Hepatitis ABC(ES): Profilaxis y tratamiento - una actualización

En la fase aguda de la hepatitis vírica, el cuadro clínico es similar para los cinco patógenos. Las infecciones por VHB y VHC son las enfermedades infecciosas crónicas más peligrosas en todo el mundo. A diferencia de las hepatitis A y E, las hepatitis B y C predisponen a la hepatitis crónica y al carcinoma hepatocelular. En este país existe una vacuna contra las hepatitis A y B. Actualmente no hay ninguna vacuna disponible en Europa contra el VHC, el VHD y el VHE. En la actualidad, la hepatitis C puede curarse con medicación antivírica en más del 95% de los casos.

La hepatitis vírica clásica es una inflamación del hígado causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D y E. En la región europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 100.000 muertes al año son atribuibles a la hepatitis vírica [1]. El virus de la hepatitis A (VHA), exclusivamente patógeno para el ser humano, sólo suele inducir hepatitis aguda y se encuentra principalmente en los países en desarrollo. El virus de la hepatitis E (VHE) tiene una epidemiología similar, pero también está muy extendido en los países industrializados y también puede inducir una enfermedad crónica. La cronificación también puede producirse con el virus de la hepatitis B (VHB), muy extendido en todo el mundo y cuyo virus satélite, la hepatitis D (VHD), aumenta además el potencial carcinogénico. El virus de la hepatitis C (VHC), que también está muy extendido por todo el mundo, alberga un alto riesgo de cronificación y también se asocia a un elevado potencial carcinogénico [2].
“El cáncer de hígado es la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo, y los factores de riesgo modificables más importantes del cáncer primario de hígado son las infecciones por los virus de la hepatitis B o C”. Sin embargo, existe un enorme estigma asociado a la hepatitis y es necesario combatirlo a nivel local y nacional y en toda la región europea. Este estigma impide a menudo que las personas busquen pruebas, tratamiento y apoyo a tiempo, lo que perpetúa el ciclo de la infección y socava los esfuerzos de salud pública en materia de salud sexual y reproductiva, atención prenatal, pruebas y tratamiento de la hepatitis viral y detección del cáncer de hígado”, ha declarado el Dr. Hans Henri Kluge, Director Regional de la OMS para Europa. [18].

Algunas manifestaciones de la hepatitis aguda son específicas del virus, pero suelen pasar por las siguientes fases [3]:

Periodo de incubación: El virus se multiplica y se propaga sin causar síntomas.
Fase prodrómica o preictérica: síntomas inespecíficos como pérdida de apetito, sensación de malestar, náuseas y vómitos; una nueva aversión a los cigarrillos (en los fumadores); a menudo fiebre o dolor en la parte superior derecha del abdomen; suelen aparecer urticaria y artralgia, sobre todo con la infección por VHB.
Fase ictérica: Al cabo de 3-10 días la orina se vuelve más oscura, seguida de ictericia. Los síntomas sistémicos suelen remitir y el paciente se siente mejor, aunque la ictericia aumenta. El hígado suele estar agrandado y doloroso al tacto, los bordes del hígado permanecen blandos y suaves. Se produce una esplenomegalia menor en el 15-20% de los pacientes.
Fase de recuperación: Durante este periodo de 2-4 semanas, los síntomas de ictericia remiten. La recuperación espontánea de la hepatitis vírica aguda se produce en la mayoría de los pacientes entre 4 y 8 semanas después de la aparición de los síntomas.

En la figura 1 se muestra un algoritmo de diagnóstico simplificado para pacientes con sospecha de hepatitis vírica aguda [3].

La coinfección VHB: VHD aumenta el riesgo de progresión grave

El VHB es predominantemente endémico en los países en desarrollo (por ejemplo, el sudeste asiático, África y Sudamérica), con tasas de portadores del virus del 5-10%. Además de la distribución geográfica, la tasa de prevalencia del VHB también depende del comportamiento de riesgo [4]. El VHB se transmite a través del contacto con la sangre de una persona infectada (por ejemplo, cepillo de dientes, cuchilla de afeitar, herida por pinchazo de aguja) o del contacto sexual con una persona que padece hepatitis B.

Curso: El curso clínico es muy variable y va desde asintomático e inaparente hasta fulminante e inflamación hepática grave. En el 90% de los casos, una infección aguda por hepatitis B se cura por sí sola [5]. Dependiendo de la edad, el estado inmunitario y otros factores (por ejemplo, mutantes del virus), la infección por VHB progresa a una forma crónica en alrededor del 10% de los casos agudos . La hepatitis crónica es una de las principales causas del desarrollo de fibrosis hepática, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (CHC).

Una infección aguda o crónica por el VHB puede ir acompañada de una infección por el VHD, lo que se conoce como infección simultánea o sobreinfección. El denominado virus satélite VHD sólo se replica en presencia del VHB [2]. El virus se describió por primera vez como un antígeno asociado al VHB (“agente delta”) en 1977. Alrededor del 5% de los pacientes infectados crónicamente por el VHB en todo el mundo están coinfectados por el VHD .

La coinfección por el VHD aumenta enormemente el riesgo de hepatitis fulminante. Mientras que la infección simultánea por el VHD puede eliminarse en el 95% de los casos, la sobreinfección de un portador del VHB con el VHD conduce a un curso crónico en el 80% de los individuos infectados [2]. Esto multiplica por diez la probabilidad de desarrollar fibrosis hepática o cirrosis y triplica el riesgo de desarrollar CHC [8]. La vía de transmisión del VHD corresponde a la del VHB.

