Hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca

La hipertensión arterial insuficientemente tratada durante años suele desembocar en insuficiencia cardiaca. No es en absoluto sorprendente que la aparición de la insuficiencia cardiaca pueda retrasarse tratando la tensión arterial, la obesidad y la diabetes.

La hipertensión arterial tratada inadecuadamente durante años suele desembocar en insuficiencia cardiaca si no hay entretanto otra enfermedad que limite la vida. Por el contrario, los pacientes con insuficiencia cardiaca suelen tener hipertensión arterial desde años antes. En la cohorte de Framingham, el 91% de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca recién diagnosticada tenían un diagnóstico previo de hipertensión arterial durante un periodo de observación de 20 años [1]. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca en los participantes en el estudio hipertensos en comparación con los normotensos, ajustado por edad y otros factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca, fue dos veces mayor en los hombres y tres veces mayor en las mujeres. Entre los factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca se encuentran el infarto de miocardio, la diabetes mellitus, la hipertrofia ventricular izquierda y las valvulopatías. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca se duplica en los pacientes con una tensión arterial de 160/100 mmHg en comparación con los que tienen 140/90 mmHg [2].

Así pues, no es en absoluto sorprendente que la aparición de la insuficiencia cardiaca pueda retrasarse tratando la tensión arterial, la obesidad y la diabetes. Hombres resp. Las mujeres sin hipertensión, sin obesidad y sin diabetes a la edad de 45 años viven una media de 3 a 15 años más sin que se produzca una insuficiencia cardiaca en comparación con las pacientes con dichos factores de riesgo [3]. Un peso corporal normal, la ausencia de diabetes y, en particular, la ausencia de hipertensión arterial se asocian a un riesgo un 86% menor de desarrollar insuficiencia cardiaca en etapas posteriores de la vida. En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), durante un periodo de observación de 4,5 años, la vida se prolongó un día al mes en los pacientes que tomaban clortalidona en comparación con los que tomaban placebo [4].

Fisiopatología

La disfunción diastólica es la primera manifestación de la cardiopatía hipertensiva. El remodelado cardiaco debido a una carga de presión (por ejemplo, hipertensión arterial, estenosis aórtica) conduce a una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo debido a la ley de Laplace. Para compensar el aumento de la tensión de la pared debido a la presión, el músculo se engrosa y el cavum del ventrículo se hace más pequeño. Por el contrario, la carga de volumen (por ejemplo, insuficiencia de la válvula aórtica, obesidad, insuficiencia renal crónica, anemia) provoca una hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo (aumento del volumen ventricular y aumento de la masa muscular) [5].

Si la carga de presión continúa, la disfunción diastólica aumenta y el ventrículo izquierdo hipertrófico concéntrico se descompensa, se produce una insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular izquierda preservada (ICFpEF – “insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada”). Por el contrario, si la carga de volumen continúa y el ventrículo izquierdo se descompensa, se produce una insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda reducida (IC-FEr).

La hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y los biomarcadores elevados de daño miocárdico subclínico (troponina de alta sensibilidad, péptido natriurético tipo N-terminal pro-B [NT-pro BNP]) se asocian a un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca sintomática, especialmente ICrEF [6]. En la IC-FEM, los niveles de NT-pro BNP suelen ser más bajos, lo que se explica por un menor estrés de la pared y, por tanto, menos péptidos natriuréticos circulantes [7]. Las proteínas natriuréticas normales se encuentran en el 30% de los pacientes con IC-FEM [8], especialmente en pacientes con obesidad [9] o con síntomas sólo bajo estrés [10]. Por último, la fase final de la cardiopatía hipertensiva, que suele ser el resultado de años de carga de presión y volumen, es la cardiopatía dilatada. Desde un punto de vista clínico, la cardiopatía hipertensiva puede dividirse en cuatro etapas (Fig. 1):

Grado 1: Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo sin hipertrofia del VI
Grado 2: Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con hipertrofia del VI
Grado 3: Síntomas de insuficiencia cardiaca (disnea, edema pulmonar) con función sistólica del VI preservada.
Grado 4: Cardiopatía dilatada con deterioro de la función sistólica del VI y síntomas de insuficiencia cardiaca [11].

