El lema de la conferencia de formación continua de este año del Colegio de Medicina de Familia (KHM) fue “Opuestos: Húmedo – Seco”. En consecuencia, la primera conferencia magistral estuvo dedicada a la insuficiencia cardiaca. El Prof. Dr. med. Thomas Suter, de Berna, explicó en su conferencia que para la evaluación y el tratamiento del paciente con insuficiencia cardiaca, la pregunta “¿Calor o frío?” es al menos tan importante como la pregunta “¿Húmedo o seco?”.
“Para poder evaluar a un paciente con insuficiencia cardiaca, hay que saber cómo es la perfusión y cuál es su estado de fluidos”, dijo el Prof. Thomas Suter, MD, Berna, al principio de su presentación de actualización. Según las directrices europeas revisadas, la insuficiencia cardiaca se divide en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FE) e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) [1]. La IC-REF se define por los síntomas típicos de la insuficiencia cardiaca (ortopnea, disnea paroxística nocturna) y los hallazgos (sobrecarga de volumen con venas del cuello congestionadas y edema periférico) y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45%. Los pacientes con IC-FEP presentan los mismos síntomas y signos clínicos, pero su fracción de eyección ventricular izquierda no está reducida o lo está sólo ligeramente y el ventrículo izquierdo no está dilatado. No obstante, estos pacientes son enfermos de insuficiencia cardiaca porque la función del corazón ya no es normal. “La distinción entre HR-REF e IC-PEF es muy importante porque hay que seguir dos vías terapéuticas diferentes con estos pacientes”, subrayó el Prof. Suter. Los hombres son ligeramente más propensos a padecer IC-REF (58%), mientras que dos tercios de las mujeres padecen IC-PEF [2]. Si se observa la curva de presión en el corazón, no es la función de bombeo del ventrículo izquierdo lo que resulta decisivo para la definición de la insuficiencia cardiaca, sino la presión diastólica final (PDVI). Si es elevado, existe insuficiencia cardiaca. La IC-REF suele producirse tras un infarto de miocardio y corresponde a una disfunción sistólica. El ventrículo izquierdo se dilata en mayor o menor medida, la función de bombeo se ve restringida y, como resultado, aumenta la presión lateral izquierda. “Si trasladamos eso a la clínica, este paciente tiene una perfusión reducida. Tiene frío. Y, sin embargo, está sobrecargado de volumen”, explicó el profesor Suter. Por el contrario, en la IC-FEP, que se desarrolla, por ejemplo, tras una hipertensión arterial de larga duración, el ventrículo izquierdo no está agrandado, pero sí el grosor de la pared, la presión ventricular izquierda está aumentada y la función de bombeo está preservada. Sin embargo, debido a la disfunción diastólica, la presión telediastólica también aumenta en este caso. “La perfusión de este paciente es normal. Es cálida. Y sin embargo, está sobrecargada de volumen”, resumió el profesor Suter y subrayó: “Pero no necesita ningún aparato para juzgarlo, sólo sus ojos y sus manos”.
Examen clínico
Antes de que el paciente presente síntomas de insuficiencia cardiaca, ya han ocurrido muchas cosas. Por ello, el profesor Suter se refirió a la imagen de un iceberg (Fig. 1). Uno de los primeros signos de insuficiencia cardiaca es el aumento de la presión lateral izquierda, que se manifiesta por un tercer ruido cardiaco en la auscultación. La posterior sobrecarga de volumen pulmonar puede demostrarse muy bien radiológicamente. Sólo cuando se produce el edema alveolar los pacientes se quejan entonces de disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna. “Pregunte al paciente si, cuando vaya al baño durante la noche, puede volver a tumbarse en la cama inmediatamente después. El paciente con disnea paroxística nocturna le dirá que no puede y que tiene que esperar entre 10 y 15 minutos, de lo contrario tendrá dificultad respiratoria mientras está tumbado”, explicó el profesor Suter.
El estado de los fluidos se evalúa clínicamente por las venas del cuello y el edema periférico, y la perfusión por la temperatura del paciente. “Siempre tengo una buena razón para estrechar la mano de mis pacientes cuando los saludo”, subrayó el Prof. Suter. La evaluación de estos dos parámetros permite clasificar fácilmente a los pacientes (Fig. 2 ) y dirigirlos hacia el tratamiento adecuado (Fig. 3). Los pacientes con sobrecarga de volumen que están calientes, es decir, cuya perfusión es buena, se tratan principalmente con diuréticos. En los que están fríos, primero debe mejorarse la perfusión, por ejemplo con un inhibidor de la ECA, antes de optimizar el estado de volumen con diuréticos. Un reto terapéutico lo presentan los raros pacientes que no están sobrecargados de volumen pero están fríos.
