Un nivel elevado de ácido úrico en la sangre puede manifestarse como gota. También se está estudiando la hiperuricemia como factor de riesgo cardiorrenal independiente. La situación de las pruebas se debatió en la Revisión Cardiológica de Zúrich.
“Cuando pensamos en hiperuricemia, pensamos reflexivamente en la gota. Por supuesto, eso es correcto. Sin embargo, es posible que estemos pasando por alto otros efectos que van de la mano del aumento de los niveles de ácido úrico en la sangre”, afirma el PD Dr. med. Bernhard Hess, internista y nefrólogo de la Clínica Im Park de Zúrich. Existen numerosas pruebas de que la hiperuricemia es también un factor de riesgo cardiorrenal (por derecho propio).
Los datos epidemiológicos de 3329 participantes del estudio Framingham (55,6% mujeres), todos ellos sin hipertensión, antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca/renal o gota, mostraron un aumento del riesgo del 17% (OR 1,17; IC del 95%: 1,02-1,33) de desarrollar hipertensión recientemente y del 11% de sufrir una mayor progresión de la presión arterial por cada aumento de 1 desviación estándar en el nivel de ácido úrico sérico [1]. Esto en un análisis multivariante corregido para la edad, el sexo, el IMC, la diabetes, el consumo de tabaco/alcohol, la creatinina sérica, la proteinuria, la TFG y la presión arterial basal.
Además, un metaanálisis de 2011 basado en 18 estudios prospectivos de cohortes con un total de 55 607 personas concluyó en el criterio de valoración “hipertensión de nueva aparición” que las mujeres con hiperuricemia tienden a salir peor paradas que los hombres en términos de riesgo (aumento del 76 frente al 38%) [2].
Hiperuricemia y disfunción endotelial
En los prehipertensos (SBD 120-140 mmHg o DBD 80-90 mmHg), los niveles elevados de ácido úrico en suero parecen estar asociados a la microalbuminuria (indicador de disfunción endotelial) independientemente de otros factores: De 6771 individuos sin diabetes ni hipertensión en toda regla, Lee et al. encontraron. [3] hallaron un aumento de más del doble en el riesgo de microalbuminuria en el grupo de prehipertensos en el cuartil más alto de ácido úrico en comparación con el cuartil más bajo. La OR fue de 2,12 para los hombres y de 3,36 para las mujeres. Todo ello controlando otros factores de riesgo cardiovascular como la edad, el IMC, el consumo de tabaco, la glucosa sérica, el colesterol LDL/HDL, la PCR, el fibrinógeno y la TFG. En las normotensas (<120 mmHg), la correlación no se demostró.
¿Qué ocurre bajo terapia?
“A la inversa, el tratamiento con alopurinol debería tener, por tanto, un efecto positivo sobre los factores de riesgo cardiovascular mencionados”, añadió el ponente. Y, de hecho, existen pruebas de pequeños estudios (hasta ahora) de que esto es así.
Por ejemplo, Feig et al. [4] en 2008 en hipertensos recién diagnosticados en estadio 1 con concentraciones séricas de ácido úrico de ≥356 µmol/l mostró una reducción significativa de la presión arterial con el tratamiento con alopurinol en comparación con el placebo. La dosis administrada fue de 2× 200 mg/día de alopurinol durante cuatro semanas. El estudio fue cuidadosamente controlado y ciego.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (estadio 3) con hipertrofia ventricular izquierda se benefician significativamente del mismo agente (administrado a una dosis de 300 mg/día durante nueve meses y además de otros fármacos) en cuanto a la función endotelial (p=0,009) y la hipertrofia ventricular izquierda (p=0,036), en ambos casos en comparación con el placebo. Estos fueron los resultados de otro ensayo controlado aleatorizado con una muestra pequeña [5]. Una vez más, se garantizó que otros factores que pudieran influir en el IMVI, por ejemplo, no afectaran al resultado.
Actualmente se está llevando a cabo un gran ensayo multicéntrico aleatorizado sobre el tema, cuyos resultados se esperan para dentro de unos años (ALL-HEART) [6]. Se probarán los resultados cardiovasculares de añadir alopurinol (hasta 600 mg/día, además de la terapia estándar) en pacientes de 60 años o más con cardiopatía isquémica.
