Hechos nuevos y conocidos sobre la vitamina B9

El ácido fólico es importante para el crecimiento y la división celular y previene los defectos del tubo neural. Un estado óptimo de folato es especialmente importante para las mujeres en edad fértil. Por lo tanto, se recomienda tomar suplementos de ácido fólico si se planea un embarazo.

El ácido fólico se utiliza actualmente en todo el mundo como suplemento, como aditivo alimentario voluntario y como fortificación obligatoria de un alimento básico. Se trata de la forma producida químicamente de la vitamina conocida como folato, también llamada vitamina B9. Los folatos presentes de forma natural en los alimentos de origen vegetal y animal están formados por un anillo de pteridina y ácido p-aminobenzoico, a cuyo extremo carboxilo se unen de dos a nueve residuos de glutamato (poliglutamatos). El ácido fólico sólo contiene un residuo de ácido glutámico. De todos los compuestos folato-activos, es la forma más estable con el estado de oxidación más alto y se absorbe casi completamente como sustancia pura (comprimido, cápsulas) con el estómago vacío. Los folatos, en cambio, son sensibles a la luz, al calor y al oxígeno. Durante la absorción, la cadena de poliglutamato debe descomponerse primero, por lo que sólo se absorbe entre el 50 y el 60% de los folatos [1]. Por esta razón, el valor de las necesidades de folato/ácido fólico se da ahora en equivalentes de folato [FÄ]. Los valores de los requisitos según las recomendaciones D-A-CH se recopilan en la tabla 1.

Valores orientativos sobre las necesidades de ácido fólico

En el organismo humano, el folato está sujeto a diversos procesos y regulaciones de transporte y metabólicos. La forma activa es el 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF). El folato puede medirse en suero/plasma y en eritrocitos (forma de almacenamiento). La concentración sérica indica el contenido de folato en la sangre, pero no dice nada sobre las reservas tisulares. Las concentraciones <7 nmol/l de folato se consideran una carencia, las <10 nmol/l una carencia subclínica con riesgo de aumento de la homocisteína. La concentración de folato en los eritrocitos es un indicador del suministro a largo plazo (norma: 450-1130 nmol/l). Las concentraciones <340 nmol/l indican una carencia, los valores >906 nmol/l son necesarios para una posible profilaxis de un defecto del tubo neural [2].

Las fuentes alimentarias ricas en folato son el hígado (>200 µg/100 g) y las verduras crudas como la col rizada, los guisantes, las espinacas y las ensaladas (140-190 µg/100 g). Hasta ahora, sólo se dispone de pocos datos sobre la oferta de la población suiza. La cantidad ingerida se calcula en función del consumo de los alimentos correspondientes y era de 295 µg/día por persona en los últimos años [3]. En un estudio reciente sobre los niveles de folato eritrocitario en mujeres embarazadas, sólo el 47% alcanzó un nivel que sería deseable para la prevención de la espalda abierta. El 19,8% de las mujeres no embarazadas en edad reproductiva tenían carencia de folato [4].

Los folatos son importantes para la función, el crecimiento y la división celular. Intervienen en la formación de purinas y pirimidinas y, por tanto, en la síntesis de ADN y ARN. Junto con otras vitaminas del grupo B, regulan la concentración de homocisteína y desempeñan un importante papel (también epigenético) en la metilación del ADN como donante de grupos metilo(C1). En esta función, los folatos pueden influir en la actividad de los genes y contribuir así a la profilaxis de malformaciones o enfermedades. Sólo se puede estimar si un suministro insuficiente de ácido fólico a largo plazo aumenta el riesgo de enfermedades crónicas mediante estudios observacionales de la ingesta de folato que comparen a las personas con un suministro insuficiente con las que reciben un suministro normal o que comparen grupos de población equivalentes antes o después de la fortificación obligatoria. Los estudios de intervención, como a menudo exigen los expertos, no son viables hoy en día para estas cuestiones.

Ácido fólico como suplemento

El ácido fólico como sustancia única o como parte de un multivitamínico puede utilizarse en forma de comprimidos, cápsulas, polvo o comprimidos efervescentes en las siguientes situaciones:

Como medicamento para el tratamiento de la carencia de ácido fólico en dosis de 1 mg/5 mg/10 mg/día
Para mejorar la ingesta en caso de mayor necesidad (preparado único o multivitamínico) en situaciones especiales como el embarazo, la lactancia, en determinadas enfermedades (por ejemplo, enfermedades del tracto gastrointestinal) o en caso de determinadas terapias ^(Bactrim®, metotrexato), tabaquismo y exceso de alcohol o estrés físico y mental. La dosis es de 200-600 µg/día.
Para la prevención de defectos del tubo neural min. 400 (hasta un máximo de 800) µg/día mín. Un mes (preferiblemente tres) antes de la concepción y en las primeras doce semanas de embarazo.
Para optimizar las necesidades diarias, normalmente 200 µg diarios (corresponde a 340-400 FÄ), suministrados principalmente a través de alimentos enriquecidos.
Folato en forma de 5-MTHF activo en humanos con polimorfismos de la 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
Ácido fólico en forma de ácido folínico ^{(Leucovorin®}), 15 mg como comprimido o 10 mg en la solución inyectable, especialmente en pacientes enfermos (alimentados por vía intravenosa).