La disfunción diastólica es el efecto más común de la hipertensión de larga duración. Sin embargo, no todos los pacientes con disfunción diastólica padecen ICFpEF [12], y la disfunción diastólica puede estar ausente en pacientes con ICFpEF bien tratados o en pacientes que presentan principalmente síntomas de esfuerzo [10,13]. La aurícula izquierda suele estar dilatada y la presión pulmonar sistólica estimada por Doppler es elevada (>35 mmHg) [14]. Los pacientes con IC-FEM muestran una mayor hipertrofia del VI, lesiones en las coronarias epicárdicas, disminución de la microcirculación coronaria y fibrosis miocárdica que un colectivo de control. La causa de la alteración de la microcirculación coronaria podría ser el aumento de la inflamación sistémica y del estrés oxidativo debido a las comorbilidades de la IC-FEM [15,16].

Incluso una disfunción diastólica aislada puede causar sorprendentemente un edema pulmonar, como demostraron Gandhi et al. se muestra [17]. Los pacientes con un episodio de edema pulmonar relacionado con la hipertensión mostraron una función ventricular izquierda sistólica normal sin cambios durante y después del episodio cuando la presión arterial estaba bien controlada. La presión arterial sistólica media fue inicialmente de 200 +/- 26 mmHg durante el edema pulmonar y de 139 +/- 17 mmHg en el momento del seguimiento. La disfunción diastólica siguió siendo la única causa de edema pulmonar, ya que la disfunción sistólica transitoria con o sin regurgitación mitral estuvo ausente en estos pacientes [17].

“Cardiopatía hipertensiva “quemada

En la insuficiencia cardiaca avanzada, la presión arterial sistólica suele ser baja, incluso en pacientes que siempre han sido hipertensos. Este fenómeno se denomina cardiopatía hipertensiva “quemada”. Los pacientes con hipertensión de larga duración pueden volverse cada vez más normo a hipotensos a medida que aumenta la insuficiencia cardiaca, es decir, disminuye la función sistólica del VI. Un deterioro grave de la función sistólica del VI provoca una reducción del gasto cardíaco, y los mecanismos compensatorios, como la vasoconstricción periférica, no consiguen mantener el gasto cardíaco y, por tanto, no logran detener la caída de la presión arterial. Los pacientes con cardiopatía hipertensiva “quemada” toleran mal los fármacos hipotensores como los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), los inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina (IECA), los betabloqueantes (BB) y los diuréticos.

La interacción entre la hipertensión arterial, la cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía dilatada (como signo de cardiopatía hipertensiva “quemada”, es decir, la fase final de la cardiopatía hipertensiva) es compleja. A menudo, sólo a posteriori se pone de manifiesto que la hipertensión arterial era (en parte) la causa de la cardiopatía dilatada. Si la función sistólica del VI se recupera, la tensión arterial también volverá a subir.

Hipertensión arterial en pacientes con IC-FEr

Aunque la hipertensión arterial es un factor de riesgo conocido de insuficiencia cardiaca, la presión arterial sistólica elevada parece asociarse a una menor mortalidad en los pacientes con IC-FEr. Varios estudios mostraron un mejor resultado de la presión arterial sistólica elevada en pacientes con insuficiencia cardiaca tanto aguda como crónica [18–24]. Por ejemplo, en 2289 pacientes del estudio COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival), una presión arterial sistólica más baja también se asoció a un mayor riesgo de muerte [25]. El efecto positivo del tratamiento con betabloqueantes sobre la supervivencia en la insuficiencia cardiaca podría deberse también al aumento de la presión arterial central. En consecuencia, la disminución de la frecuencia cardiaca con el tratamiento betabloqueante (que es indirectamente proporcional al aumento de la presión central) se asocia a una mejor supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca en el estudio SHEP [26]. El mismo fenómeno puede aplicarse también a la ivabradina, donde se consiguió una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en el estudio SHIFT (“Tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica con el inhibidor de If ivabradina”) [27]. A diferencia del paciente hipertenso normal, en el que una reducción de la frecuencia cardiaca se asocia a un aumento de la mortalidad cardiovascular, en los pacientes con insuficiencia cardiaca ocurre lo contrario [26,28].