Tratamiento: No existen fármacos específicos para el tratamiento de la hepatitis B aguda. Sin embargo, la hepatitis B crónica puede tratarse con fármacos antivirales o con interferón-α pegilado [5]. La carga viral del VHB puede reducirse con las terapias antivirales disponibles. Como el VHB no puede eliminarse del organismo, el tratamiento para prevenir la replicación viral debe mantenerse a menudo de por vida [9]. Los pacientes con cirrosis hepática o una actividad inflamatoria permanentemente aumentada tienen un mayor riesgo de desarrollar un CHC y deben ser vigilados en consecuencia. El interferón-α pegilado se utiliza a veces para tratar el VHD, aunque se trata de una terapia fuera de indicación [9]. [20]La primera y única opción de tratamiento farmacológico para el VHD que se ha aprobado recientemente en Suiza es la bulevirtida (Hepcludex®) . La bulevirtida bloquea la entrada de los virus de la HB y la EH en los hepatocitos al unirse e inactivar el NTCP, un transportador hepático de sales biliares que actúa como receptor de entrada esencial del VHB/VHD.

Vacunación: La vacunación protege contra la infección por el VHB y también ofrece una protección fiable contra el VHD. En Suiza, la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) recomienda la vacunación entre los 11 y los 15 años como parte de la inmunización básica. La vacunación puede repetirse en la edad adulta. Si es posible, los hijos de madres seropositivas al VHB deben recibir la primera dosis de vacunación inmediatamente después del nacimiento . >La vacunación contra la hepatitis B induce anticuerpos anti-HBs, que confieren una protección vacunal de casi el 100%; se considera que un título de 100 UI protege de forma fiable [9]. La vacunación contra la hepatitis B requiere generalmente tres dosis (en un plazo de seis meses). Para la vacunación combinada con la hepatitis A, sólo son necesarias dos dosis si la primera inyección se administra antes de los 16 años. Sin embargo, se requieren cuatro dosis para la vacuna de seis dosis para lactantes o para un calendario de vacunación acelerado (0, 1, 2, 12 meses) .

La hepatitis C es bien tratable hoy en día

El VHC, junto con el VHB, es una de las principales causas de enfermedad hepática aguda y crónica en todo el mundo [2].

Curso: Las infecciones agudas por el VHC suelen ser asintomáticas o con síntomas parecidos a los de la gripe, que se curan por sí solas en alrededor del 15% de los pacientes. En el 60-85% de los casos de infección por el VHC se desarrolla una hepatitis C crónica. La inmunopatogenia inducida por el VHC provoca una reducción de la regeneración hepática que, si no se trata, da lugar al desarrollo de fibrosis/cirrosis hepática . En alrededor del 15-20% de los pacientes crónicos, la cirrosis hepática se desarrolla al cabo de 20-30 años. Entre los factores decisivos para la progresión de la cirrosis hepática se encuentran el sexo, los factores genéticos, el consumo de alcohol, la obesidad y la resistencia a la insulina. Entre el 2 y el 4% de los pacientes con cirrosis hepática corren el riesgo de desarrollar un CHC .

Terapia: En la actualidad, la infección por el VHC puede curarse mediante el uso de agentes antivirales de acción directa (AAD). [15]Desde que se dispone de los AAD, la terapia basada en el interferón se ha vuelto superflua . El objetivo principal del tratamiento de una infección crónica por el VHC es erradicar el virus. La curación de la infección viral, en términos de respuesta virológica sostenida, se define como la ausencia de detección viral en la sangre 12 semanas después del inicio de la terapia anti-VHC. Los pacientes que alcanzan este punto final tienen aproximadamente un 99% de posibilidades de mantener la curación . En general, las combinaciones de sustancias se toleran muy bien [9].

La hepatitis A provoca hepatitis aguda con más frecuencia que el VHE

El VHA y el VHE se clasifican generalmente como hepatitis aguda autolimitada. Alrededor del 30% de los niños <6 años y el 70% de los adultos desarrollan hepatitis A aguda. La hepatitis E sintomática sólo se produce en el 5% de todas las transmisiones [2].

Progresión: En alrededor del 10-20% de los casos de hepatitis A aguda autolimitada, se produce una recaída durante el curso de la enfermedad. La insuficiencia hepática aguda es una complicación muy poco frecuente de una infección por VHA (aprox. 0,5-1% de los casos sintomáticos), por lo que las personas mayores multimórbidas se ven especialmente afectadas . Se han descrito graves consecuencias en el contexto de una infección por VHE, en particular para las mujeres embarazadas y las personas inmunodeprimidas .

Terapia: En la actualidad, sólo existen opciones de tratamiento de apoyo para la infección aguda por VHA; aún no se dispone de terapia antiviral. Los pacientes con náuseas o vómitos persistentes y los que muestren signos de insuficiencia hepática deben ser hospitalizados y vigilados estrechamente . Las infecciones por VHE también sólo pueden tratarse de forma de apoyo.

Literatura:

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«Überblick über die akute Virushepatitis», Sonal Kumar, MD, MPH, Weill Cornell Medical College, Überprüft/überarbeitet Aug. 2022, www.msdmanuals.com, (última consulta: 24.07.2024).
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Universitäts Spital Zürich (USZ): Virushepatitis Therapie, www.usz.ch/fachbereich/gastroenterologie-und-hepatologie/angebot/virushepatitis-therapie, (última consulta: 24.07.2024).
«Hepatitis B», Amt für Gesundheit, Basel Landschaft, www.baselland.ch, (última consulta: 24.07.2024).
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Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin, 2021.
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