Ácido fólico como complemento alimenticio

Los complementos alimenticios permiten a los fabricantes de alimentos complementar sus productos para proporcionar a los consumidores micronutrientes importantes además de los alimentos. Desde que el ácido fólico fue reconocido como un elemento importante en la prevención de los defectos del tubo neural, esta aplicación se ha ampliado. En Suiza, la Fundación del Ácido Fólico (www.stiftung-folsaeure.ch) ha contribuido a dar a conocer los efectos preventivos del ácido fólico. La tabla 2 debe entenderse en el sentido de que un aporte insuficiente de folato se considera un factor de riesgo para las enfermedades mencionadas. De particular importancia son la fase pre y periconcepcional, el embarazo y los primeros años del desarrollo infantil, donde la influencia epigenética del ácido fólico es más fuerte. Sin embargo, el ácido fólico también desempeña un papel en los últimos años y en la vejez, especialmente en situaciones en las que están implicados unos niveles elevados de homocisteína (por ejemplo, la demencia) [5,6].

¿Agregación obligatoria de ácido fólico?

En más de 80 países, la harina o el arroz están fortificados obligatoriamente con ácido fólico, que reduce el riesgo de defectos del tubo neural en un 30-70% [7] (Fig. 1) . Aparte de Malta, ningún país europeo enriquece actualmente de forma obligatoria un alimento básico con ácido fólico. En Suiza, el enriquecimiento de la harina sólo se realiza de forma voluntaria (hasta ahora en al menos cinco molinos). Una propuesta oficial de la Comisión Federal de Nutrición (FEC) en 2002 para el enriquecimiento obligatorio de la harina con ácido fólico fue criticada por las organizaciones de consumidores como una medida coercitiva y declarada incompatible con la ley vigente por un dictamen jurídico [8]. Inglaterra es el primer país de Europa Occidental que quiere introducir ahora el enriquecimiento obligatorio para evitar el enriquecimiento incontrolado [9].

La suplementación alimentaria está regulada por la ley. No deben tomarse más de 600 µg/día (800 µg/día para las mujeres en edad fértil, embarazadas hasta la duodécima semana de gestación). puede añadirse una dosis diaria máxima de 300 µg [10,11]. Sin embargo, aquí surge el problema de que la ingesta diaria puede superarse consumiendo diversos alimentos enriquecidos, como se constató en un análisis del mercado alemán para niños [12].

Noticias de la investigación

Cada año se publican unos 300 artículos científicos sobre el ácido fólico. A continuación se presentan brevemente los resultados de algunos de estos nuevos trabajos (2016 a 2018).

Ahorro de costes gracias a la prevención: La prevención de la espina bífida mediante la administración de ácido fólico también se asocia a un ahorro de costes. En un estudio realizado en 2015, se constató que los costes directos para un paciente ascendían a 79.000 USD. Enriquecer la harina con ácido fólico cuesta entre 0,15 y 1 USD por tonelada de harina, un total de 4 millones de USD. Si se supone que la espina bífida puede prevenirse en 767 niños nacidos vivos en un año, podrían ahorrarse hasta 603 millones de dólares al año [13].

Salud cardiaca: Lo mismo podría aplicarse a la prevención de defectos cardiacos congénitos. La administración de suplementos de ácido fólico a la madre antes de la concepción dio lugar a una reducción global del riesgo de defectos cardiacos congénitos del 58% (=OR 0,42; IC del 95%: 0,21-0,86), con algunas diferencias entre los defectos cardiacos individuales: OR 0,37 para las malformaciones de los grandes vasos, OR 0,34 para la comunicación interauricular. Una ingesta baja de folato en la dieta y la ausencia de suplementos durante el embarazo se asociaron con un riesgo aproximadamente dos veces mayor de defectos cardíacos [14].