Tratamiento del HF-REF
Diuréticos: Debido a la farmacocinética, los diuréticos deben administrarse varias veces al día. La torasemida, que tiene una semivida ligeramente más larga que la furosemida (6 h frente a 2,7 h), ha demostrado ser la más eficaz en la práctica. “Cuando hablamos de diuréticos, también tenemos que hablar de sal”, afirma el Prof. Suter. Los pacientes que apenas están compensados pueden descompensarse de forma aguda únicamente debido a una ingesta excesiva de sal (por ejemplo, fondue, sopa), por lo que es muy importante explicárselo a los pacientes. Mientras que la restricción de sal es de suma importancia, la restricción de líquidos no tiene sentido. Una buena medida del estado del volumen es el peso, que debe comprobarse diariamente.
Inhibidores de la ECA y bloqueantes de los receptores de angiotensina: Una vez equilibrado el estado de volumen, se utilizan en un segundo paso los vasodilatadores (inhibidores de la ECA o, en caso de intolerancia, bloqueantes de los receptores de angiotensina). Es importante recordar que prácticamente todos los efectos secundarios (aumento de los parámetros de creatinina y retención, ortostatismo) de estos fármacos están causados por la deshidratación del paciente. “Si da al paciente inhibidores de la ECA, déjelos más en el lado húmedo”, aconsejó por tanto el Prof. Suter.
β-bloqueante: Tan pronto como el paciente esté clínicamente estable, las directrices actuales del Grupo de Trabajo Suizo sobre Insuficiencia Cardíaca recomiendan la administración de un β-bloqueante cardioselectivo [3]. Debe iniciarse con una dosis baja, pero luego debe aumentarse hasta la dosis máxima tolerada. El principal efecto del β-bloqueo es tonificar el corazón para inducir una “remodelación inversa”, es decir, hacer que el corazón vuelva a ser más pequeño y, por tanto, más eficiente. Sin embargo, a la hora de dosificar el β-bloqueante, siempre es importante tener en cuenta que el rendimiento depende del gasto cardíaco, que se incrementa bajo estrés a través de un aumento del pulso. Si un paciente se vuelve demasiado β-bloqueado, su rendimiento disminuye debido a la incompetencia cronotrópica. Los pacientes de edad avanzada, que a menudo ya presentan una disfunción del nódulo sinusal, corren un riesgo especial.
Antagonistas de la aldosterona: En los pacientes que siguen sintomáticos (NYHA ≥2) incluso con un tratamiento prolongado con diuréticos, inhibidores de la ECA y ββ-bloqueantes y tienen una fracción de eyección ventricular izquierda ≤35%, debe administrarse también un antagonista de la aldosterona.
Ivabradina: Si el paciente sigue sintomático y tiene taquicardia sinusal de >70/min (pero no fibrilación auricular), las directrices mencionadas recomiendan la administración adicional de ivabradina, que parece beneficiar a los pacientes en los que no se puede dosificar al máximo el β-bloqueante [4, 5].
Tratamiento de la IC-FEP
Las directrices dicen muy poco sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función de bomba preservada. Ante todo, la enfermedad subyacente (hipertensión, diabetes, isquemia miocárdica, obesidad) debe tratarse de forma óptima. Sintomáticamente, la presión de llenado se reduce con la ayuda de diuréticos . Equilibrar el estado de los fluidos es especialmente importante en estos pacientes, pero el control del ritmo y el mantenimiento de un ritmo sinusal también son de gran importancia. “¿Y qué más podemos ofrecer a estos pacientes?”, preguntó Suter. “Desgraciadamente, casi nada. Actualmente hay pocas pruebas de que estos pacientes se beneficien de los inhibidores de la ECA, los sartanes o los β-bloqueantes, excepto para tratar cualquier hipertensión arterial subyacente.”
Fuente: “¿Húmedo y frío? Actualización de la terapia de la insuficiencia cardíaca”, conferencia magistral 1 en la 15ª Conferencia de Formación Continuada del Colegio de Medicina de Familia (KHM), 20-21 de junio de 2013, Lucerna.
Literatura:
- McMurray JJ, et al: Comité de Guías Prácticas de la ESC. Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica 2012: Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiología. Desarrollado en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
- Kitzman DW, et al.: Importancia de la insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada en pacientes > o = 65 años. Grupo de investigación de la CHS. Estudio de salud cardiovascular. Am J Cardiol 2001; 87: 413-419.
- www.heartfailure.ch
- Swedberg K, et al: Ivabradina y resultados en la insuficiencia cardiaca crónica (SHIFT): un estudio aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.
- Böhm M, et al: La frecuencia cardiaca como factor de riesgo en la insuficiencia cardiaca crónica (SHIFT): la asociación entre la frecuencia cardiaca y los resultados en un ensayo aleatorio controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 886-894.
