Objetivo: Los resultados publicados anteriormente del estudio ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis) muestran si una dosis baja de alteplasa intravenosa (0,6 mg/kg/KG; dosis estándar 0,9 mg/kg/KG) mejora el resultado de los pacientes con ictus isquémico y se asocia a un menor riesgo de hemorragia.
Antecedentes: La trombólisis farmacológica con alteplasa intravenosa a una dosis de 0,9 mg/kg/KG es una terapia eficaz en pacientes con ictus isquémico agudo. Y ello a pesar del mayor riesgo asociado de hemorragia intracerebral. En Japón, se ha aprobado la dosis de alteplasa de 0,6 mg/kg/KG desde que un estudio japonés abierto no controlado demostró un resultado clínico equivalente y un menor riesgo de hemorragia intracerebral [1]. Otros estudios de registro asiáticos encontraron resultados inconsistentes, los estudios de registro en EE.UU. encontraron un alto riesgo de hemorragia intracerebral sintomática en pacientes asiáticos tratados con una dosis de 0,9 mg/kg/KG de alteplasa [2,3,4]. Debido a los diferentes riesgos de hemorragia percibidos por la alteplasa y a su asequibilidad variable, se han utilizado diferentes dosis de alteplasa intravenosa en el ictus isquémico agudo en Asia.
Pacientes y metodología: Se trata de un estudio internacional, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de los resultados. Se compararon dos dosis de alteplasa intravenosa administradas en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas en el tratamiento de pacientes con ictus isquémico agudo.
Resultados: El estudio no mostró ninguna no inferioridad (p=0,51) de la dosis baja de alteplasa [53,2% (855/1607)] frente a la dosis estándar de alteplasa [51,1% (817/1599)] con respecto a la muerte y la discapacidad a los 90 días (odds ratio 1,09; intervalo de confianza del 95%: 0,95-1,25). Sólo en el análisis de las puntuaciones ordinales de la escala de discapacidad de Rankin modificada la dosis baja de alteplasa fue significativamente no inferior (p=0,04, odds ratio conjunta no ajustada 1,0; intervalo de confianza 0,89-1,13). Se produjeron significativamente (p=0,01) menos hemorragias intracerebrales sintomáticas (1% frente a 2,1%) y acontecimientos mortales en un plazo de 7 días (0,5% frente a 1,5%) en el grupo de dosis bajas de alteplasa. No hubo una tasa de mortalidad significativamente mayor después de 90 días en el grupo de dosis estándar (10,3% frente a 8,5; p=0,07).
Conclusiones de los autores: Una dosis de alteplasa de 0,6 mg/kg/KG demostró ser no inferior en términos de muerte y discapacidad a los 90 días en comparación con la dosis estándar de 0,9 mg/kg/KG. Menos pacientes del grupo de dosis bajas de alteplasa experimentaron una hemorragia intracerebral sintomática. Los sesgos de muestreo incluyen la inclusión de pacientes con déficits neurológicos predominantemente leves y un elevado tiempo de latencia hasta la aleatorización en comparación con otros estudios. La elevada proporción de asiáticos incluidos pone en duda la generalizabilidad de los datos.
Comentario: Este gran ensayo aleatorizado basado en el concepto de no inferioridad muestra datos sólidos de grupos bien emparejados. Se dispone de datos de resultados del 97,2% de los pacientes y están cegados. En el estudio participaron un 63,2% de asiáticos, un 38% de mujeres y un 14% de personas de 80 años >. El 3,8% de los pacientes recibió terapia endovascular adyuvante y 1/6 tuvo una oclusión proximal del vaso. La hemorragia intracerebral causó la muerte a tiempo. A los 90 días, la mortalidad era comparable en ambos grupos. También en los subgrupos predefinidos (incluida la comparación de asiáticos frente a no asiáticos), la muerte y la discapacidad no resultaron ser diferentes; sin embargo, con escasa potencia estadística. El estudio concluye que no existen pruebas convincentes para el uso de una dosis baja de alteplasa en asiáticos u otras poblaciones cuando se consideran los beneficios y los riesgos.
Literatura:
- Yamaguchi T, et al: Alteplasa a 0,6 mg/kg para el ictus isquémico agudo en las 3 horas siguientes al inicio: Ensayo clínico japonés de alteplasa (J-ACT). Ictus 2006; 37: 1810-1815.
- Ramaiah SS, Yan B: Activador tisular del plasminógeno en dosis bajas y activador tisular del plasminógeno en dosis estándar en el ictus isquémico agudo en poblaciones asiáticas: una revisión. Cerebrovasc Dis 2013; 36: 161-166.
- Chao A-C, et al: Diferentes dosis de activador tisular del plasminógeno recombinante para el ictus agudo en pacientes chinos. Ictus 2014; 45: 2359-2365.
- Menon BK, et al: Puntuación de riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes con ictus isquémico agudo tratados con activador tisular del plasminógeno intravenoso. Ictus 2012; 43: 2293-2299.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 38