Síndrome cardiorrenal

Con la hipertensión arterial de larga duración se producen daños en los órganos finales, tanto en el corazón como en el riñón. Así pues, en estos pacientes no sólo se produce insuficiencia cardiaca, sino también renal. La interacción entre el corazón y el riñón se produce en ambas direcciones a través de una amplia variedad de mecanismos [29]. Los síndromes cardiorrenales más frecuentes en pacientes con insuficiencia cardiaca son los siguientes [30]:

Tipo 1 (aguda): La insuficiencia cardiaca aguda provoca daño renal agudo (insuficiencia renal)
Tipo 2 (crónica): La insuficiencia cardiaca crónica provoca un aumento de la enfermedad renal
Tipo 3: El deterioro agudo de la función renal conduce a la insuficiencia cardiaca
Tipo 4: Aparición de insuficiencia cardiaca debido al aumento de la enfermedad renal subyacente.

Desde el punto de vista del clínico, la presencia de insuficiencia renal complica el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Si la insuficiencia renal progresa, aumenta la insuficiencia cardiaca, y viceversa. Las comorbilidades correspondientes y muchos medicamentos para la insuficiencia cardiaca aumentan el riesgo de hiperpotasemia. Un síndrome cardiorrenal pronunciado limita drásticamente la elección de la medicación y su aumento hasta la dosis objetivo. Una combinación de aglutinantes de K+ recientemente investigada (por ejemplo, Patiromer) y un antagonista mineral corticoide podría reducir la mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca en el futuro [31].

Síndrome de Pickering

En 1988, el Dr. Pickering et al. informaron. en once pacientes con hipertensión y estenosis aterosclerótica bilateral de la arteria renal que presentaron múltiples episodios de edema pulmonar de aparición súbita [32]. El síndrome de Pickering, edema pulmonar fulgurante de aparición súbita y estenosis bilateral de la arteria renal, es un síndrome cardiorrenal de tipo 3. Los pacientes con síndrome de Pickering suelen presentar disfunción diastólica e hipertrofia del VI; la función sistólica del VI es normal o sólo está ligeramente alterada. Esto, junto con una natriuresis insuficiente debida a la estenosis bilateral de la arteria renal, es el mecanismo que conduce al edema pulmonar (Fig. 2) . El hecho de que este edema pulmonar sea repentino y conduzca a una urgencia vital distingue el síndrome de Pickering de otras formas de descompensación cardiaca [33]. El edema pulmonar súbito recurrente, la ausencia de angina típica, la presión arterial elevada y los niveles elevados de creatinina deben sugerir una estenosis bilateral de la arteria renal, es decir, el síndrome de Pickering, como causa del edema pulmonar súbito. En las series de casos del síndrome de Pickering, varios edemas pulmonares repentinos precedieron generalmente al diagnóstico de estenosis bilateral de la arteria renal [32].

El objetivo del tratamiento agudo del edema pulmonar de aparición súbita es lograr una oxigenación suficiente disminuyendo la poscarga para reducir la presión de acuñamiento postcapilar y manteniendo una diuresis suficiente. La corrección de la causa, es decir, la angioplastia de la estenosis de la arteria renal, es esencial una vez estabilizado el paciente.

Terapia antihipertensiva para reducir la incidencia de la insuficiencia cardiaca

Por definición, todos los antihipertensivos reducen la tensión arterial. Pero, examinando detenidamente la bibliografía, no todos los fármacos son igual de eficaces para reducir la incidencia de la insuficiencia cardiaca. Los betabloqueantes son la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica del VI reducida (HFrEF) [34]. Sin embargo, en comparación con los demás antihipertensivos, no tienen un mayor carácter preventivo con respecto a la insuficiencia cardiaca. En 112 177 pacientes de doce ensayos controlados aleatorizados diferentes, la terapia con BB condujo probablemente a una reducción de la presión arterial de 12,6/6,1 mmHg en comparación con el placebo. Sin embargo, no se encontró una reducción significativa de la incidencia de insuficiencia cardiaca [35]. En comparación con otros fármacos antihipertensivos, los BB no tienen un efecto adicional en la reducción de la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular o el infarto de miocardio. Sin embargo, existe un aumento de la prevalencia del ictus en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, los BB no deben ser la primera opción de tratamiento antihipertensivo.

