Hipertensión, diabetes y obesidad: ¿qué debe saber?

Hipertensión, diabetes y obesidad: a medida que las madres primerizas envejecen, también aumentan los riesgos y la prevalencia de estas afecciones. Durante el embarazo, suponen un reto particular. Se indican enfoques diferentes a los habituales.

Hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad: enfermedades internas en el punto de mira de la atención prenatal. A medida que las madres primerizas envejecen, también aumentan los riesgos y la prevalencia de estas enfermedades. Aunque forman parte de la rutina diaria de un internista o médico general, suponen un reto especial durante el embarazo y requieren terapias o procedimientos diferentes a los habituales.

Obesidad: un factor de riesgo independiente (caso 1)

En los últimos 40 años, la proporción de mujeres obesas en todo el mundo ha aumentado considerablemente. En Suiza, se duplicó entre 1992 y 2012 (del 5% al 9%), y en general la proporción de mujeres obesas y con sobrepeso era del 32% en 2012 (www.admin.ch).

La obesidad es un importante factor de riesgo en el embarazo y es necesario identificar y tratar los problemas específicos. El enfoque interdisciplinar es de gran importancia aquí y el conocimiento básico de, por ejemplo, la cirugía bariátrica es una ventaja.

La obesidad (IMC >30 ^kg/m2) está asociada a una serie de riesgos. Esto comienza ya al principio del embarazo, con abortos espontáneos más frecuentes. Hay más anomalías congénitas y más complicaciones durante el embarazo, como hipertensión asociada al embarazo, mayor riesgo de preeclampsia y desarrollo de diabetes gestacional [1]. Durante el parto, el riesgo de distocia de hombros como posible consecuencia de la macrosomía es mayor, se producen más sectios e inducciones antes de la semana 37 de gestación (debido a complicaciones del embarazo) y también aumenta el riesgo de AITU. Los trastornos en la cicatrización de heridas posparto, la depresión posparto y la trombosis son más frecuentes [2].

Asesoramiento para mujeres obesas: ¿qué hay que tener en cuenta durante la atención prenatal?

Sin duda tiene sentido perder peso antes de planificar un embarazo. La cirugía bariátrica debe discutirse como posible terapia, pero no debe realizarse en función de un embarazo planificado, sino según las indicaciones habituales. Las recomendaciones sugieren esperar de dos a tres años tras la cirugía bariátrica para planificar un embarazo con el fin de lograr el resultado neonatal más óptimo [3]. Hoy en día, en la mayoría de los casos se realiza un bypass gástrico laparoscópico, es decir, una variante malabsortiva. Estas mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollo de deficiencias en el sentido de fetos “pequeños para la edad gestacional” (PEG) y deben ser controladas regularmente tanto ecográficamente como para detectar una posible malnutrición por parte de la madre (hemograma rutinario, ferritina, vitamina B12, calcio y vitamina D3 en cada trimestre; en caso de deficiencia o sustitución necesaria, están indicados controles mensuales) [4]. Al realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (oGTT), se recomienda precaución en estas mujeres; en el 50% se produce un síndrome de dumping y debe utilizarse un cribado alternativo (glucemia en ayunas y glucemia posprandial durante una semana o HbA1c). En mujeres con cirugía bariátrica restrictiva (por ejemplo, banda gástrica o sonda gástrica), puede realizarse una oGTT normal. Si aparecen dolores abdominales en mujeres tras una cirugía de bypass gástrico, la indicación de laparoscopia diagnóstica debe ser generosa por posible hernia interna (caso 1).

El aumento de peso recomendado durante el embarazo depende del IMC inicial. Para el sobrepeso (IMC 25-29,9 ^kg/m2) un aumento de 7-11,5 kg es adecuado, para la obesidad (IMC >29,9 ^kg/m2) 7-9 kg.