Influencia en el cerebro: En los niños, se produce un ligero adelgazamiento del grosor de la corteza cerebral relacionado con la edad en los lóbulos frontal y templado tras el nacimiento y hasta el inicio de la adolescencia. Un retraso en este proceso se asocia con una mayor inteligencia, una aceleración con la esquizofrenia y el autismo. En un estudio retrospectivo, autores estadounidenses han utilizado ahora la resonancia magnética para examinar el grosor de la corteza cerebral en niños de 8 a 18 años de tres cohortes, en cada caso antes de la fortificación de la harina con ácido fólico (antes del 1 de julio de 1996), en la fase de transición (hasta el 30 de junio de 1998) y después de la introducción (a partir del 1 de julio de 1998). En el colectivo ajustado, hallaron una asociación significativa de un mayor grosor de la corteza cerebral con la exposición prenatal al ácido fólico en un total de 292 resonancias magnéticas con condiciones comparables en los tres grupos (97/96/99), y por tanto también un menor riesgo de síntomas del espectro de la psicosis. Este hallazgo es coherente con estudios europeos que encontraron un menor volumen cerebral en niños pequeños y problemas de comportamiento posteriores con una ingesta insuficiente de ácido fólico periconcepcional. Esto se explicó por la modificación epigenética de genes que regulan el desarrollo cortical o mitigan la influencia de tóxicos [15].

Un metaanálisis con un total de 4514 pacientes autistas describe la asociación de la suplementación materna con ácido fólico durante el embarazo con el riesgo de autismo. La suplementación con ácido fólico redujo el riesgo en un 23% (RR 0,77; IC 95%: 0,64-0,93) [16]. Otro estudio prospectivo de 1250 parejas madre-hijo halló una relación en forma de U entre los suplementos multivitamínicos maternos y el riesgo infantil de autismo, en el que tanto los niveles plasmáticos bajos como los muy altos de ácido fólico y B12 se asociaron a un mayor riesgo [17].

Metabolismo C1 y riesgo de cáncer: Un desequilibrio en el metabolismo C1 está asociado a ciertos tipos de cáncer. Un grupo de investigación chino informa en un metaanálisis sobre la asociación de las cuatro vitaminas implicadas en el metabolismo C1 (B2, B6, ácido fólico y B12) con el riesgo de desarrollar cáncer de esófago. 26 estudios incluyeron 6404 casos de Ca esofágico y 504 550 controles. Se determinó la OR para los niveles más altos frente a los más bajos de cada vitamina en relación con el Ca esofágico. Esto demostró que un aumento de ácido fólico de 100 µg/día reducía el riesgo en un 12% (IC del 95%: 9-14%). En el caso de la vitamina B6, un aumento de 1 mg/día redujo el riesgo en un 16% (IC del 95%: 11-20%). Por el contrario, aumentar la vitamina B12 en 1 µg/día aumentó el riesgo de Ca esofágico en un 2% (IC 95%: 0-3%), principalmente en Europa y EE UU. Por ello, los autores sospechan que existen diferencias geográficas e histológicas [18].

Complicación del embarazo Preeclampsia: La preeclampsia se produce en el 3-5% de todos los embarazos y puede poner en peligro la vida de la madre y el niño. Los estudios epidemiológicos sugirieron que altas dosis de vitaminas, incluido el ácido fólico, pueden prevenir el riesgo. Por ello, en 2011 se inició un ensayo clínico aleatorizado en 70 centros de cinco países. 2464 mujeres con alto riesgo de preeclampsia tomaron 4 mg de ácido fólico o un placebo diariamente desde la octava a la decimosexta semana de gestación hasta el parto (sin embargo, al grupo placebo también se le permitió tomar un preparado vitamínico que incluía ácido fólico hasta 1,1 mg). El criterio de valoración del estudio fue la preeclampsia a partir del 20 SSW. De las 1144 mujeres del grupo de intervención, el 14,8% tenía preeclampsia, frente a sólo el 13,5% del grupo de control (1117 mujeres). Así que no todos los estudios muestran un resultado positivo. Sin embargo, este estudio se refería más al uso terapéutico que al uso preventivo a largo plazo. El tratamiento fue bien tolerado y sin efectos secundarios [19].

Resumen

El ácido fólico sigue siendo importante como suplemento en la prevención de los defectos del tubo neural. Toda mujer en edad fértil debe mantener un estado óptimo de folato para poder proteger a su hijo lo mejor posible en caso de embarazo inesperado. Si se planea un embarazo, la ingesta adicional de al menos 400 (hasta un máximo de 800) µg de ácido fólico, preferiblemente en forma de multivitamínico, está indicada de uno a tres meses antes de la concepción y en las primeras doce semanas de embarazo. El ácido fólico es importante para la división celular, el crecimiento y la epigenética debido a su modo de acción en la síntesis del ADN, la reparación del ADN y la metilación del ADN. Esto explica su importancia preventiva para algunas enfermedades crónicas, no sólo en niños sino también en adultos.