Riesgo renal
A la vista de lo dicho hasta ahora, no es de extrañar que también se encuentre una conexión entre la hiperuricemia y la enfermedad renal crónica (ERC) de nueva aparición. Los datos epidemiológicos de Viena sobre más de 20.000 participantes sanos en un programa de cribado sanitario que duró siete años e incluyó 73.015 exámenes de seguimiento mostraron un riesgo casi dos veces mayor de padecer una ERC de nueva aparición (estadio 3 o TFGe <60) con niveles de ácido úrico ligeramente elevados de 416-529 µmol/l y un riesgo tres veces mayor con niveles aún más elevados de al menos 530 µmol/l [7]. Incluso después de controlar otros factores como el FGe basal, el sexo, la edad, el tratamiento antihipertensivo y los componentes del síndrome metabólico, el aumento del riesgo siguió siendo significativo en comparación con el grupo sin hiperuricemia. Según los modelos del mismo estudio, el aumento fue inicialmente lineal con el incremento de los niveles de ácido úrico, pero a partir de valores (µmol/l) de 356-416 en las mujeres y de 416-475 en los hombres, la curva de riesgo asociado se hizo entonces significativamente más pronunciada. Los efectos negativos observados del ácido úrico sérico sobre el riñón fueron de nuevo más pronunciados en los prehipertensos, los hipertensos y las mujeres.
¿Nefroprotección por alopurinol?
En un estudio prospectivo aleatorizado con 113 pacientes con enfermedad renal (TFGe <60 ml/min), Goicoechea et al. [8] el beneficio del tratamiento con alopurinol en la ERC. ¿Puede la sustancia activa frenar ya la progresión de la enfermedad en una dosis baja de 100 mg/d?
Resultó que no sólo los niveles séricos de ácido úrico eran significativamente más bajos tras dos años de tratamiento con alopurinol que en el grupo con terapia estándar. De hecho, la administración de alopurinol también tuvo efectos beneficiosos sobre la ERC independientemente de la edad, el sexo, la diabetes, la PCR, la albuminuria y el bloqueo del sistema renina-angiotensina. La progresión de la enfermedad renal se ralentizó significativamente. En el grupo de control con terapia estándar, la TFGe disminuyó en 3,3 ml/min después de dos años, en el grupo de estudio aumentó en 1,3 ml/min (p=0,018).
Un estudio de cohortes retrospectivo de EE.UU. [9] – “pruebas de campo”, como lo denominó el ponente- con más de 30.000 tratamientos con alopurinol en pacientes ancianos sin insuficiencia renal previa sugirió una relación dosis-respuesta clásica cuando se incluyeron varias variables (incluida la ingesta de medicación): Los pacientes con una dosis de al menos 300 mg/día fueron los que más se beneficiaron. Experimentaron una reducción significativa del 29% del riesgo de insuficiencia renal de nueva aparición en comparación con el grupo de dosis de 1-199 mg/día. Lo mismo se aplicaba a una mayor duración de la ingesta: cuanto más prolongada, menor era el riesgo: con más de dos años de terapia, el cociente de riesgos era de 0,81 (0,67-0,98) en comparación con una terapia de hasta medio año. El alopurinol ≥300 mg/día también se asoció a un riesgo significativamente menor de enfermedad renal terminal (ERT). La tabla 1 resume los resultados sobre la hiperuricemia y el riesgo cardiorrenal.
Fuente: 15º Curso de Zurich de revisión en cardiología clínica, 6-8 de abril de 2017, Zurich
Literatura:
- Sundström J, et al: Relaciones del ácido úrico sérico con el seguimiento longitudinal de la presión arterial y la incidencia de hipertensión. Hipertensión 2005 Ene; 45(1): 28-33.
- Grayson PC, et al: Hiperuricemia e hipertensión incidente: una revisión sistemática y metaanálisis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011 Jan; 63(1): 102-110.
- Lee JE, et al: El ácido úrico sérico se asocia a la microalbuminuria en la prehipertensión. Hipertensión 2006 mayo; 47(5): 962-967.
- Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ: Efecto del alopurinol sobre la presión arterial de adolescentes con hipertensión esencial recién diagnosticada: un ensayo aleatorizado. JAMA 2008 Ago 27; 300(8): 924-932.
- Kao MP, et al: El alopurinol beneficia la masa ventricular izquierda y la disfunción endotelial en la enfermedad renal crónica. J Am Soc Nephrol 2011 Jul; 22(7): 1382-1389.
- Mackenzie IS, et al: Multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded end-point trial of the efficacy of allopurinol therapy in improving cardiovascular outcomes in patients with ischaemic heart disease: protocol of the ALL-HEART study. BMJ Open 2016 Sep 8; 6(9): e013774.
- Obermayr RP, et al: El ácido úrico elevado aumenta el riesgo de enfermedad renal. J Am Soc Nephrol 2008 dic; 19(12): 2407-2413.
- Goicoechea M, et al: Efecto del alopurinol en la progresión de la enfermedad renal crónica y el riesgo cardiovascular. Clin J Am Soc Nephrol 2010 Ago; 5(8): 1388-1393.
- Singh JA, Yu S: ¿Son nefroprotectoras la dosis y la duración de uso del alopurinol en los ancianos? Un estudio de reclamaciones de Medicare sobre el uso de alopurinol y la insuficiencia renal incidente. Ann Rheum Dis 2017 Jan; 76(1): 133-139.
CARDIOVASC 2017; 16(3): 29-31
