“Hoy en día nadie necesita ir por ahí con psoriasis”.

En la segunda parte de su entrevista, el Dr. med. Andreas Pinter, del Hospital Universitario de Fráncfort del Meno, explica en qué se diferencian los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 en el tratamiento de la psoriasis en cuanto al mecanismo de acción, los datos de los estudios clínicos y la aplicabilidad en la práctica, y cómo pueden alcanzarse aún mejor los ambiciosos objetivos terapéuticos en el futuro.

Dr. Andreas Pinter Dermatólogo consultor,

Jefe de Investigación Clínica y Jefe de Consulta de Dermatosis Inflamatorias Crónicas,

Clínica de Dermatología, Venereología y Alergología, Hospital Universitario de Frankfurt/Main

A la 1ª parte de la entrevista

1. La IL-23 promueve la diferenciación y el mantenimiento de una población patógena de células Th17 y, por tanto, también favorece la producción de la IL-17 proinflamatoria típica de la psoriasis [1]. ¿En qué se diferencian la inhibición indirecta de la IL-17 por inhibidores de la IL-23 y el bloqueo directo de la IL-17 por inhibidores de la IL-17 en cuanto al mecanismo de acción y los efectos sobre la respuesta inmunitaria?

La fisiopatología desempeña aquí un papel decisivo. Junto con la IL-23, la IL-17 es una de las citocinas fisiopatológicas más importantes en la psoriasis. Si bloqueamos la IL-17 directamente con anticuerpos adecuados, por ejemplo secukinumab o ixekizumab, conseguimos un efecto antiinflamatorio muy rápidamente [2]. Bloqueando la IL-23, es posible reducir el número de células Th17 patógenas productoras de IL-17 o llevarlas a la apoptosis. Esto significa que, por lo general, se necesita algo más de tiempo para que la IL-17 se regule realmente a la baja, y el tiempo de respuesta puede ser unos días más largo que con los inhibidores de la IL-17 [3-7]. Sin embargo, también significa que los inhibidores de la IL-23 tienen un efecto más sostenido [1], que es más significativo que una respuesta rápida en la enfermedad crónica.

2) ¿Qué opina de los resultados recientemente publicados del estudio IMMerge head-to-head que compara la eficacia y seguridad del risankizumab y el inhibidor de la IL-17A secukinumab en la psoriasis moderada a grave [8]?

Por supuesto, todo el mundo está a la espera de los resultados de dichos estudios cara a cara entre los inhibidores de la IL-23 y la IL-17. Los datos del estudio IMMerge se encuentran sin duda entre los resultados más interesantes que se han publicado recientemente a este respecto. Porque aquí se comparan dos medicinas muy buenas y potentes entre sí. Si se examinan los datos con un poco más de detenimiento, sin duda se aprecian diferencias en la tasa de respuesta y de abandono. Así, más pacientes del brazo de secukinumab abandonaron el ensayo, quizá debido a los efectos secundarios o a la disminución de la eficacia, que los del brazo de risankizumab. Aquí, la tasa de pacientes que han completado toda la duración del estudio es significativamente mayor. En términos de eficacia, se observa exactamente lo que cabría esperar del mecanismo de acción. Inicialmente, la eficacia es ligeramente superior numéricamente con secukinumab, pero a partir de la semana 20, la respuesta en términos de PASI 90 o 100 es significativamente mejor con risankizumab. Esta diferencia se divide claramente a medida que avanza la semana, por lo que los datos de la semana 52 son muy significativos. Aquí puede ver claramente una gran diferencia del 30% en la respuesta PASI 90 entre secukinumab y risankizumab. Los datos dejan claro que la respuesta temprana y rápida bajo los inhibidores de la IL-17 no tiene por qué convertirse en una fase de mantenimiento estable. Con los inhibidores de la IL-23, es posible que se tarde un poco más en alcanzar la plena eficacia, pero ésta se mantiene estable a lo largo del tiempo. Los perfiles de efectos secundarios de ambos fármacos fueron comparables. Considero que tanto el secukinumab como el risankizumab son fármacos con un perfil de seguridad positivo y no se observaron efectos secundarios nuevos o graves [8].

3. ¿en qué se diferencian las dos opciones de tratamiento en cuanto a su aplicación y qué significa esto para los pacientes?

