Higiene en la tuberculosis - Hechos y mitos

La tuberculosis es cada vez más rara en Suiza, Austria y Alemania. Por ejemplo, en 2019 sólo se notificaron 4791 casos de tuberculosis en Alemania, lo que corresponde a una incidencia de 5,8 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. Tras un aumento significativo en 2015 en el contexto de la oleada de refugiados, las cifras volvieron a descender por primera vez en 2017 y se estancaron en 2018. Aunque 2020 muestra un nuevo descenso, es un año especial debido al infradiagnóstico y a las mascarillas distribuidas durante la pandemia de Corona.

La tuberculosis es cada vez más rara en Suiza, Austria y Alemania. Por ejemplo, en 2019 sólo se notificaron 4791 casos de tuberculosis en Alemania, lo que corresponde a una incidencia de 5,8 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. Tras un aumento significativo en 2015 en el contexto de la oleada de refugiados, las cifras volvieron a descender por primera vez en 2017 y se estancaron en 2018. En 2019 se observa un descenso significativo. Aunque el año 2020 muestra un nuevo descenso, se trata de un año especial debido al infradiagnóstico, por un lado, y al distanciamiento y la difusión de mascarillas iniciada en el contexto de la pandemia de Corona, por otro [1,2].

La situación en todo el mundo es completamente diferente: Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 10 millones de personas en todo el mundo contrajeron la tuberculosis en 2018 y 1,5 millones murieron a causa de ella. Esto convierte a la tuberculosis en una de las diez causas de muerte más frecuentes en todo el mundo. Los países más afectados son India, Indonesia, China, Filipinas, Bangladesh, Nigeria, Pakistán y Sudáfrica, que albergan dos tercios de los casos de tuberculosis del mundo [1]. Esto también repercute en Alemania, Austria y Suiza. En Alemania, por ejemplo, la proporción de pacientes de tuberculosis nacidos en el extranjero ha aumentado en los últimos años hasta alcanzar el 72% en 2019 [3].

Dado que la tuberculosis es cada vez más rara en Suiza, Alemania y Austria, la profesión médica está perdiendo conocimientos sobre la enfermedad y las medidas de higiene. A principios del siglo pasado era diferente. Por ejemplo, en su novela “La montaña mágica”, ambientada en Davos, Suiza, Thomas Mann describe las diversas facetas de la enfermedad de la tuberculosis, pero también las medidas higiénicas [4]. Así, en cada alta, que no pocas veces se producía sólo después de la muerte, se llevaba a cabo una desinfección a fondo de la habitación del paciente, lo que hoy llamaríamos “desinfección final”. Lo interesante de esta novela, publicada en 1924, es que no se describe el aislamiento de los enfermos de tuberculosis ni se toman medidas contra la transmisión aerógena. No hay representaciones de reglas de espaciado ni de que se llevaran máscaras o similares. Esto es tanto más sorprendente cuanto que Robert Koch ya había publicado en 1892 que el Mycobacterium tuberculosis era el agente causante de la tuberculosis. Sin embargo, ejemplifica hasta qué punto la atención se centra en la transmisión de superficies inanimadas en las enfermedades infecciosas y menos en la transmisión de persona a persona. Esta forma de pensar, habitual en las enfermedades infecciosas, también fue muy popular al principio de la pandemia de Corona y condujo a medidas de desinfección excesivas, incluida la desinfección de los utensilios de escritura.

El objetivo de este artículo es describir las medidas de higiene necesarias para la tuberculosis basándose en las recomendaciones internacionales actuales y nombrar las medidas que no son necesarias.

Prevención en instalaciones médicas

El mayor riesgo de infección procede de los casos de tuberculosis no reconocidos y/o no tratados. Los trabajadores sanitarios corren un mayor riesgo de transmisión [5–7]. Con el inicio del tratamiento, el contagio disminuye rápidamente. Una vez que se reconoce un caso de tuberculosis, pueden adoptarse las medidas de protección que se describen a continuación y reducirse en gran medida el riesgo de infección. Por esta razón, las medidas deben aplicarse ya en casos poco claros o en casos sospechosos de tuberculosis.

