 2013; 16: E238-E242.
11. Nombela-Franco L, et al: Impacto clínico y evolución de la regurgitación mitral tras la sustitución valvular aórtica transcatéter: un metaanálisis. Heart 2015; 101: 1395-1405.
12. Nishimura RA, et al: 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: e1-e132.

CARDIOVASC 2016; 15(1): 22-27