Ambos fármacos se administran en doble inyección, lo que no supone un gran problema para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, hay una gran diferencia en el número y el momento de las inyecciones. Con secukinumab, la fase de aumento de la dosis es muy intensiva en las primeras cuatro semanas [6]. Con risankizumab, en cambio, no hay inyección intermedia durante las primeras cuatro semanas [3]. Y también en la fase de mantenimiento, supone una diferencia si las inyecciones deben administrarse cada cuatro semanas con secukinumab o sólo una vez al trimestre con risankizumab [3, 6]. En total, los pacientes reciben 16 inyecciones de secukinumab y cinco inyecciones de risankizumab en un año [3, 6]. Con intervalos más largos entre inyecciones, los pacientes son mucho más libres en la forma de administrar su medicación. Y, por supuesto, a la mayoría de los pacientes les gusta sin complicaciones [9]. Para el médico, la administración de risankizumab en la revisión trimestral supone la certeza de que el cumplimiento no es un problema.

4) ¿Cuáles son las mejores formas de informar a los pacientes sobre las terapias disponibles para la psoriasis?

Los reportajes independientes, los medios de comunicación independientes y las fuentes de información independientes son muy importantes. Aquí hay varias opciones. Por ejemplo, las asociaciones de pacientes ofrecen sitios web con información buena e independiente, donde los pacientes también pueden compartir sus experiencias con otros enfermos. Sin duda, el dermatólogo también debería ser una buena fuente de información, sobre todo si está especializado en la terapia de la psoriasis. Además, los medios impresos que realizan reportajes buenos e independientes y proporcionan información sobre opciones terapéuticas novedosas o nuevos descubrimientos científicos desempeñan un papel importante. Por desgracia, también se encuentran en la red muchas fuentes con contenido informativo dudoso, que no siempre es evidente para el paciente. Por eso abogo por utilizar fuentes oficiales de información del gobierno federal o de asociaciones de pacientes, por ejemplo en www.psori.ch.

5. ¿qué objetivos terapéuticos le gustaría ver en la psoriasis y cómo pueden ayudar los profesionales sanitarios, las sociedades profesionales y las empresas farmacéuticas a garantizar que estos objetivos se alcancen en la práctica diaria?

A corto plazo, sin duda hemos cumplido todos los deseos: durante los primeros seis a doce meses, la mayoría de los medicamentos funcionan muy bien. En lo que debemos centrarnos ahora es en el cumplimiento del tratamiento a largo plazo. Esto significa que podemos ajustar al paciente a un solo fármaco y que estará muy bien controlado con él durante los próximos cinco a diez años con una baja tasa de efectos secundarios. Aquí aún carecemos de datos a largo plazo para algunos fármacos – sería inmensamente importante obtenerlos. También es muy importante para mí que veamos a los pacientes con la suficiente antelación. Hay muchos pacientes que sufren psoriasis y no reciben las terapias adecuadas durante años, si no décadas. Me gustaría ver una mejor gestión de los flujos de pacientes, de modo que podamos ajustar a tiempo a los pacientes a estas terapias para conseguir un mejor efecto. Porque cuanto antes intervengamos terapéuticamente en el proceso de la enfermedad, mejor y más duradero será el efecto. Además, deberíamos prestar más atención a las comorbilidades en el futuro. Porque si iniciamos la terapia lo suficientemente pronto, quizá podamos reducir ciertas enfermedades concomitantes, por ejemplo la artritis psoriásica o el síndrome metabólico, lo que sería fantástico para los pacientes. Para alcanzar estos objetivos, los esfuerzos deben provenir de todas partes: de la profesión médica, quizás incluso de los propios pacientes, de las organizaciones de pacientes. Hay que crear una cierta conciencia: Hoy en día nadie tiene por qué ir por ahí con psoriasis, aunque alguien lo haya dicho alguna vez. Aunque la psoriasis todavía no puede curarse, puede controlarse muy bien. Para seguir avanzando, necesitamos buenos ensayos clínicos que puedan iniciar las empresas farmacéuticas, pero también las sociedades profesionales independientes.

6. ¿qué avances ve en el futuro para los pacientes de psoriasis? ¿Considera que la ausencia total y sostenida de síntomas es un objetivo realista en la terapia de la psoriasis?

Creo que en el futuro podremos tratar a cada vez más pacientes de forma que consigamos un efecto duradero, quizá incluso sin una terapia sostenida. Sin embargo, actualmente no se dispone de datos al respecto. Otro punto importante es realizar un buen perfilado de los pacientes, es decir, predecir la respuesta a determinados fármacos en función de ciertos marcadores y seleccionar así la opción de tratamiento óptima. También necesitamos aún muchos datos científicos al respecto. En general, estoy muy seguro de que la proporción de pacientes que podemos controlar bien y durante mucho tiempo sigue aumentando.

Literatura

Este artículo ha sido escrito con el apoyo financiero de AbbVie AG, Cham.