La cooperación del paciente es importante para la aplicación de las medidas de higiene. Por lo tanto, debe hacerse especial hincapié en la educación individual. El paciente debe llevar siempre una protección boca-nariz cuando esté en contacto con otras personas. Esto evita eficazmente la formación de aerosol como agente infeccioso. Además, debe observarse la llamada “etiqueta de la tos”. Esto significa que se instruye al paciente para que no tosa directamente a nadie y, en caso necesario, se cubra la boca y la nariz con una toalla de papel mientras tose y, si es preciso, se deshaga del material tosido que contenga patógenos en los contenedores de residuos previstos para ello y se desinfecte las manos.

La tuberculosis no se considera una enfermedad altamente infecciosa y se transmite casi exclusivamente por vía aerógena a través de la inhalación de minúsculos núcleos de gotitas (aerosoles <5 µm3). La infección suele producirse por vía aerógena, a través de diminutas gotitas de secreción bronquial que contienen el patógeno y que son liberadas por la persona infectada al toser, estornudar, hablar o cantar y son inhaladas por las personas de contacto. Por el contrario, los núcleos de gotas más grandes se sedimentan más rápidamente y pueden ser eliminados por la autolimpieza de las vías respiratorias. Su contagiosidad es, por tanto, bastante baja [7]. En superficies inanimadas, se ha podido demostrar experimentalmente la supervivencia de Mycobacterium tuberculosis hasta 4 meses [8], pero se trata de una suposición teórica, ya que los patógenos sedimentados que se han secado en el esputo difícilmente pueden llegar a los pulmones de forma aerógena relevante [8,9]. En la práctica, esto significa que sólo se consideran infecciosos los pacientes con tuberculosis pulmonar que expectoran cantidades apreciables de patógenos a través de la secreción bronquial. La detección se lleva a cabo mediante esputo o secreciones bronquiales y detección microscópica directa, PCR o detección cultural. Por ello, la Comisión de Higiene Hospitalaria y Prevención de Infecciones del Instituto Robert Koch (KRINKO) sólo clasifica como infecciosa la tuberculosis pulmonar infecciosa, comúnmente también llamada “abierta”. En teoría, la tuberculosis extrapulmonar puede seguir propagándose a través de la orina o el pus, por ejemplo. Sin embargo, esto es muy raro en la práctica, por lo que la tuberculosis extrapulmonar se clasifica como tuberculosis no infecciosa o “cerrada” [9]. Por lo tanto, las siguientes recomendaciones de higiene se aplican a la tuberculosis pulmonar infecciosa o, en el contexto de la desinfección de superficies, también a la tuberculosis extrapulmonar cuando se teme una propagación de agentes patógenos.

Riesgo de infección

Con el inicio de una terapia antituberculosa, la excreción de patógenos y, por tanto, también el riesgo de infección disminuyen rápidamente. A más tardar 3 semanas después de una terapia antituberculosa eficaz, ya no se puede suponer que el paciente sea infeccioso. La respuesta de la terapia puede leerse bien a partir del curso radiológico y la mejora del cuadro clínico, por ejemplo, un aumento del peso del paciente [9]. En las directrices de la OMS [10,11], el CDC estadounidense [12,13], el Comité Central Alemán para el Control de la Tuberculosis [7] y el NICE británico [14] existe consenso en que el personal médico y las personas en contacto con la tuberculosis infecciosa deben llevar una mascarilla de protección respiratoria. Aquí se recomiendan unánimemente el FFP2 o el N95. Ambos tipos de máscaras son bien conocidos por la actual pandemia de Corona y no es necesario explicarlos aquí. Las recomendaciones británicas también recomiendan las mascarillas FFP3 para los procesos que generan aerosoles, como la broncoscopia, mientras que para la tuberculosis multirresistente, o MDR-Tbc, todas las recomendaciones coinciden en que son necesarias las mascarillas FFP3. Esta recomendación es notable en el sentido de que la transmisibilidad de Mycobacterium tuberculosis no depende de su resistencia a los fármacos, por lo que las medidas de protección deberían ser en realidad idénticas independientemente de la situación de resistencia. Sin embargo, en este caso las medidas de protección se hacen depender de la gravedad de la enfermedad secundaria y de la falta de tratabilidad de la tuberculosis multirresistente, y se maximiza el requisito de protección higiénica. Además de la clase de filtro de las mascarillas, es esencial que el personal esté formado en el uso de la mascarilla y sea capaz de ponérsela y quitársela higiénicamente. También es esencial que la mascarilla se ajuste correctamente. Durante la pandemia de la corona, se observa ocasionalmente que los usuarios tienen un alto índice de fugas debido a la forma estrecha de su cara, es decir, que se inhala aire sin filtrar junto a la mascarilla. Por lo tanto, las máscaras son esencialmente ineficaces. Un protector buconasal bien ajustado sería una mejor opción en estos casos. Que las mascarillas PFC son generalmente mejores que la protección boca-nariz es, por tanto, uno de los mitos higiénicos.