Trastornos hipertensivos – riesgo de preeclampsia (caso 2)

La enfermedad hipertensiva en el embarazo se da en el 4-7% de los casos y es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y fetal. Por lo tanto, un control normal del embarazo siempre incluye la medición de la tensión arterial (TA). Normalmente, las mujeres embarazadas tienden a ser hipotensas, y hay mujeres con hipertensión arterial preexistente que tienen niveles de PA normotensos en el embarazo. Distinguimos la hipertensión inducida por el embarazo (hipertensión sin proteinuria después del 20º SSW) de la hipertensión crónica, es decir, preexistente. En ambos casos, el riesgo de preeclampsia es muy elevado (hasta un 40% o cuatro veces más). Es importante iniciar la terapia antihipertensiva sólo a partir de valores de PA sistólica de 150-160 mmHg y diastólica de 100-110 mmHg (tab. 1). Dado que se trata de un caso de hipertensión a demanda, debe evitarse en la medida de lo posible bajar la tensión arterial demasiado rápido o en exceso, ya que de lo contrario se pondría en peligro el cuidado del niño. Bajar la PA no afecta al desarrollo de la preeclampsia, es decir, protegemos a la mujer, pero el riesgo de preeclampsia se mantiene. En estos casos está indicada una estrecha vigilancia y a veces es necesaria la hospitalización con inducción del parto si es preciso. En caso de preeclampsia grave manifiesta, debe realizarse bajo profilaxis convulsiva con magnesio i.v. [5,6]. En el estudio MAGPIE, se demostró que la profilaxis reduce el riesgo de convulsiones en un 50% [7]. En embarazos posteriores, la terapia con Aspirina ^Cardio® 100 mg (12-35. SSW) reduce a la mitad el riesgo de recurrencia de la preeclampsia (aprox. 8%) [8]. Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares más adelante. Es aconsejable un control anual de la tensión arterial, los lípidos, la glucemia y el IMC (tab. 2) [9].

Diabetes mellitus: buscarla, reconocerla, tratarla (caso 3)

Ya en los años 50, el epidemiólogo danés Pedersen postuló la conexión entre la hiperglucemia materna y la hiperinsulinemia fetal. El exceso de azúcar materno se transfiere al feto, que produce grandes cantidades de insulina en respuesta y se vuelve macrosómico como resultado. Tras el parto, el aporte de azúcar materno disminuye y el recién nacido desarrolla una hipoglucemia.

Esta hipótesis se confirmó en el estudio a gran escala HAPO de 2008: El aumento de la concentración de glucosa tiene una fuerte asociación con el peso fetal al nacer [10]. Basándose en estos hallazgos, el Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG) ha establecido unos umbrales y ha recomendado el cribado mundial de todas las mujeres embarazadas [11,12].

En Suiza, alrededor del 11% de las mujeres embarazadas padecen diabetes gestacional (DMG). Hay que distinguir entre la diabetes que aparece durante el embarazo (diabetes transitoria en la segunda mitad del embarazo con normalización espontánea tras el parto), la diabetes mellitus de tipo 2 que se detecta por primera vez durante el embarazo y la diabetes mellitus de tipo 1 o 2 preexistente.

Los embarazos con diabetes mellitus de tipo 1 o 2 son embarazos de alto riesgo y requieren una gestión estrecha e interdisciplinar por parte de especialistas (controles de crecimiento con ecografía Doppler). Por el contrario, si la diabetes gestacional está bien controlada, pueden realizarse controles regulares del embarazo (tab. 3).

Toda mujer embarazada es sometida a un cribado entre las semanas 24 y 28 mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (oGTT) (Tab. 4) [13,14].

La terapia para la DMG consiste en asesoramiento nutricional y orientación sobre el autocontrol de la glucosa en sangre. Si la terapia dietética no mejora los valores de glucosa en sangre en un plazo de cuatro a siete días o si se superan los valores objetivo de glucosa en más del 10% de todas las mediciones, está indicada la terapia con insulina. Esto es necesario para alrededor del 25% de las mujeres embarazadas. Aunque el tratamiento con insulina sigue siendo la norma de oro, hay datos recientes que describen también la posibilidad de utilizar metformina (empezar con 2× 500 mg/día, posibilidad de aumentar a 2× 1000 mg/día). Sin embargo, se trata de una aplicación “off-label” para la que aún no se dispone de datos a largo plazo [15,16].

Resistencia fisiológica a la insulina

En el embarazo, la resistencia a la insulina materna es un fenómeno normal que comienza en el segundo trimestre y alcanza su punto máximo en el tercero. Es el resultado de un aumento de la secreción placentaria de hormonas diabetógenas. La diabetes gestacional se desarrolla cuando la función pancreática es insuficiente, es decir, incapaz de superar la resistencia a la insulina.

Esto también explica por qué las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en etapas posteriores de su vida (50-70%): La función pancreática no ha superado la “prueba de esfuerzo” durante el embarazo, por así decirlo. Además, también queda claro que debe descartarse la insuficiencia placentaria cuando las necesidades de insulina disminuyen durante el embarazo: La placenta suele ser insuficiente y también segrega menos hormonas diabetógenas.

