Dos expertos de diferentes campos hablaron sobre el tema del “ictus cerebral” en la 19ª Jornada Cardiovascular de Zúrich. Desde una perspectiva neurológica, en los últimos años se han identificado las microhemorragias cerebrales como un factor de riesgo. En este caso, el tratamiento de la tensión arterial parece ser el enfoque terapéutico central. Cardiológicamente, la fibrilación auricular es y sigue siendo el mayor peligro. Los nuevos anticoagulantes orales son ahora el tratamiento estándar.
(ag) El Prof. Dr. med. Andreas Luft, del Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre la perspectiva neurológica del ictus: “La estrategia de prevención más eficaz es el tratamiento de la fibrilación auricular, la estenosis carotídea, la diabetes y el tabaquismo. Desde el punto de vista neurológico, las denominadas microhemorragias cerebrales desempeñan un papel importante. Estos parecen influir de forma bastante drástica en la mortalidad de los pacientes con ictus, principalmente a través de la isquemia [1]”. Existen dos tipos diferentes de microhemorragias: En el caso de las formas hemisféricas profundas, el principal riesgo es la isquemia; en el caso de las formas lobares aisladas (angiopatía amiloide), el principal riesgo es la hemorragia [2]. El primer tipo es ligeramente más frecuente (15 frente a 8%) y más dependiente de la tensión arterial, el segundo más dependiente de la edad (parece favorecer la demencia [3]).
Opciones terapéuticas
El enfoque terapéutico más importante es el tratamiento de la tensión arterial. Se recomienda precaución con respecto a la anticoagulación: El estudio SPS 3 [4] había demostrado para los infartos microvasculares (lacunares) que la adición de clopidogrel a la aspirina en la prevención de nuevos infartos no aporta ningún beneficio, sino que aumenta los daños (hemorragias y muerte). Por lo tanto, no está indicada una combinación, sino aspirina o clopidogrel solos. Lo que sí tuvo un efecto positivo significativo (p=0,03) al menos en la tasa de hemorragia intracerebral recurrente fue un control más estricto de la presión arterial sistólica (<130 mmHg) [5].
Además, las modificaciones del estilo de vida, como la actividad física, desempeñan un papel crucial tras un ictus, ya sea para la capacidad de caminar, la forma física, la actividad mental o la calidad de vida y la salud cardiovascular [6,7].
El cribado es crucial
PD Dr. med. Jan Steffel, Cardiología Hospital Universitario de Zúrich, ofreció una visión de las bases cardiológicas del ictus cerebral. Considera que el cribado de la fibrilación auricular (FA) es crucial, ya que el ictus es una de las principales complicaciones de la FA. Casi una de cada cuatro personas mayores de 55 años desarrollará una FVC en algún momento de su vida. Esto multiplica por cinco el riesgo de ictus y es responsable de casi un tercio de todos los ictus (aunque éstos suelen ser más graves que los debidos a otras causas). El cribado oportunista de la FVC en pacientes ≥65 años es, por tanto, una recomendación de clase 1 y está fuertemente indicado.
El estudio CRYSTAL-AF [8] ha demostrado que pueden lograrse resultados muy impresionantes en la detección de la fibrilación ventricular con una llamada grabadora de bucle rápidamente implantable y mediante monitorización domiciliaria: En los pacientes tras un ictus criptogénico, el diagnóstico de FVC pudo realizarse con una frecuencia significativamente mayor con el nuevo procedimiento que con el seguimiento convencional. El ECG es demasiado impreciso en comparación con el registrador de bucle. Por lo tanto, la vigilancia estrecha de la FHV es fundamental en la prevención secundaria.
¿Qué medicamentos ayudan?