Para el paciente tuberculoso, todas las recomendaciones internacionales abogan por el uso de un protector buconasal, ya que esta medida evita eficazmente la formación de un aerosol y la propagación espacial ya mencionada.

Tecnología del aire ambiente

En la actualidad, la cuestión de la ventilación de locales o la instalación de tecnología de ventilación de locales ha vuelto a desarrollar una nueva dinámica. Todas las recomendaciones internacionales mencionadas contienen la premisa de una técnica de aire ambiental con presión negativa para los pacientes con tuberculosis pulmonar en cuyo esputo ya se pueden detectar bacterias en la preparación microscópica, los denominados “pacientes con esputo positivo”, en la medida en que se disponga de él. Es probable que muy pocas clínicas e instalaciones médicas donde se trate a pacientes con tuberculosis infecciosa dispongan de dicha tecnología. Por ello, en Alemania, por ejemplo, no se requiere un sistema de ventilación de la habitación (RLTA) para el tratamiento incluso de la tuberculosis multirresistente [9]. Sin embargo, si se dispone de un sistema de ventilación, éste debe funcionar con presión negativa, es decir, la habitación del paciente debe estar a una presión negativa relativa en comparación con el entorno para evitar que el aire fluya hacia las habitaciones vecinas. Por cierto, el bloqueo no se exige explícitamente en ninguna recomendación. Si se utiliza un sistema de aire acondicionado en la habitación, es comprensible que el aire deba ser conducido directamente al exterior o de vuelta a la habitación del paciente mediante una filtración eficaz. El efecto esencial de un sistema de ventilación y aire acondicionado, además de filtrar, es garantizar un intercambio regular de aire. Por lo tanto, para la ventilación de ventanas, tanto la OMS como el DZK establecen una tasa de intercambio de aire de al menos 2 veces por hora. Lo ideal es que la ventilación se realice a través de las ventanas opuestas, si se dispone de ellas. En un estudio canadiense, se demostró que con una tasa de intercambio de aire inferior a 2 veces por hora, el riesgo de conversión a la tuberculina, es decir, de infección del personal médico, se triplicaba [15]. Por lo tanto, es esencial mantener esta tasa de intercambio de aire si no hay RLTA [6].

La irradiación UV se utiliza cada vez más para destruir el ADN bacteriano. Aquí se suele utilizar una longitud de onda de 294 nm. Los dispositivos se utilizan directamente en los conductos de ventilación o como dispositivos transportables para la desinfección final de las habitaciones de los pacientes [6]. La irradiación con luz ultravioleta debe entenderse como un complemento de las medidas existentes y no como la única medida. Sin embargo, es difícil demostrar en los estudios el efecto de la luz ultravioleta como parte de un conjunto de medidas, por lo que hasta la fecha sólo existen pruebas limitadas de su uso y la luz ultravioleta aún no se ha hecho un hueco en las recomendaciones de EE.UU., el Reino Unido y Alemania antes mencionadas. Diel et al. Por ello, ven su valor como una opción de intervención complementaria cuando es difícil aplicar una ventilación adecuada [6].