Mensajes para llevarse a casa

El ácido fólico es importante para el crecimiento y la división celular.
Desempeña un papel importante como donante de metilo para el metabolismo de la homocisteína, así como para la síntesis y metilación del ADN y el ARN, y por tanto epigenéticamente.
El ácido fólico previene los defectos del tubo neural. Por lo tanto, las mujeres embarazadas deben tomar ya al menos tres meses antes y durante las doce primeras semanas de embarazo. Tome 400 µg de ácido fólico además de una dieta equilibrada.
Existen pruebas de que el ácido fólico también tiene otros efectos preventivos en niños y adultos.
Para una parte de la población, la ingesta de folatos es demasiado baja o limítrofe, sobre todo en el caso de las personas mayores. en el caso de un polimorfismo en la enzima MTHFR (en el 15% de la población). Por lo tanto, se recomienda una ingesta dirigida para un suministro óptimo.

Literatura:

Sociedad Alemana de Nutrición, Sociedad Austriaca de Nutrición, Sociedad Suiza de Nutrición (eds.): Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, 1ª edición, 5ª versión corregida. Fráncfort: Umschau/Braus-Verlag 2013: 127-152.
Daly LE, et al.: Niveles de folato y defectos del tubo neural. Implicaciones para la prevención. JAMA 1995; 274(21): 1996-1702.
Oficina Federal de Salud Pública (FOPH) (ed.): Sechster Schweizerischer Ernährungsbericht. Berna 2012: 90-91.
Herter-Aeberli I: Comunicación personal.
Li W, et al: El ácido fólico altera el perfil de metilación de JAK-STAT y la vía de señalización de la depresión a largo plazo en modelos de enfermedad de Alzheimer. Mol Neurobiol 2016; 53(9): 6545-6556.
Bender A, Hagan KE, Kingston N: La asociación del folato y la depresión: Un metaanálisis. J Psychiatr Res 2017; 95: 9-18.
Iniciativa de Fortificación de los Alimentos (FFI): Boletín de noticias de marzo de 2017. http://ffinetwork.org/about/stay_informed/newsletters/2017Q1.html, visitado por última vez el 21 de enero de 2019.
Baerlocher K, et al.: Ácido fólico: Informe de expertos de la Comisión Federal de Nutrición sobre la profilaxis de los defectos del tubo neural. Berna: BAG 2002: 43-47.
Drbyos: Fortificación con ácido fólico para prevenir defectos de nacimiento. News World 2018. https://www.nach-welt.com/gesundheit/anreicherung-mit-folsaure-um-geburtsfehler-zu-vermeiden, visitado por última vez el 21 de enero de 2019.
FDHA: Ordenanza de la FDHA sobre complementos alimenticios de 16 de diciembre de 2016, a partir del 1 de mayo de 2018.
FDHA: Ordenanza de la FDHA sobre la adición de vitaminas, minerales y otras sustancias a los alimentos de 16 de diciembre de 2016, a partir del 5 de junio de 2018.
Kersting M, Alexy U: Suplementos vitamínicos y minerales para uso infantil en el mercado alemán: productos, nutrientes, dosis. Ann Nutr Metab 2000; 44(3): 125-128.
Grosse SD, et al: Evaluación retrospectiva del ahorro de costes de la prevención: el enriquecimiento con ácido fólico y la espina bífida en EE.UU. AM J Prev Med 2016; 50(5 Suppl 1): 74-80.
Mao B, et al: Suplementación materna con ácido fólico e ingesta dietética de folato y defectos cardíacos congénitos. PLoS ONE 2017; 12(11): e0187996.
Eryilmaz H, et al: Association of Prenatal Exposure to Population-Wide Folic Acid Fortification With Altered Cerebral Cortex Maturation in Youth. JAMA Psiquiatría 2017; 75(9): 918-928.
Wang M, et al: La asociación entre el uso materno de suplementos de ácido fólico durante el embarazo y el riesgo de trastornos del espectro autista en los niños: un metaanálisis. Autismo molecular 2017; 8: 51.
Raghavan R, et al: Ingesta materna de multivitaminas, niveles plasmáticos de folato y vitamina B12 y riesgo de trastorno del espectro autista en la descendencia. Peadiatr Perinat Epidemiol 2017; 32(1): 100-111.
Qiang Y, et al: Ingesta de vitaminas B relacionadas con el metabolismo de un carbono en la dieta y riesgo de cáncer de esófago: un metaanálisis dosis-respuesta. Nutrientes 2018; 10(7): E835.
Wu WS, et al: Effect of high dose folic acid supplementation in pregnancy on pre-eclampsia (FACT): double blind, phase III, randomised controlled, international, multicentre trial. BMJ 2018; 362: k3478.
Baerlocher K: Los múltiples beneficios para la salud de una ingesta adecuada de ácido fólico. GP Practice 2014; 9: 28-34.
Tönz O: Ácido fólico. Adición voluntaria a diversos alimentos o fortificación obligatoria de un alimento básico. Ther Umsch 2007; 64: 171-176.
Eichholzer M, Tönz O, Zimmermann R: Ácido fólico: un reto para la salud pública. Lancet 2006; 367: 1352-1361.