En un metaanálisis Cochrane, los antagonistas del calcio (BCC) aumentaron el riesgo de insuficiencia cardiaca (cociente de riesgos [RR]: 1,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,25-1,51) en comparación con los diuréticos. Aunque los BCC reducen el riesgo de ictus en comparación con los inhibidores de la ECA y el riesgo de infarto de miocardio e ictus en comparación con los ARA, los BCC parecen aumentar la insuficiencia cardiaca en comparación con los inhibidores de la ECA (RR 1,16; IC 95%: 1,06-1,27) y también en comparación con los ARA (RR 1,2; IC 95%: 1,06-1,36). [36]. Sin embargo, un metaanálisis reciente lo cuestiona: en él, la reducción de la presión arterial con BCC parece prevenir la aparición de insuficiencia cardiaca con la misma eficacia que la reducción de la presión arterial con otros fármacos [37]. Así pues, la inferioridad previamente demostrada de los BCC podría haberse debido a una mejor medicación concomitante en el brazo de control.

En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), el alfabloqueante doxazosina se asoció a una mayor incidencia de ictus y enfermedades cardiovasculares en comparación con la clortalidona. El riesgo de insuficiencia cardiaca con el tratamiento con doxazosina fue el doble (RR 2,04, IC 95% 1,79-2,32, p>0,001) [35]. Así pues, parece que el tratamiento con alfabloqueantes debe evitarse en pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca.

El bloqueo del sistema renina-angiotensina disminuye eficazmente la presión arterial y reduce la incidencia de la insuficiencia cardiaca. Los inhibidores de la ECA son tan eficaces como los ARA-II [38,39]. Debe hacerse especial referencia al recientemente aprobado inhibidor de la ARB/neprilisina valsartán/sacubitril, que no sólo es un fármaco potente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica del VI reducida, sino que también es probable que reduzca bien la presión arterial [40]. En el estudio PARADIGM (Comparación prospectiva de los IRA con los IECA para determinar su impacto en la mortalidad y morbilidad globales en la insuficiencia cardiaca), el valsartán/sacubitril mostró una reducción rotunda de la mortalidad y morbilidad cardiovasculares en pacientes con función sistólica del VI reducida [41]. Sin embargo, queda por ver si el valsartán/sacubitril presenta una buena relación riesgo-beneficio a largo plazo en pacientes hipertensos.

Por último, pero no por ello menos importante, los diuréticos tiazídicos como la clortalidona o la indapamida son una excelente opción de medicación antihipertensiva para la prevención de la insuficiencia cardiaca. Tanto en el estudio SHEP-[42] como en el HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [43] se produjo una reducción significativa de la insuficiencia cardiaca en comparación con el placebo, para la clortalidona (RR 0,51; IC 95% 0,37-0,71) y para la indapamida (RR 0,36; IC 95% 0,22-0,58; p<0,001). Los diuréticos tiazídicos son superiores al resto de fármacos antihipertensivos en cuanto a la prevención de la insuficiencia cardiaca en diez ensayos controlados aleatorios (RR 0,84; IC 95% 0,73-0,98) [37]. Sin embargo, no existen resultados de este tipo para la hidroclorotiazida, ni para la insuficiencia cardiaca ni para ningún otro criterio de valoración cardiovascular. Así pues, a diferencia de la indapamida o la clortalidona, la hidroclorotiazida debe evitarse en pacientes hipertensos con riesgo de insuficiencia cardiaca.