Desinfección de superficies

Como se mencionó al principio, la desinfección de superficies se ha introducido en la higiene para la tuberculosis desde hace más de 100 años. A pesar de esta gran popularidad y distribución, el DZK clasifica como muy bajo el riesgo de infección aerógena que emana de las superficies contaminadas, ya que las partículas sedimentadas prácticamente no se liberan de nuevo al aire como núcleos de gotitas respirables [7]. Por esta razón, no se propaga en el hospital ninguna desinfección especial de la habitación de un paciente tuberculoso durante su estancia hospitalaria [7,9]. Por otro lado, estudios experimentales han demostrado que los patógenos de la tuberculosis permanecen vitales en superficies inanimadas hasta 4 meses [8]. Tanto las recomendaciones alemanas de la DZK como las de la KRINKO coinciden en una desinfección de las habitaciones de los pacientes durante la estancia del paciente tuberculoso, que no difiere de la de otras habitaciones de pacientes [7,9,12,13]. El trasfondo de esto, aparte de la descrita falta de riesgo de infección por micobacterias ya sedimentadas, es el hecho de que se consigue una reducción significativa del número de micobacterias con los desinfectantes estándar tras sólo unos minutos.

Para las áreas funcionales, hasta ahora no existen recomendaciones uniformes. Por analogía con las habitaciones de los pacientes y otros patógenos multirresistentes, como el SARM, en este caso también cabe suponer que la desinfección de las superficies próximas al paciente y, en caso necesario, de las superficies sucias adicionales es suficiente para evitar una mayor propagación de los patógenos [6,7]. La situación es diferente cuando el paciente es dado de alta, donde se pretende la eliminación completa de todas las micobacterias y, al mismo tiempo, tras el alta del paciente, se tiene la posibilidad de garantizar tiempos de exposición más largos y concentraciones más altas en la habitación sin poner en peligro al paciente. En este caso, la DZK, KRINKO y los CDC recomiendan la desinfección selectiva con desinfectantes de superficies eficaces contra las micobacterias [7,16–18]. Es importante respetar la concentración y el tiempo de exposición correctos de los desinfectantes utilizados. Dependiendo del desinfectante utilizado y de la concentración seleccionada, puede ser de 2 a 4 horas [19]. La desinfección del aire de la habitación, en la que los desinfectantes de superficie se pulverizan en el aire de la habitación, no es necesaria [7].

Para la práctica médica

Si, por ejemplo, se sospecha la presencia de tuberculosis pulmonar infecciosa en una consulta de radiología durante un examen radiológico, las superficies con las que se sospecha que el paciente ha estado en contacto deben limpiarse y desinfectarse con un desinfectante de superficies que sea idealmente eficaz contra la tuberculosis. Si no se dispone de él, deberá utilizarse en cualquier caso el desinfectante de superficies disponible. Una vez seca, la habitación puede volver a utilizarse. Sin embargo, si hay contaminación visible con material que contenga patógenos, por ejemplo, esputo en el suelo, debe realizarse allí una desinfección selectiva con un desinfectante de superficies activo contra las micobacterias [7,16 –18].

Hasta ahora, no hay estudios que hayan demostrado una conexión directa entre una enfermedad tuberculosa manifiesta y una zona contaminada. Kramer ya afirmó en 2006 que “a pesar de la teórica larga supervivencia de los patógenos sedimentados, no pueden considerarse una fuente relevante de infección” [8]. Por lo tanto, no existe ninguna razón objetiva para el bloqueo observado a veces en las salas de rayos X o de endoscopia durante horas hasta el final del tiempo de exposición de los desinfectantes de superficie, después de que un paciente con tuberculosis pulmonar (sospechoso) haya permanecido en ellas. Lo mismo se aplica especialmente a los pacientes con tuberculosis extrapulmonar, que no se consideran infecciosos y en los que no suele producirse la formación de aerosoles y, por tanto, la infección.

Aunque en general se recomiendan los respiradores para la tuberculosis pulmonar infecciosa, el uso de batas protectoras y guantes desechables debe considerarse de forma más diferenciada. En caso de contacto con pacientes con tuberculosis cerrada, si no hay contacto con material que contenga patógenos, por ejemplo secreción de heridas u orina, se puede prescindir de guantes desechables y batas de protección, así como en caso de tuberculosis pulmonar infecciosa, si por ejemplo sólo se mantiene una conversación con el paciente. En estos casos, basta con la denominada higiene básica, es decir, la desinfección de las manos antes y después del contacto con el paciente.