El riesgo de tromboembolia en la FVC debe determinarse con la puntuación CHA2DS2-VASc (recomendación de clase IA). Los nuevos anticoagulantes orales (NOAK) pueden considerarse la terapia estándar para la FVC. Un resumen de los estudios (RE-LY [9], ROCKET-AF [10], ARISTOTLE [11], ENGAGE-AF [12]) muestra que los NOAK son generalmente superiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK). Esto también está en consonancia con las recomendaciones de las directrices de la ESC (2012): Cuando esté indicada la anticoagulación oral (estratificación del riesgo según la puntuación CHA2DS2-VASc), los NOAK -ya sea un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor directo del factor Xa (rivaroxabán, apixabán)- deben preferirse a los AVK ajustados a la dosis en la mayoría de los pacientes con FVC no valvular.
“La aspirina está fuera de la mesa para la FVC”, dice el Dr. Steffel. El estudio de Connolly et al. [13] comparó el apixabán con la aspirina en pacientes con FHV para los que la terapia con AVK no era una opción. Debido a los malos resultados, el estudio tuvo que interrumpirse antes de tiempo: El ictus o la embolia sistémica se produjeron en aproximadamente el doble de casos con aspirina que con apixabán (criterio de valoración primario, HR con apixabán 0,45; IC 95%: 0,32-0,62; p<0,001).
CAVE: Situaciones especiales y uso fuera de lo indicado
Los datos a largo plazo sobre los NOAK refuerzan los resultados positivos de los estudios obtenidos hasta ahora. “Por supuesto, la tasa de eventos no es cero ni siquiera con estos agentes”, señaló el ponente. También debe tenerse especial cuidado en situaciones en las que exista riesgo de interacciones o en casos de insuficiencia renal grave (es una contraindicación). Sin embargo, según el ponente, es cuestionable que existan alternativas, ya que la situación de los datos también es mala con los AVK (y también están formalmente contraindicados).
Por supuesto, el uso fuera de lo indicado de los NOAK es siempre delicado y debe evitarse, por ejemplo en la FVC valvular (estenosis mitral, válvulas mecánicas) y en subgrupos especiales (mujeres embarazadas, personas infectadas por el VIH, etc.).
Fuente: 19ª Jornada Cardiovascular de Zúrich, 4 de diciembre de 2014, Zúrich
Literatura:
- Song TJ, et al: Asociación de microhemorragias cerebrales con la mortalidad en pacientes con ictus que padecen fibrilación auricular. Neurología 2014 Oct 7; 83(15): 1308-1315.
- Greenberg SM, et al: Microsangrados cerebrales: guía de campo para su detección e interpretación. Lancet Neurol Feb 2009; 8(2): 165-174.
- Miwa K, et al: Microhemorragias cerebrales múltiples o mixtas y demencia en pacientes con factores de riesgo vascular. Neurología 2014 ago 12; 83(7): 646-653.
- Investigadores del SPS3: Efectos del clopidogrel añadido a la aspirina en pacientes con ictus lacunar reciente. N Engl J Med 2012 Ago 30; 367(9): 817-825.
- Grupo de estudio SPS3: Objetivos de presión arterial en pacientes con ictus lacunar reciente: el ensayo aleatorizado SPS3. Lancet 2013 Ago 10; 382(9891): 507-515.
- Luft AR, et al: El ejercicio en cinta activa las redes neuronales subcorticales y mejora la marcha tras un ictus: un ensayo controlado aleatorizado. Ictus 2008 dic; 39(12): 3341-3350.
- Kirk H, et al: El modelo cardiaco de rehabilitación para la reducción de los factores de riesgo cardiovascular tras el accidente isquémico transitorio y el ictus: un ensayo controlado aleatorizado. Clin Rehab 2014 abr; 28(4): 339-349.
- Sanna T, et al: Ictus criptogénico y fibrilación auricular subyacente. N Engl J Med 2014; 370: 2478-2486.
- Connolly SJ, et al: Dabigatrán frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2009 Sep 17; 361(12): 1139-1151.
- Patel MR, et al: Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilación auricular no valvular. N Engl J Med 2011 Sep 8; 365(10): 883-891.
- Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.
- Giugliano RP, et al: Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.
- Connolly SJ, et al: Apixaban en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011; 364: 806-881.
PRÁCTICA GP 2015; 10(1): 47-48