En el ensayo TOPCAT (Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función cardiaca preservada con un antagonista de la aldosterona), en pacientes con IC-FEM, el antagonista de la aldosterona espirinolactona no tuvo efecto sobre un criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización [44]. Sin embargo, el tratamiento con espirinolactona dio lugar a una reducción del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, pero también a un aumento de la insuficiencia renal y la hiperpotasemia. Sin embargo, un análisis post hoc con sólo pacientes del continente norteamericano muestra un criterio de valoración compuesto positivo [45]. Sorprendentemente, hubo más puntos finales en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control en Georgia y Rusia. Si a continuación se busca en la sangre metabolitos de la espirinolactona, ésta era indetectable en el 30% de los pacientes de Rusia que debían tomar el fármaco, frente al 3% de Norteamérica [46].

En resumen, la mayoría de las clases de fármacos antihipertensivos ralentizan la transición de la hipertensión a la insuficiencia cardiaca, aunque no todas las clases son igual de eficaces en este sentido. Debe evitarse la hidroclorotiazida una vez al día, sobre todo teniendo en cuenta que existen dos alternativas muy buenas: la clorotalidiona y la indapamida.

Fármacos antihipertensivos en pacientes con insuficiencia cardíaca y niveles de tensión arterial elevados continuados

Normalmente, la tensión arterial baja es el problema más común en los pacientes con insuficiencia cardiaca [47]. Sin embargo, a veces se produce hipertensión persistente en pacientes con IC-FEp, más raramente en IC-FEr. Debido a la falta de pruebas, nuestras recomendaciones son empíricas, basadas en consideraciones clínicas y fisiopatológicas [48]. Estas recomendaciones se aplican a los pacientes que siguen teniendo valores elevados de tensión arterial (>140/90 mmHg en la consulta/hospital) a pesar del tratamiento con un inhibidor de la ECA o un ARA, un betabloqueante y un diurético dosificados.

Lo primero que debe comprobarse siempre es el cumplimiento terapéutico. El objetivo de seguir ampliando el tratamiento después de los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA o los ARA y los diuréticos de asa es mejorar la disfunción diastólica y microvascular en la IC-FEp y preservar o posiblemente mejorar la función ventricular izquierda sistólica deteriorada en la IC-FEr. La figura 3 muestra nuestra recomendación con un aumento inicial de la reducción de la poscarga con valsartán/sacubitril en lugar del inhibidor de la ECA/ARB y un cambio a un betabloqueante vasodilatador como el carvedilol o el nebivolol. Además, debe iniciarse una estatina en pacientes con FEFH y niveles de tensión arterial elevados continuados.

Mensajes para llevarse a casa

El 90% de los pacientes con insuficiencia cardiaca recién diagnosticada tenían hipertensión arterial previa.
La disfunción diastólica, la hipertrofia ventricular izquierda y la dilatación de la aurícula izquierda son los signos de la cardiopatía hipertensiva.
Los péptidos natriuréticos normales se encuentran en el 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada, especialmente en pacientes obesos.
En la cardiopatía dilatada (en el contexto de una cardiopatía hipertensiva “quemada”), a menudo sólo a posteriori, tras la recuperación de la función sistólica del VI, se pone de manifiesto que la hipertensión fue el factor causante.
Los inhibidores de la ECA, los bloqueantes de los receptores de angiotensina y la indapamida o la clortalidona son los fármacos antihipertensivos de elección para prevenir la insuficiencia cardiaca.

Literatura:

Levy D, Larson MG, et al: La progresión de la hipertensión a la insuficiencia cardiaca congestiva. JAMA 1996; 275: 1557-1562.
Lloyd-Jones DM, Larson MG, et al: Riesgo vitalicio de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva: el estudio Framingham Heart Study. Circulation 2002; 106: 3068-3072.
Ahmad FS, Ning H, et al: Hypertension, Obesity, Diabetes, and Heart Failure-Free Survival: The Cardiovascular Disease Lifetime Risk Pooling Project. JACC Heart Fail 2016; 4: 911-919.
Kostis JB, Cabrera J, et al: Asociación entre el tratamiento con clorotalidona de la hipertensión sistólica y la supervivencia a largo plazo. JAMA 2011; 306: 2588-2593.
Messerli FH: Efectos cardiovasculares de la obesidad y la hipertensión. Lancet 1982; 1: 1165-1168.
Seliger SL, de Lemos J, et al: Adultos mayores, hipertrofia ventricular izquierda “maligna” y fenotipos de biomarcadores cardíacos específicos asociados para identificar el riesgo diferencial de insuficiencia cardíaca de nueva aparición con fracción de eyección reducida frente a preservada: CHS (Cardiovascular Health Study). JACC Heart Fail 2015; 3: 445-455.
Iwanaga Y, Nishi I, et al: El péptido natriurético tipo B refleja fuertemente el estrés de la pared diastólica en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica: comparación entre insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 742-748.
Anjan VY, Loftus TM, et al: Prevalencia, fenotipo clínico y resultados asociados a los niveles normales de péptido natriurético tipo B en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Am J Cardiol 2012; 110: 870-876.
Bishu K, Deswal A, et al: Biomarcadores en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada con fracción de eyección preservada o reducida. Am Heart J 2012; 164: 763-770 e3.
Borlaug BA, Nishimura RA et al: La hemodinámica del ejercicio mejora el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca precoz con fracción de eyección preservada. Circ Heart Fail 2010; 3: 588-595.
Iriarte M, Murga N, et al: Clasificación de la miocardiopatía hipertensiva. Eur Heart J 1993; 14 Suppl J: 95-101.
Redfield MM, Jacobsen SJ et al: Carga de la disfunción ventricular sistólica y diastólica en la comunidad: apreciando el alcance de la epidemia de insuficiencia cardiaca. JAMA 2003; 289: 194-202.
Franssen C, Paulus WJ: Presión de enclavamiento de la arteria pulmonar en reposo normal: una trampa diagnóstica para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Eur J Heart Fail 2015; 17: 132-134.
Thenappan T, Prins KW, et al: Hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Can J Cardiol 2015; 31: 430-439.
Paulus WJ, Tschope C: Un nuevo paradigma para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: las comorbilidades impulsan la disfunción y el remodelado miocárdico a través de la inflamación endotelial microvascular coronaria. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 263-271.
Mohammed SF, Hussain S, et al: Rarefacción microvascular coronaria y fibrosis miocárdica en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Circulation 2015; 131: 550-559.
Gandhi SK, Powers JC, et al: La patogénesis del edema pulmonar agudo asociado a la hipertensión. N Engl J Med 2001; 344: 17-22.
Adamopoulos C, Zannad F, et al: La fracción de eyección y la presión arterial son predictores importantes e interactivos de la mortalidad a las 4 semanas en la insuficiencia cardiaca aguda grave. Eur J Heart Fail 2007; 9: 935-941.
Bhatia RS, Tu JV, et al: Resultado de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada en un estudio basado en la población. N Engl J Med 2006; 355: 260-269.
Fonarow GC, Adams KF, et al: Estratificación del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: análisis de clasificación y árbol de regresión. JAMA 2005; 293: 572-580.
Gheorghiade M, Abraham WT, et al: Presión arterial sistólica al ingreso, características clínicas y resultados en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda. JAMA 2006; 296: 2217-2226.
Lee TT, Chen J, Cohen DJ, Tsao L: La asociación entre la presión arterial y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. Am Heart J 2006; 151: 76-83.
Pulignano G, Del Sindaco D, et al: Características clínicas y resultados de los pacientes ancianos ambulatorios con insuficiencia cardiaca seguidos en unidades de cardiología hospitalarias: datos de una gran base de datos de cardiología de ámbito nacional (Registro IN-CHF). Am Heart J 2002; 143: 45-55.
Schrier RW, Abraham WT: Hormonas y hemodinámica en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 1999; 341: 577-585.