Si existe riesgo de contaminación con material que contenga patógenos, por ejemplo en caso de contacto estrecho con el paciente infeccioso, broncoscopias, aspiración endotraqueal, inducción de esputo o similares, deben utilizarse guantes y batas de protección [7,9]. Las batas de protección no deben confundirse con la ropa profesional, como la bata de un médico. Las batas de protección tienen la misión de evitar que la ropa de trabajo se contamine con microorganismos y ponga en peligro a los trabajadores directamente o a otros pacientes indirectamente. Se trata de batas de manga larga, al menos repelentes a los líquidos, con cierre trasero y puños en los brazos, que pueden desinfectarse o desecharse como batas desechables [9]. Así, la bata protectora se lleva sobre la bata del médico o en lugar de ésta. Curiosamente, ni el DZK ni el KRINKO recomiendan el uso de gafas protectoras [7,9]. Sin embargo, en caso de duda, deben utilizarse gafas protectoras para las broncoscopias y los esputos inducidos.

La cofia no forma parte del equipo de protección personal de los enfermos de tuberculosis. Sirve para proteger al paciente de la infección, por ejemplo durante las operaciones, pero no tiene categoría de equipo de protección para el personal médico en contacto con pacientes tuberculosos. La transmisión de la tuberculosis a través del cuero cabelludo o el cabello no se encuentra en la literatura. Lo mismo ocurre con la transmisión a través del calzado, por lo que deben evitarse a toda costa los cubrezapatos. Éstas sólo suponen un riesgo innecesario de accidente, no sólo al intentar ponérselas estando de pie.

Resumen y conclusión para la práctica

La medida más importante para prevenir la infección por tuberculosis es el diagnóstico precoz de la tuberculosis. Un estudio de los años 90 en los Países Bajos mostró un retraso medio de 2,5 meses entre el primer contacto con un médico con síntomas típicos y el diagnóstico de tuberculosis [20]. Según la experiencia de los autores, es probable que este periodo se haya alargado bastante entretanto. En caso de contacto con tuberculosis no infecciosa, denominada “cerrada”, las medidas de higiene básica o estándar suelen ser suficientes. En casi todos los casos de tuberculosis extrapulmonar, no puede suponerse el contagio.

En caso de tuberculosis pulmonar infecciosa, se requiere el uso de una mascarilla FFP2 por parte del personal médico, el paciente debe llevar una protección boca-nariz si es posible, evitando así la formación de una nube de aerosol y la propagación de aerosoles en el ambiente. Con esta medida, el riesgo de infección se minimiza considerablemente. Además, se recomienda la desinfección de las superficies en contacto con el paciente en áreas funcionales como la endoscopia y las consultas médicas.

En caso de contacto estrecho con el paciente o si se teme el contacto con material infeccioso, el personal debe llevar además una bata protectora y guantes desechables. Para la práctica ambulatoria, además de la higiene estándar, se recomienda ingresar a los pacientes con sospecha de tuberculosis infecciosa que estén recibiendo tratamiento o diagnóstico ambulatorio al principio o al final de la consulta para evitar contactos innecesarios con otros pacientes. Es bueno si se pueden separar inmediatamente en una habitación. Hay que animar al paciente a que siga un protocolo al toser y lleve una protección boca-nariz [9].

No es infrecuente que el diagnóstico de tuberculosis se haga posteriormente y el paciente ya haya acudido varias veces a la consulta, por ejemplo por pérdida de peso o tos persistente. Si a continuación se diagnostica tuberculosis en el curso de un nuevo esclarecimiento, no suelen ser necesarias medidas de desinfección posteriores para las visitas pasadas a la consulta [9]. Lo mismo ocurre en el ámbito doméstico. También en este caso, el riesgo de infección termina con el diagnóstico y el inicio de las medidas de aislamiento. Se puede omitir la desinfección exhaustiva del entorno personal. Sólo si en el hogar hay personas inmunodeprimidas o niños pequeños es aconsejable desinfectar las superficies con un agente eficaz contra la tuberculosis.