Es importante buscar la diabetes, reconocerla y tratarla adecuadamente, porque los efectos de la diabetes durante el embarazo son múltiples y afectan tanto a la madre como al hijo. Las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de sufrir preeclampsia o infecciones, y la sectiorate también aumenta. Se observan con mayor frecuencia muertes fetales intrauterinas, malformaciones (en la DM tipo 1 o 2 mal controlada), retraso del crecimiento o macrosomía y nacimientos prematuros. Puede producirse hipoglucemia neonatal postnatal o hiperbilirrubinemia.

El riesgo de recurrencia de la DMG en el siguiente embarazo es del 50-60%.

Mensajes para llevarse a casa

• La obesidad es un importante factor de riesgo en el embarazo.
• Para un resultado neonatal óptimo, espere de dos a tres años después de la cirugía bariátrica antes de planificar un embarazo. Las mujeres embarazadas que se han sometido a una cirugía de bypass gástrico laparoscópico corren un mayor riesgo de tener fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) y deben ser vigiladas. La atención interdisciplinar y cercana es importante.
• La hipertensión preexistente es un riesgo de preeclampsia. Sin embargo, la PA corregida no modifica el cuadro clínico de la preeclampsia.
• Los umbrales para iniciar la terapia son 150-160/100-110 mmHg.
• Necesita hipertensión: ¡evite una bajada demasiado rápida o severa de la PA!
• Existe una asociación entre la glucemia materna y el resultado fetal. Por lo tanto, la diabetes debe buscarse, reconocerse y tratarse. La terapia con insulina sigue siendo el patrón oro.

Literatura:

1. Farren M, et al: La interacción entre la obesidad materna y la diabetes mellitus gestacional. J Perinat Med 2015; 43(3): 311-317.
2. Weiss JL, et al: Obesidad, complicaciones obstétricas y tasa de partos por cesárea: un estudio de cribado basado en la población. Am J Obstet Gynaecol 2004; 190: 1091-1097.
3. Parent B, et al: Cirugía bariátrica en mujeres en edad fértil, intervalo entre la operación y el parto y complicaciones perinatales asociadas. JAMA Surg 2017; 152(2): 1-8.
4. Jans G, et al: Deficiencias maternas de micronutrientes y resultados neonatales adversos relacionados tras la cirugía bariátrica: una revisión sistemática. Adv Nutr 2015 Jul 15; 6(4): 420-429.
5. Salinger DH, et al.: Sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia: ¿son equivalentes los regímenes intramuscular e intravenoso? Un estudio farmacocinético poblacional. BJOG 2013 Jun; 120(7): 894-900.
6. Keepanasseril A, et al: Sulfato de magnesio profiláctico en la prevención de la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave: ensayo controlado aleatorizado (ensayo PIPES). J Obstet Gynaecol 2018 abr; 38(3): 305-309.
7. Simon J, et al: Coste-efectividad del sulfato de magnesio profiláctico para 9996 mujeres con preeclampsia de 33 países: evaluación económica del ensayo Magpie. BJOG 2006 Feb; 113(2): 144-151.
8. Bujold E, et al: Prevención de la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino con aspirina iniciada al principio del embarazo: un metaanálisis. Obstet Gynecol 2010; 116: 402-414.
9. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: Hipertensión en el embarazo. 2013.
10. The HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with neonatal anthropometrics. Diabetes 2009 feb; 58(2): 453-459.
11. Panel de consenso de los grupos de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo: Recomendaciones de los grupos de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo sobre el diagnóstico y la clasificación de la hiperglucemia en el embarazo. Diabetes Care 2010; 33: 676-682.
12. Legardeur H, et al: Dépistage du diabète gestationnel: vers un nouveau consensus? Ginecología Obstétrica y Fertilidad 2011; 39: 174-179.
13. Carta de expertos del SGGG 2011; nº 37.
14. Surbeck D: Diabetes gestacional: ¡por fin una estrategia de detección uniforme! Suiza Med Forum 2011; 11(51-52): 965-966.
15. Balsells M, et al: Glibenclamida, metformina e insulina para el tratamiento de la diabetes gestacional: revisión sistemática y metaanálisis. BMJ 2015; 350: h102.
16. Gross J, et al: Diabetes gestacional: enfoque diagnóstico y terapéutico. Schweiz Med Forum 2017; 17(46): 1009-1014.

PRÁCTICA GP 2018; 13(7): 20-24