Rouleau JL, Roecker EB, et al: Influencia de la presión arterial sistólica pretratamiento sobre el efecto del carvedilol en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica grave: el estudio Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS). J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1423-1429.
McAlister FA, Wiebe N, et al.: Metaanálisis: dosis de betabloqueantes, reducción de la frecuencia cardiaca y muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca. Ann Intern Med 2009; 150: 784-794.
Swedberg K, Komajda M, et al: Ivabradina y resultados en la insuficiencia cardiaca crónica (SHIFT): un estudio aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.
Rimoldi SF, Messerli FH, et al: La reducción selectiva de la frecuencia cardiaca con ivabradina aumenta la presión arterial central en la enfermedad coronaria estable. Hipertensión 2016; 67: 1205-1210.
Bock JS, Gottlieb SS: Síndrome cardiorrenal: nuevas perspectivas. Circulation 2010; 121: 2592-2600.
Ronco C, Cicoira M, McCullough PA: Síndrome cardiorrenal tipo 1: diafonía fisiopatológica que conduce a una disfunción cardíaca y renal combinada en el contexto de una insuficiencia cardíaca aguda descompensada. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1031-1042.
Epstein M, Pitt BC: Momento propicio para iniciar ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y una tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/min con un antagonista de los receptores de mineralocorticoides y un aglutinante de K+: “la fruta prohibida”. Eur Heart J 2016; 37: 3130-3134.
Pickering TG, Herman L, et al: Edema pulmonar recurrente en hipertensión debida a estenosis bilateral de la arteria renal: tratamiento mediante angioplastia o revascularización quirúrgica. Lancet 1988; 2: 551-552.
Rimoldi SF, Yuzefpolskaya M, et al: Edema pulmonar fulgurante. Prog Cardiovasc Dis 2009; 52: 249-259.
Kotecha D, Manzano L, et al: Efecto de la edad y el sexo en la eficacia y tolerabilidad de los betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: metaanálisis de datos de pacientes individuales. BMJ 2016; 353: i1855.
Bangalore S, Wild D, et al: Beta-bloqueantes para la prevención primaria de la insuficiencia cardiaca en pacientes con hipertensión: conclusiones de un meta-análisis. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1062-1072.
Chen N, Zhou M, et al: Bloqueantes de los canales de calcio frente a otras clases de fármacos para la hipertensión. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD003654.
Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A: Efectos del tratamiento hipotensor. 6. prevención de la insuficiencia cardiaca y de la insuficiencia cardiaca de nueva aparición – metaanálisis de ensayos aleatorizados. J Hypertens 2016; 34: 373-384; discusión 84.
Bangalore S, Fakheri R, et al: ¿Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina en pacientes sin insuficiencia cardiaca? Perspectivas de 254.301 pacientes de ensayos aleatorizados. Mayo Clin Proc 2016; 91: 51-60.
Messerli FH, Bangalore S: Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina reducen los episodios cardiovasculares, incluido el riesgo de infarto de miocardio. Circulation 2017; 135: 2085-2087.
Bavishi C, Messerli FH, et al: Papel de las combinaciones de inhibidores de la neprilisina en la hipertensión: conclusiones de los ensayos sobre hipertensión e insuficiencia cardiaca. Eur Heart J 2015; 36: 1967-1973.
McMurray JJ, Packer M, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
Grupo de Investigación Cooperativa SHEP: Prevención del ictus mediante tratamiento farmacológico antihipertensivo en personas mayores con hipertensión sistólica aislada. Resultados finales del Programa de Hipertensión Sistólica en Ancianos (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264.
Beckett NS, Peters R, et al: Tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años o más. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898.
Pfeffer MA, Pitt B, McKinlay SM: Espironolactona para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. N Engl J Med 2014; 371: 181-182.
Pfeffer MA, Claggett B, et al: Variación regional en pacientes y resultados en el ensayo Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función cardiaca preservada con un antagonista de la aldosterona (TOPCAT). Circulation 2015; 131: 34-42.
de Denus S, O’Meara E, et al: Spironolactone Metabolites in TOPCAT – New Insights into Regional Variation. N Engl J Med 2017; 376: 1690-1692.
Redfield MM: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. N Eng J Med 2016; 375: 1868-1877.
Messerli FH, Rimoldi SF, Bangalore S: La transición de la hipertensión a la insuficiencia cardíaca: actualización contemporánea. JACC Heart Fail 2017;5: 541-551.