Mensajes para llevarse a casa

La medida más importante para prevenir la infección por tuberculosis es el diagnóstico precoz de la tuberculosis.
En caso de contacto con tuberculosis no infecciosa, denominada “cerrada”, las medidas de higiene básica o estándar suelen ser suficientes. En casi todos los casos de tuberculosis extrapulmonar, no puede suponerse el contagio.
En caso de tuberculosis pulmonar infecciosa, se requiere el uso de una mascarilla FFP2 por parte del personal médico, el paciente debe llevar una protección boca-nariz si es posible.
La transmisión de la tuberculosis a través de superficies contaminadas es poco probable. En la práctica, esto significa que basta con desinfectar con un paño las superficies de contacto y que la habitación puede volver a utilizarse inmediatamente después de secarse.
Para la práctica ambulatoria, además de la higiene estándar, se recomienda ingresar a los pacientes con sospecha de tuberculosis infecciosa al principio o al final de la consulta para evitar contactos innecesarios con otros pacientes.

Literatura:

Comité Central Alemán de Lucha contra la Tuberculosis: www.dzk-tuberkulose.de.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe mundial sobre la tuberculosis 2018. Ginebra 2019.
Informe sobre la epidemiología de la tuberculosis en Alemania para 2019. Instituto Robert Koch, Berlín 2020.
Mann Th: La montaña mágica. S. Fischer Verlag Berlin 1924.
Diel R, Niemann S, Nienhaus A: Riesgo de transmisión de la tuberculosis entre los trabajadores sanitarios. ERJ Open Res 2018 abr 9; 4(2): 2.
Diel R, Nienhaus A, Witte P, et al: Protección del personal sanitario frente a la transmisión de Mycobacterium tuberculosis en hospitales: una revisión de las pruebas. ERJ Open Res 2020; 6: 00317-2019; doi: 10.1183/23120541.00317-2019.
Comité Central Alemán para la Tuberculosis. Prevención de infecciones en la tuberculosis – recomendaciones del DZK. Neumología 2012; 66(05): 269-282.
Kramer A, Schwebke I, Kampf G: ¿Cuánto tiempo persisten los patógenos nosocomiales en superficies inanimadas? Una revisión sistemática. BMC Enfermedades Infecciosas 2006, 6: 130; doi:10.1186/1471-2334-6-130.
Recomendación de la Comisión de Higiene Hospitalaria y Prevención de Infecciones del Instituto Robert Koch; Prevención de infecciones en el contexto de la atención y el tratamiento de pacientes con enfermedades transmisibles, Bundesgesundheitsblatt 2015; 58: 1151-1170.
Organización Mundial de la Salud. Política de la OMS sobre el control de las infecciones de tuberculosis en los centros sanitarios, los lugares de reunión y los hogares. Ginebra: Organización Mundial de la Salud 2009.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Directrices de la OMS sobre prevención y control de la infección tuberculosa, actualización de 2019. Ginebra 2019.
Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R.: CDC Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare settings, 2005. MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1-141.
Directrices para la desinfección y esterilización en centros sanitarios 2008. Ediciones y cambios [February 2017]. Disponible en: www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/updates.html. Consultado el 25 de agosto de 2019.
Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial. Tuberculosis: prevención, diagnóstico, gestión y organización de los servicios (directriz 33 del NICE) 2016. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng33. Consultado el 25 de agosto de 2019.
Menzies D, Fanning A, Yuan L, et al: Ventilación hospitalaria y riesgo de infección tuberculosa en trabajadores sanitarios canadienses. Grupo de colaboración canadiense en transmisión nosocomial de la tuberculosis. Ann Intern Med 2000; 133: 779-789.
Recomendación de la Comisión de Higiene Hospitalaria y Prevención de Infecciones del Instituto Robert Koch; Requisitos de higiene para la limpieza y desinfección de superficies, Bundesgesundheitsblatt 2004; 47: 51-61.
Schulz-Stübner S: Tuberculosis en Higiene Hospitalaria, Oficial de Higiene y Oficial de ABS; Springer 2017: 341-346.
Directrices de los CDC para la desinfección y esterilización en centros sanitarios 2008.
Comisión de Desinfectantes de la Asociación de Higiene Aplicada (VAH). Lista de desinfectantes del VAH. Wiesbaden: Mhp-Verlag GmbH 2011.
Geuns van HA, Hellinga HS, Bleiker MA, Styblo K: Vigilancia de las medidas de diagnóstico y tratamiento en los Países Bajos. Informe del programa TSRU 1987; 1: 60-81.